Přeskočit na obsah

Zobrazování v kardiologii – současné hity a budoucí trendy

Má magnetická rezonance srdce své pevné místo v doporučených postupech? Lze snížit dávku radiace při zachování kvality snímku? Jaké možnosti nabízí terapie řízená obrazem? A bude možné jednou využít potenciálu rozšířené reality také v intervenční kardiologii? Nejen na tyto otázky přineslo odpovědi satelitní sympozium společnosti Philips, jež bylo součástí letošního virtuálního kongresu České kardiologické společnosti.


„Ojedinělý koncept image‑guided therapy společně s genetikou a novými farmakologickými i nefarmakologickými možnostmi léčby jsou oblasti, které hýbou moderní kardiologií,“ konstatoval první místopředseda společnosti a přednosta I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, který setkáním provázel. Jak poznamenal, jedná se v posledních letech o první „imaging“ sympozium, které se dostalo do programu výročního sjezdu.


CMR je unikátní při hodnocení morfologie myokardu…

V úvodní přednášce se doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně zaměřil na současné možnosti využití magnetické rezonance srdce (CMR) v kardiologii. Za zlatý standard je tato metoda považována při hodnocení globální funkce a objemů levé či pravé komory (LK, PK), a to zejména díky schopnosti velmi dobře rozlišit endokard a epikard, nesrovnatelně lépe, než je tomu u jiných modalit. Z toho logicky vyplývá vysoká reproducibilita a nízká variabilita měření. „Pokud se týká regionální funkce, ve většině případů postačí vizuální hodnocení. Kdybychom je však chtěli více objektivizovat, můžeme s velkou přesností měřit ztlušťování stěn. Pro analýzu longitudinální systolické funkce pak můžeme podobně jako na echokardiografii využít parametry MAPSE či TAPSE,“ vysvětlil přednášející. V současnosti se navíc objevují nové metody pro kvantifikaci regionální funkce, kdy je sledován strain myokardu (deformace během srdečního cyklu) pomocí techniky taggingu nebo novějšího feature/tissue trackingu.

Asi největší přínos a unikátní postavení CMR spatřuje doc. Panovský v hodnocení morfologie myokardu, zejména ložiskových procesů. Pomocí různých sekvencí lze zobrazit tuk či lipomatózní degeneraci, edém, jizvu nebo fibrózu, což žádná jiná neinvazivní metoda s takovou přesností nedokáže. V případě difuzního postižení srdečního svalu je ovšem analýza složitější, proto byly vyvinuty programy umožňující parametrický mapping. Jejich cílem je kvantifikovat intenzitu signálu na absolutní škále, nezávisle na typu a nastavení přístroje, stavu pacienta apod. „Například díky T1 mappingu můžeme za použití nativních a postkontrastních sekvencí získat spoustu důležitých informací poukazujících jak na akutní, tak i na chronické postižení myokardu. Takové měření má tedy velký smysl,“ komentoval doc. Panovský.


… v kardiologii má však mnohem širší uplatnění

Další velkou oblast pro indikaci CMR představuje měření viability myokardu. Hlavní výhodou je podle přednášejícího fakt, že magnetická rezonance poskytuje jako jediná modalita hodnocení dvou parametrů. Jedním je kontraktilní rezerva, kdy je při podání malé dávky dobutaminu zkoumána kinetika segmentů LK. Druhým parametrem je pak zobrazení jizvy myokardu s možností vyhodnotit její transmuralitu. „Pokud je přítomna transmurální jizva, a navíc absentuje kontraktilní rezerva, můžeme s poměrně vysokou pravděpodobností konstatovat, že myokard je neviabilní,“ upřesnil.

Své uplatnění nachází CMR také při diagnostice ischemické choroby srdeční, a to prostřednictvím zátěžové perfuze myokardu. Aplikovat lze vazodilatační agens adenosin, případně regadenoson, což preferuje většina pracovišť. Nutno je přitom dbát na přípravu pacienta, který by neměl minimálně 12 hodin před vyšetřením pít kávu, černý čaj, grepový džus, jíst čokoládu nebo banány a měl by vysadit metylxantiny. V případě kontraindikace adenosinu je variantou zátěž s dobutaminem, přičemž by nemocný měl vysadit betablokátory tři dny předem a ostatní antianginózní léky v den CMR. „První varianta zátěžového testu nám poskytuje informaci především o perfuzi myokardu, druhá pak spíše o kontraktilitě,“ komentoval doc. Panovský. Poruchu perfuze je možno hodnotit vizuálně, nicméně existují i semikvantitativní metody, nabízí je např. společnost Philips, a intenzivní výzkum probíhá na poli plné kvantifikace.

Co se týká analýzy funkce chlopní a chlopenních vad (flow analysis), ta zůstává zatím doménou echokardiografie, která přináší přesnější a snadno dosažitelné informace. Nicméně díky CMR lze třeba planimetricky změřit plochu ústí chlopně nebo s využitím techniky velocity encoding hodnotit maximální rychlost průtoku, regurgitační objem či frakci apod. Především v dětské kardiologii lze CMR využít pro angiografii nebo 3D zobrazení vrozených vývojových vad, u dospělých pacientů pro zobrazení levé síně nebo anomálií plicních žil. Díky CMR je možno hodnotit nejen srdce, ale i perikard a různé patologické útvary, např. perikardiální výpotek, trombus v hrotu LK či myxom v oblasti mitrální chlopně.


Doporučuje 23 z 26 guidelines ESC

„Je tedy zřejmé, že indikací k magnetické rezonanci srdce neustále přibývá. To se odráží i v doporučených postupech European Society of Cardiology, která tuto modalitu zmiňuje ve 23 z 26 svých guidelines – nejnověji pro management akutního infarktu myokardu,“ konstatoval doc. Panovský. Také v ČR vzniklo společné odborné stanovisko České kardiologické společnosti a Radiologické společnosti ČLS JEP, které obsahuje indikační kritéria pro CMR a jejich časový harmonogram u různých onemocnění (Pleva et al., Cor et Vasa 2018).

„Hlavním cílem CMR je jistě stanovení či upřesnění diagnózy, pokud ostatní metody nestačí. Je ovšem velmi výhodné ji využít rovněž ke sledování vývoje onemocnění nebo efektu léčby a také k získání prognostických údajů. Mezi silné prediktory prognózy patří například pozdní sycení gadoliniem u ischemické choroby srdeční, kardiomyopatií či myokarditid, dále viabilita myokardu nebo zjištěná porucha zátěžové perfuze myokardu,“ upřesnil přednášející. Závěrem shrnul, že CMR má v kardiologické diagnostice zcela zásadní a v současnosti již nepostradatelné postavení. Naprosto nezbytná je však individualizace protokolů podle jednotlivých diagnóz či pacientů. „Daleko za námi jsou doby, kdy byl na přístroji přichystán pouze protokol MR srdce. Aktuálně by mělo mít každé pracoviště, které magnetickou rezonancí srdce disponuje, nachystáno minimálně osm až deset předdefinovaných zobrazovacích protokolů, a samozřejmě je musí modifikovat u každého konkrétního pacienta podle aktuálních nálezů. Platí totiž, že co není dobře naskenováno, nemůže být – a nikdy nebude – správně vyhodnoceno!“ zdůraznil doc. Panovský.


ClarityIQ sníží RTG záření, ale nezhorší obraz

Od magnetické rezonance přesunul pozornost posluchačů k moderním rentgenovým technologiím, které se v intervenční kardiologii rozvíjejí velmi rychle, doc. MUDr. Viktor Kočka, Ph.D., z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, který má dlouhodobé zkušenosti s RTG přístroji Philips. Úvodem připomněl, že jednou z jejich zásadních inovací bylo snížení radiace. „Dovolím si tvrdit, že mnoho desetiletí platilo, že silnější záření je jedinou cestou, jak zkvalitnit obraz. Unikátní systém ClarityIQ toto popírá, protože k zesílení nebo zeslabení signálu a potlačení šumu používá chytrý software, jenž pracuje s optimalizací několika stovek parametrů. Díky tomu umožňuje výrazně redukovat radiační dávky,“ zdůraznil přednášející. V této souvislosti se zmínil o práci Kastratiho et al., publikované v American Journal of Cardiology 2016, jejímž cílem bylo kvantitativně vyhodnotit pokles radiace při koronárních intervencích s využitím RTG přístroje Siemens v porovnání s přístrojem stejné generace Philips, ovšem s integrovanou technologií ClarityIQ. Ukázalo se, že díky inovativnímu softwaru došlo k statisticky významnému snížení dávky záření, a to o 58 procent. Studie ten Cateho et al., zveřejněná v Netherlands Heart Journal 2015, zase potvrdila, že použití ClarityIQ nevede ke zhoršení kvality snímku v porovnání s konvenčními angiografickými systémy, jak vyhodnotilo šest nezávislých expertů. „Také na našem pracovišti jsme si na téměř 2 500 pacientech ověřili, že instalace ClarityIQ znamenala pokles záření o třetinu – a to v případě koronarografie i angioplastiky. Takový výsledek mně jako lékaři, jenž denně ozařuje pacienty, kolegy i sebe, dělá opravdu velkou radost,“ konstatoval doc. Kočka.


Dynamický roadmapping už i na srdci

V další části svého vystoupení se zastavil u problematiky koronárních intervencí. Upozornil přitom na technologii Stent‑ Boost Live, která poskytuje okamžitou vizualizaci pozice stentu během výkonu, jeho expanzi, vztah k okolním strukturám atp. „Dobře víme, že detekce suboptimálních rozvinutí stentů je klinicky důležitá, abychom zabránili častějším restenózám a trombózám,“ komentoval s tím, že StentBoost Live představuje velmi jednoduchý nástroj, který je navíc spojen s malou radiační zátěží.

Další metodou, která se už dlouhodobě osvědčila u periferních vaskulárních intervencí, je dynamický roadmapping, jenž nabízí 3D navigaci vodiče stentu nebo balonku v reálném čase, často bez nutnosti nástřiku kontrastní látky. „Na pohybujícím se srdci to dlouho nebylo možné, ale díky integraci EKG se podařilo tuto technologii adaptovat také na intervence věnčitých tepen,“ uvedl doc. Kočka. Zmínil se též o rotační angiografii, s jejíž pomocí lze při jednom nástřiku kontrastní látky zhodnotit koronární tepnu z mnoha projekcí. Problematický může být vznik artefaktů a nemožnost hodnocení v průběhu celého srdečního cyklu.


HeartNavigator pro důkladné plánování TAVI

Pokud jde o strukturální intervence, konkrétně o katetrizační implantaci aortální chlopně (TAVI), zdůraznil doc. Kočka nutnost správného měření velikosti aortálního anulu, které je pro úspěch výkonu zcela zásadní. Využívána jsou přitom data z vyšetření CT, které poskytuje 3D zobrazení. „Měření pak může provádět kvalifikovaný lékař nebo biomedicínský inženýr pomocí dedikovaného softwaru, což trvá zhruba třicet minut. Nebo lze spustit program HeartNavigator, který už je součástí i našeho nového rentgenového přístroje a jenž vypočítá všechny potřebné parametry automaticky. Zabere mu to navíc nesrovnatelně kratší dobu – mezi třiceti sekundami a třemi minutami, podle toho, jak dlouho nám trvá načíst data ze systému PACS. Prozatím se zdá, že tento systém funguje velmi dobře,“ objasnil doc. Kočka s tím, že se chystají publikovat práci se stovkou pacientů, u kterých byly k měření před TAVI otestovány obě metody, tedy hodnocení expertem i HeartNavigator. Tento program se uplatňuje i při samotné TAVI, kdy jsou fúzovány skeny z CT spolu s živým angiografickým obrazem. Výhodou je nejen nižší spotřeba kontrastní látky a jednodušší orientace, ale také možnost edukace začínajících intervenčních kardiologů.

Fúzování CT snímků, případně echokardiografických dat, lze rovněž aplikovat při implantaci svorky MitraClip pod echokardiografickou a rentgenovou kontrolou, což zrychluje průběh výkonu. Kromě TAVI a implantace mitrální svorky je podle přednášejícího možné inovativní RTG systémy a jejich nástroje použít i u dalších strukturálních intervencí, jako jsou lokální trombolýza plicnice, uzávěr ouška levé síně, pseudoaneurysmat nebo paraprostetické regurgitace na umělých chlopních.

„Jsem přesvědčen, že moderní rentgenové technologie v intervenční kardiologii jednoznačně zvyšují bezpečnost a umožňují nám provádět a zjednodušit i velmi komplexní výkony. Jistou změnou je, že jejich efektivní využití si žádá týmovou práci – jako invazivní kardiologové jsme byli zvyklí pracovat pouze se sestrou, nyní potřebujeme i biomedicínského inženýra nebo radiologického laboranta,“ uzavřel doc. Kočka.


Každý cath lab si najde správný Azurion

Současné i budoucí trendy vývoje inovativních zobrazovacích metod v závěrečné přednášce naznačil Christoph Schlager, MSc., obchodní manažer společnosti Philips pro střední a východní Evropu odpovědný za oblast image‑guided therapy. Terapie řízená obrazem se stala jedním z hlavních konceptů medicíny 21. století, neboť pomáhá minimalizovat invazivitu výkonů, zlepšuje jejich přesnost, zkracuje dobu trvání apod. a je také jedním z klíčových strategických prvků firmy Philips. V této souvislosti se přednášející zmínil o platformě nové generace přístrojů pro intervenční radiologii či kardiologii Azurion, která byla na trh poprvé uvedena v roce 2017. Katetrizačním týmům umožňuje v každém okamžiku nejen rychlou a spolehlivou kontrolu jednotlivých diagnostických či terapeutických kroků, a to prostřednictvím jedné dotykové obrazovky umístěné u RTG stolu, ale zároveň tím pomáhá optimalizovat workflow na pracovišti a zlepšit péči o nemocné. „Jsme přesvědčeni, že Azurion přináší kombinaci vynikajícího výkonu a snadného použití, což ostatně potvrdil i průzkum mezi zhruba stovkou uživatelů z celého světa,“ upozornil Ch. Schlager. Ze zmíněného šetření např. vyplynulo, že 96 procent respondentů je spokojeno s tím, jak jednoduše lze se systémem pracovat. Převážná většina je pak přesvědčena o tom, že díky platformě Azurion je možno zkrátit dobu intervence (91 %) a efektivně využít čas strávený v cath labu (93 %), všichni dotazovaní navíc věřili, že pomůže minimalizovat chyby při přípravě.

„Dovolím si tvrdit, že pro každý budget a pro každou katetrizační laboratoř existuje správná verze systému Azurion, neboť ho lze přizpůsobit potřebám konkrétního pracoviště včetně využití specifických softwarů, které lze upgradovat po celou dobu životnosti přístroje,“ komentoval. Upozornil přitom na nejnovější řadu a její vlajkovou loď Azurion 7 C20 s technologií FlexArm. Tento systém s C‑ramenem zavěšeným ze stropu nabízí skutečně neomezeně flexibilní zobrazení intervenované plochy, a to i díky přídatnému horizontálnímu pohyblivému rameni. Konstrukce přístroje tak umožňuje najít nejen ideální pozici pro zobrazování, ale rovněž poskytuje velkou svobodu pohybu celému katetrizačnímu týmu, což může být zejména při některých výkonech velkou výhodou. Podle Ch. Schlagera je Azurion 7 C20 s FlexArm ideálním řešením pro hybridní sály, jejichž počet se celosvětově rozrůstá, uplatnění však najde i v menších cath labech.


Inteligentní programy pro rozličné výkony

V další části prezentace se Ch. Schlager zastavil u sofistikovaných softwarových nástrojů společnosti Philips. Uvedl již zmiňovanou technologii ClarityIQ, jež jako jediná na trhu prokázala významné snížení dávky radiace (při zachování kvality obrazu) ve srovnávacích klinických studiích; v případě angiografie koronárních tepen až o 75 procent. To vede jak k redukci výskytu komplikací z ozáření, tak k možnosti indikovat složitější zákroky. A právě jako podporu pro zavádění stále náročnějších léčebných postupů nejen v kardiologii firma vyvinula široké spektrum image‑guided therapy programů. Např. pro perkutánní koronární intervence je to Dynamic Coronary Roadmap, která poskytuje automatické zobrazování koronární tepny v reálném čase a s kompenzací pohybu, čímž zvyšuje bezpečnost zákroku. Navíc šetří podání kontrastní látky při navigaci, a to zhruba o čtvrtinu. Z oblasti strukturálních poškození srdce Ch. Schlager vypíchnul software EchoNavigator, jenž intuitivně fúzuje živé snímky z jícnové echokardiografie spolu s fluoroskopií. A konečně zcela nový přístup k zobrazování a mapování srdce v elektrofyziologii představuje systém KODEX‑EPD, jenž využívá dielektrické snímání pro vytváření 3D obrazů srdeční struktury v reálném čase, bez nutnosti záření a kontaktu mezi zařízením a tkání. Software je kompatibilní s jakýmkoli validovaným elektrodovým katetrem a výrazně zjednodušuje elektrofyziologické intervence.

„V posledních letech naše společnost investovala do terapie řízené obrazem a díky akvizici několika společností, mj. Volcano či Spectranetics, se jí podařilo doplnit portfolio svých produktů, aby mohla poskytovat skutečně integrovaná řešení,“ připomněl přednášející. Dodal, že praktickým příkladem takové integrace je platforma IntraSight, která umožňuje klinickým pracovníkům ovládat intravaskulární ultrazvuk přímo z dotykového displeje Azurionu.


S augmentovanou realitou za hranice 3D

Nakonec Ch. Schlager představil dva výzkumné projekty zaměřené na intervenční kardiologii, které snad v blízké budoucnosti přinesou do katetrizačních laboratoří další průlomové technologie. První z nich je systém Fiber Optic RealShape (FORS), jenž pomocí optických vláken umožňuje 3D vizualizaci celého tvaru katetru či jiného zařízení zaváděného během endovaskulárního zákroku. To vše v reálném čase, jakémkoli úhlu pohledu, barevném provedení, s respektováním kontextu anatomie a bez potřeby použití fluoroskopie. „Nedávno jsme úspěšně dokončili první klinickou studii v nizozemském UMC Utrecht, přičemž v současnosti probíhají další klinická hodnocení v Evropě i USA,“ komentoval Ch. Schlager.

V případě druhého projektu společnost Philips uzavřela partnerství s firmou Microsoft, která vyvinula řešení pro augmentovanou realitu HoloLens 2. Cílem je pomocí konceptu rozšířené reality zdokonalit terapii řízenou obrazem a výrazně zlepšit workflow. „Systém například umožňuje vydávat slovní povely, tedy ovládat jednotlivé procesy pomocí hlasu, dokáže rozpoznat, kam se lékař dívá nebo co dělá s rukama,“ upřesnil Ch. Schlager s tím, že před integrací této technologie do každodenní praxe bude zapotřebí podniknout ještě další kroky.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Novela o telemedicíně v Parlamentu

3. 10. 2023

Parlament projednává vládní novelu zákona o zdravotních službách, která má usnadnit vedení zdravotní dokumentace v čistě elektronické podobě a do…