Zoledronát snižuje počet fraktur i mortalitu

Bisfosfonáty jsou již více než deset let hlavní lékovou skupinou pro léčbu osteoporózy. V této skupině ale rovněž dochází k dalšímu vývoji, od původně denního podávání bisfosfonátů (etidronátu, u nás nedostupného a nepoužívaného), přes podání jednou týdně (alendronát, risedronát) až k měsíčnímu podávání (ibandronát, risedronát). Vzhledem k důrazu na  compliance (jeden ze základních problémů léčby bisfosfonátů) a v rámci možných problémů (byť málo častých) při perorálním podávání se rozvíjí také alternativní intravenózní podávání bisfosfonátů (ibandronát jednou za tři měsíce, zoledronát jednou ročně). Právě poslednímu uvedenému přípravku (uváděnému v Evropě pod firemním názvem Aclasta a Reclast na americkém kontinentě) byl věnován uvedený program.

Souhrn klinických dat o zoledronátu

Pro efekt bisfosfonátu jsou základní dva mechanismy – afinita ke skeletu a míra inhibice osteoklastů. Zoledronát je na základě svých dat již několik let registrován pro léčbu Pagetovy choroby, kde obvykle stačí k léčbě podání jedné infuze 5 mg kyseliny zoledronové, v současné době je to nepochybně základní lék pro léčbu této nemoci v ČR. Data pro léčbu postmenopauzální osteoporózy se samozřejmě získávají déle, ale průkazný efekt jak na zástupné parametry (denzitu kostního minerálu, hodnoty markerů kostní remodelace), tak na hlavní sledovaný parametr (redukce rizika fraktur) byl po publikovaných datech v polovině roku 2007 tak zřejmý, že následovalo rychlé schválení tohoto léku v indikaci postmenopauzální osteoporózy jak americkou FDA, tak evropskou EMEA. V rychlém sledu následovala další klinická hodnocení, která byla podkladem pro další indikace a schvalování.

Na uvedeném setkání byla prezentována všechna tato klinická hodnocení, s podrobnou analýzou. Pro posluchače bylo jako vždy nesmírně zajímavé setkání s jedním z čelných znalců této problematiky – prof. Eriksenem. Ten se v současné době po letech práce ve vývoji léků opět vrátil do akademické sféry a toho času je profesorem endokrinologie na univerzitě v norském Oslu. V minulých 10 letech byl jednou z hlavních osob vývoje a klinického zkoušení teriparatidu společnosti Eli Lilly a pak vedoucím klinickým odborníkem firmy NOVARTIS pro uvedený bisfosfonát.

Jeho znalosti mechanismů terapie a podrobných analýz výsledků klinických hodnocení jak u parathormonu, tak zoledronátu, jsou velmi hluboké, a i proto jeho diskuse s účastníky meetingu při sobotním hodinovém setkání byly nesmírně zajímavé. Dalším hostem tohoto meetingu byl J. Gasser z laboratoří společnosti NOVARTIS, který se podělil o preklinická data, a také častější účastníci diskusí o bisfosfonátech – G. Russell z UK a S. Papapoulos z Nizozemí.

Zoledronát i pro léčbu osteoporózy u mužů

Byla prezentována nejnovější data studie Horizont RFT, prokazující redukci počtu fraktur po podání zoledronátu bezprostředně po frakturách proximálního femuru. Na základě subanalýzy uvedených studií je v některých zemích zoledronát schválen i pro léčbu osteoporózy u mužů. Rovněž se diskutovalo o problematice bezpečnosti léčby, výskyt závažnějších fibrilací síní přítomný v pilotní studii nebyl v dalších studiích potvrzen. Nebyl rovněž nalezen problém s renální bezpečností při 15minutovém i. v. podání zoledronátu. Účastníci též diskutovali o možnostech vzniku osteonekrózy, přičemž se po podrobné analýze dávkování zoledronát pro osteoporózu zdá, že osteonekróza nebude zřejmě problémem. Byla analyzována data týkající se nežádoucích účinků, především flu-like syndromu a pyrexie, která se objevuje cca u 6 %, resp. 17 % pacientů, při opakovaném podání ale jejich frekvence znatelně klesá, je dočasná a je řešitelná antipyretiky.

Údaje, které účastníky zaujaly

Nadále i při hluboké supresi kostní remodelace zůstává zachována reaktivita osteoblastů. Při analýze výskytu fraktur (zatím limitované na sledování za tři roky) se zjistilo, že čím byla hlubší suprese, tím byl menší výskyt fraktur (na rozdíl od Eastellových dat u risedronátu, kde vyšší suprese nebyla spojena s dalším poklesem rizika fraktur). Výrazný pokles výskytu nonvertebrálních fraktur (tato data u ostatních bisfosfonátů obvykle chybějí). Pokles celkové mortality po podání zoledronátu (v míře neobvyklé i u léků zkoušených z jiných indikací, včetně kardiologických).

Efekt podání po čerstvé fraktuře – nejlepší v období dvou až šesti týdnů (souvisí s mírou akumulace bisfosfonátu bezprostředně v místě fraktury).

Zoledronát (registrovaný pod názvem Aclasta) tedy bude velmi zajímavou a potřebnou možností pro léčbu osteoporózy v ČR (jak svou účinností, zajištěním 100% compliance, tak i možností podat parenterálně a vyloučit řídké problémy s gastrointestinální intolerancí při perorálním podání).

Hlavním problémem ale nepochybně zůstanou podmínky pro podání tohoto přípravku, v porovnání s klasickými perorálně podávanými bisfosfonáty, nyní především generickými formami. Možnost použít tento lék v indikovaném případě za definovaných podmínek ale nepochybně přivítají všichni lékaři věnující se léčbě osteoporózy.

Zdroj: