Zůstane praktický lékař oporou systému?

Byli jsme svědky řady koncepčních materiálů, které se snažily uchopit tuto problematiku z různých stran. Tou poslední iniciativou byla tzv. Julínkova reforma zdravotnictví, z níž si nakonec mnozí odnesli jediný výstup, a tím jsou poplatky ve zdravotnictví, což nakonec ani nebylo přímou reformní součástí. Cílem tohoto sdělení není rozebírat reformu jako takovou, ale zamyšlení nad její jednou důležitou částí. Osobně za ni považuji posilování a rozvoj významu primární péče ve smyslu naplnění její koordinační komplexní zdravotně sociální úlohy na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem.

K potřebnému posílení role praktických lékařů pro děti a dorost a všeobecných praktických lékařů (dále PL) jistě nedojde ze dne na den, existuje ale nepochybně řada nástrojů a prostředků, jak toho dosáhnout. Aby mohl PL plnit roli, která by na něho bezesporu měla být kladena, je nezbytné mu dát do rukou potřebné nástroje. Tím nejdůležitějším pro koordinaci péče je bezesporu nástroj, který zajistí pro PL maximální informovanost. Lze si tuto maximální informovanost představit jinak, než že budeme do zdravotnictví zavádět prvky tzv. elektronického zdravotnictví, umožňující sdílet zdravotní data o pacientech? V širším pojetí jsme si již zvykli pro elektronizaci zdravotnictví používat termín eHealth.

Ani nástroje eHealth však nepomohou, pokud nebude naplněn ten nejzákladnější požadavek, jímž je vytvoření odpovídajícího prostředí pro provozování nestátních zdravotnických zařízení transparentním legislativním i ekonomickým vymezením pro výkon činnosti primární péče. V oblasti legislativní se pak jedná o definování zdravotnického zařízení primární péče včetně vymezení kompetencí, rozsahu a druhu činnosti. Formální zakotvení primární péče do legislativy s vyjádřením její základní role v celém systému pak může usnadnit praktickou aplikaci řady kroků, jako například i tolik v posledních letech diskutovanou možnost zavedení určitých prvků řízené péče.

S formálním zakotvením primární péče souvisí i vytvoření ekonomických podmínek pro naplnění zákona o veřejné ochraně zdraví. Z reakcí PL obou odborností je zjevné, že je nutné dořešit problematiku očkování, které dnes rozlišujeme nejen na povinné a dobrovolné, ale nově na hrazené a nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Aby to nebylo tak jednoduché, tak se v současnosti oba uvedené systémy začaly vzájemně prolínat a kombinovat. Proto již dnes považujeme za účelné zavedení tzv. očkovacího paušálu s úhradou mimo rámec veřejného zdravotního pojištění. V současnosti nejsou dále v úhradách zohledněny např. epidemiologické kontroly, šetření, depistáž, tedy činnost na vyžádání hygienické služby. Hodně diskutovanou a často značně emočně podbarvenou otázkou je úhrada očkovacích látek, kdy je do finančního řetězce úhrady očkovacích látek stále více vtahován i očkující lékař.

Obdobně jako ve stomatologii si lze představit zavedení ceníku činností praktických lékařů, kdy ceník by pak mohl být členěn na část hrazenou a nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, případně s možností částečné úhrady. Tato varianta by se pak mohla týkat například péče o neregistrované pojištěnce. Ke zvážení i z výše uvedených důvodů je vytvoření samostatného fondu veřejného zdravotního pojištění pro úhradu lékařů primární péče, pravděpodobně i možnost rozdílných sazeb pro všeobecné praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost, vyplývajících z určité odlišnosti spektra jejich činnosti. Zatímco péče všeobecných praktických lékařů je zaměřena především kurativně, péče praktických dětských lékařů je více než z 50 % preventivní.

Efektivní systém je řízený systém

Cílem všech uvažovaných změn by pak mělo být vytvoření transparentního ekonomického prostředí pro pacienta v primární péči tak, aby nedocházelo ke spekulativnímu chování a posílil se vztah lékař-pacient. Přesným definováním podmínek by tak mělo dojít k vytvoření srovnatelných podmínek pro občany bez regionálních odlišností a na druhou stranu nastavení zřetelných pravidel zakotví jasné postavení primární péče v systému.

Aby bylo možné dále uvažovat o primární péči ve výše uvedených intencích, je nutné řešit generační problém PL. S tím souvisí řešit nepříznivou demografickou situaci (pro dokreslení jsou přiložena data týkající se praktických lékařů pro děti a dorost), vytvoření legislativních podmínek pro převody praxí, zatraktivnění oboru ekonomicky. S tím souvisí vytvoření podmínek pro vzdělávání včetně jeho ekonomického zajištění, což je dosud řešeno rezidenčními místy nedostatečně. Dále chybí širší řešení financování akreditovaných pracovišť - školitelů, ale i důstojnější finanční zajištění lékařů-školenců v postgraduální přípravě.

Z pohledu systému zdravotního pojištění vidím cestu ekonomické racionalizace v přechodu ke sledování celkových nákladů na zdravotní péči vztažených na registrovaného pojištěnce nejen u konkrétního PL, ale v celém systému, v opuštění systému izolovaných regulací pro jejich omezenou efektivitu, v zavedení prvků zainteresovanosti pacientů na čerpání prostředků při úhradě zdravotní péče, která je dosud plně nebo částečně hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. PL by se pak měl stát skutečným "gate keeperem" svých registrovaných pacientů.

Jak jsem uvedl výše, v poslední době hodně diskutovanou cestou k dosažení tohoto cíle může být i zavádění prvků tzv. řízené péče. Na straně jedné se nelze divit, že diskuse nad různými plány řízené péče vzbuzuje mnohé emoce, na straně druhé je však třeba si přiznat, že každý systém, od kterého se očekává efektivita, se ve větší či menší míře řízení nevyhne. Klasické plány řízené péče jsou nepochybně pojistným produktem zdravotní pojišťovny a jsou založeny především na směřování pacientů od praktických lékařů do sítě doporučených pracovišť.

Pacient tedy může být buď pouze směrován od PL ke konkrétní specializované péči, pak jde o již zmíněný "gate keeping", nebo je možné vložit prvek soutěže o kontrakty do celé nadstavby nad praktikem, což již nepochybně vede k podstatnějším změnám ve struktuře poskytování zdravotní péče, především v ekonomické složce, a pak hovoříme o tzv. řízené péči. A aby byl pojem řízená péče skutečně naplněn, vše je doplněno o prvky zainteresovanosti jak na straně pacienta a jeho zdravotní pojišťovny, tak na straně participujících lékařů.

Tak jako ve všech vyspělých státech ani v ČR se nevyhneme trendům vedoucím k racionalizaci, restrukturalizaci a stálému zefektivňování poskytování zdravotní péče. Můžeme spekulovat, jakou roli v tom bude hrát sdílení zdravotnických dat, elektronická preskripce apod., nicméně bez dobře fungující primární péče si lze naplnění všech základních požadavků a cílů, dle mého, jen těžko představit.

Zdroj: Medical Tribune