Přeskočit na obsah

Zvedněte sobě i svým pacientům náladu léčbou obezity

Řešení dopadů obezity na celkové zdraví je tématem, které spojuje medicínu napříč obory – ať už jde o onemocnění pohybového systému, diabetes, či kardiovaskulární komplikace. Ordinace praktických lékařů jsou přitom místem, kde lze včasnou intervencí nemocného nasměrovat na zdravější trajektorii. O nových možnostech léčby obezity v primární péči se hovořilo i v rámci XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Na tuto problematiku se ve svých příspěvcích zaměřili MUDr. Jozef Čupka (praktický lékař, Praha 6), doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D. (Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha), MUDr. Petra Polívková (praktická lékařka, Vlašim) a MUDr. Klaudia Hálová Karoliová (Endokrinologický ústav, Praha 1). Tuto část programu podpořila společnost Novo Nordisk.

Obezita – pandemie, kterou zastínil covid

Poslední dva roky onemocnění covid‑19 zcela zastínilo jinou pandemii – pandemii obezity. Ta v současné době postihuje asi 650 milionů lidí na světě a 2,8 milionu z nich na následky obezity zemře. Omezení fyzických aktivit v důsledku protiepidemických opatření vedlo k výraznému váhovému přírůstku u velké části populace. Není výjimkou, že tento nárůst dosahuje deseti a více kilogramů.

Obezita je chronické onemocnění s nadměrným ukládáním tuku (zejména viscerálního), které zpravidla vede k dalšímu poškození zdraví. Běžným měřítkem pro stanovení stupně obezity a nadváhy je body mass index (BMI). V klasifikaci jednotlivých stadií odpovídá BMI 25 až 30 kg/m2 nad­vá­ze, neboli nově preobezitě. O obezitě hovoříme, pokud BMI dosáhne více než 30 kg/m2. Nejzávažnějším stadiem je obezita III. stupně při BMI > 40 kg/m2, která je spojena s dramatickým nárůstem výskytu komorbidit a se zkrácením délky života.

Důležitým aspektem je vnímání této nemoci a jejích komplikací na straně lékaře i pacienta. Obezita je tím druhem onemocnění, u něhož terapeutický úspěch vyžaduje velmi vysokou pacientovu sebekázeň a jeho dlouhodobou compliance. Ukazuje se, že klíčové je srozumitelné informování nemocného a především jeho motivování k redukci hmotnosti a samotné léčbě. S tím souvisí i otázka, zda mají být pacienti alespoň částečně finančně zainteresováni na případné farmakoterapii nadváhy a obezity.

Dnes se významné mezinárodní i české odborné společnosti shodují na tom, že k obezitě je potřeba přistupovat jako k onemocnění chronickému, které na sebe navazuje řadu dalších multiorgánových komorbidit. Řadí se sem zejména diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění pohybového aparátu v důsledku přetížení kloubů, syndrom spánkové apnoe, nealkoholová steatóza jater (NAFLD), ale také například úzkostné poruchy nebo infertilita žen i mužů.

„Důležitý je fakt, že obezita je smrtelné onemocnění a že člověk na komplikace obezity může zemřít,“ zdůraznila doc. Brunerová s tím, že společensky ani medicínsky stále nepřistupujeme k obezitě jako k nemoci. Z celkové populace obézních osob má jen okolo 40 procent obezitu výslovně stanovenou jako diagnózu. Prokázaně účinnou terapii tohoto onemocnění má dokonce jen méně než pětina obézních pacientů. „Těžko si dokážeme představit a byli bychom překvapeni, kdybychom dnes poskytovali léčbu pouze pětině našich diabetiků,“ komentovala neutěšený stav doc. Brunerová.

Kam směřuje péče o pacienty s nadváhou a obezitou v Evropě a v ČR

Nejnovější průzkum z roku 2020 ukazuje, že dvě třetiny dospělé české populace mají nadváhu nebo obezitu, ale zároveň stejný díl populace nevnímá svou hmotnost jako problematickou.

Pro léčbu obezity existuje řada doporučených postupů. Docemt Brunerová vyzdvihla nové kanadské guidelines z letošního roku (https://www.cmaj.ca/content/cmaj/192/31/E875.full.pdf), které na management obezity pohlížejí z praktického pohledu a velmi intenzivně zahrnují do léčby samotného pacienta. Hned na počátku léčby je klíčové vyžádat si pacientův souhlas s tím, že jeho nadváhu nebo obezitu bude řešit. Dále je velmi dobré si společně s pacientem definovat hlavní důvod, proč pacient svou hmotnost chce řešit – lékař i pacient totiž mohou vidět cíl léčby rozdílně. Stanovení těchto konkrétních a jednoduchých cílů velmi napomáhá ke zdárnému úspěchu celé léčby, která je posléze postavena na čtyřech základních pilířích:

  • Úprava / změna jídelníčku a způsobu stravování – nutriční poradenství – nejdůležitější součást léčby
  • Pohybová aktivita – podstatná pro metabolické zlepšení pacienta a nastartování poklesu hmotnosti
  • Farmakoterapie
  • Bariatrická chirurgie – pro závažné stupně obezity

Důležité je, aby byl hlavní cíl léčby pro pacienta reálný, motivační a dlouhodobě udržitelný.

Podstatný je rovněž pohled endokrinologa na léčbu obézního pacienta, který vychází z nových doporučených postupů v endokrinologii (2020). Z těchto postupů plyne, že ne všechny pacienty s obezitou by měl vyšetřit endokrinolog, ale v rámci rutinního vyšetření obézního pacienta by měla být zhodnocena funkce štítné žlázy, a je tedy doporučeno vyšetření TSH. Vyšetření gonadálních funkcí je indikováno u obézních žen s poruchami menstruačního cyklu, anovulací a infertilitou. Vyloučení ostatních endokrinopatií, které mohou být s obezitou asociovány, jako hyperkortisolismus, hyperandrogenismus, deficit GH, je doporučeno provádět pouze při suspekci.

Pacient musí být motivován – jakkoli

V ordinaci praktického lékaře se objevuje velmi široké a pestré portfolio pacientů. „Značná část pacientů vůbec neakceptuje svou obezitu jako onemocnění,“ připustila praktická lékařka MUDr. Petra Polívková. Pacient musí být k léčbě motivován z jakéhokoli – i nezdravotního – důvodu, například z důvodu estetického. Farmakoterapie obezity je dle doporučených postupů pro praktické lékaře indikována u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m2 nebo u pacientů s BMI nad 27 kg/m2 s komplikacemi (spánková apnoe, hypertenze, dyslipidémie, kouření atp).

V současnosti lze v ambulantní praxi použít přípravky s různým mechanismem působení, komfortem pro pacienta a případnými nežádoucími účinky:

  • Adipex (fentermin) – centrální anorektikum (možno předepisovat pouze na opiátový recept)
  • Mysimba (bupropion/naltrexon) – centrální anorektikum
  • Xenical (orlistat) – inhibitor pankreatické lipázy
  • Saxenda (liraglutid) – analog hormonu GLP‑1

Liraglutid je první analog GLP‑1, který je v České republice dostupný pro léčbu osob s nadváhou nebo obezitou. Je podáván pomocí předplněného aplikačního pera jednou denně a jeho efekt na snižování hmotnosti je centrální i periferní. Liraglutid obsahuje z 97 procent podobnou sekvenci aminokyselin jako tělu vlastní hormon GLP‑1 (glukagon‑like peptid 1) a působí jako fyziologický regulátor příjmu potravy – navozuje centrálně v hypotalamu pocit sytosti a plnosti, snižuje pocit hladu a na periferii mírně zpomaluje vyprazdňování žaludku. Výhodou jsou i účinky metabolické: liraglutid stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu v pankreatu, tím snižuje koncentraci glukózy, a tedy glykémii nalačno i postprandiálně. Účinek liraglutidu je multiorgánový, má pozitivní efekt na kardiovaskulární systém, snižuje systolický i diastolický krevní tlak, zlepšuje celkový lipidový profil včetně LDL‑C, HDL‑C a TG a také chrání beta buňky pankreatu

Klinická studie provedená s liraglutidem v dávce 3 mg denně (Roux et al., Lancet 2017) potvrdila po třech letech jeho užívání statisticky významné oddálení rozvoje vzniku DM 2. typu až o 80 procent.

Z pohledu dlouhodobé prognózy pacientů se na základě studie LEADER potvrdilo, že liraglutid v dávce 1,8 mg proti placebu významně snižuje riziko úmrtí z KV příčin, nefatálního IM a nefatální CMP o 13 procent, snižuje riziko úmrtí z KV příčin o 22 procent a snižuje riziko celkové mortality o 15 procent.

Léčba liraglutidem tedy kromě samotné obezity pozitivně řeší i další přidružená onemocnění a může pacientovi přinést další zlepšení zdravotního stavu i kvality života.

„Při zahájení snižování hmotnosti si s pacientem obvykle stanovujeme cíl redukovat hmotnost o pět až deset procent, což se s použitím liraglutidu v obezitologické indikaci velmi dobře daří,“ uvedla MUDr. Klaudia Hálová Karoliová. Výsledky studie SCALE Obesity a Prediabetes uvedený fakt potvrzují. Do této studie bylo zahrnuto 2 487 pacientů, jimž byl podáván liraglutid (3 mg/den), a 1 244 pacientů, kteří užívali placebo. Sledování trvalo 56 týdnů. Při podávání liraglutidu bylo docíleno signifikantně většího poklesu hmotnosti než po aplikaci placeba (–8,4 kg vs. –2,8 kg). Podíl pacientů, u nichž se podařilo dosáhnout redukce hmotnosti o více než pět procent, byl po léčbě liraglutidem více než dvojnásobný oproti placebu, u snížení hmotnosti o více než deset procent byl tento podíl dokonce více než trojnásobný. Dr. Hálová Karoliová dodala, že z její klinické praxe vyplývá, že ke změně nastavení a fungování metabolismu by měla doba užívání léčby být kolem šesti měsíců. Zároveň tak dojde ke zvýšení šance na dlouhodobé udržení poklesu hmotnosti.

Jak uvedla MUDr. Hálová Karoliová, pokud pacient redukuje svou hmotnost o pět procent, začíná se projevovat pozitivní efekt na hypertenzi a hyperglykémii, pokud je redukce hmotnosti až 10 procent, přidává se zlepšení dyslipidémie, NAFLD (nealkoholové tukové choroby jater), PCOS (syndromu polycystických ovarií) a prevence DM 2. typu. Pokud redukce dosáhne až 15 procent, nastává zlepšení osteoartrotických komplikací kolene, HFpEF (srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí) a celkové mortality pacienta.

Čím více, tím lépe

Titrace dávky liraglutidu začíná startovací dávkou 0,6 mg, následně je dávka zvyšována v minimálně týdenních intervalech vždy o 0,6 mg až k cílové dávce 3,0 mg. Velikost dávky určuje výsledný pokles hmotnosti, čili maximální efekt liraglutidu nastává při jeho maximální dávce.

Nejčastějším možným nežádoucím efektem liraglutidu je nauzea, která většinou vymizí asi po dvou týdnech od zahájení léčby. „Tento stav učí pacienta na počátku léčby pracovat s jídelníčkem, aby se naučil, co má ze svého jídelníčku vyřadit a jak jej do budoucna upravovat,“ uvedla jeden z praktických aspektů MUDr. Hálová Karoliová.

V současné době existují dvě oficiální indikace pro preskripci liraglutidu v léčbě nadváhy a obezity:

  • redukce hmotnosti u dospělých pacientů (BMI > 30 kg/m2 nebo BMI
    > 27 kg/m2 + alespoň jedna komorbidita související s hmotností),
  • redukce hmotnosti u dětí ve věku
    > 12 let (BMI > 30 kg/m2 a tělesná hmotnost nad 60 kg).

Preskripce liraglutidu v obezitologické indikaci není omezena specializací lékaře. Finanční spoluúčast pacienta za měsíc léčby dosahuje 2 790 Kč při průměrné dávce 1,8 mg denně, respektive 4 650 Kč při maximální dávce 3,0 mg denně. Z informací, které zazněly v rámci sympozia, vyplývá, že jde o moderní, velmi účinný a bezpečný způsob léčby pro široké spektrum pacientů s obezitou včetně dětí od 12 let věku.   

Sdílejte článek

Doporučené

Opomenutá předcovidová varování

20. 9. 2022

Pandemie covidu‑19 se stala svým rozsahem a dopadem zatím největší globální zdravotní krizí 21. století, která svět výrazně zaskočila. Nemuselo k…