Zvláštnosti léčby hypertenze u starších osob

Definice arteriální hypertenze je jednoznačná a vztahuje se na všechny věkové skupiny. Jde o hodnotu krevního tlaku (TK) ≥ 140/90 mm Hg.4 Pro posouzení hodnot optimálního krevního tlaku máme však kritéria mnohem přísnější (tab. 1), zejména u nemocných s diabetem.

U starších osob je oproti mladším osobám řada rozdílů v detailní problematice hypertenze. Nejnápadnějším rozdílem je prevalence hypertenze. U osob starších 65 let většinou přesahuje 60 %, roste strmě s věkem, především u žen. Naopak pouze v 7 % nacházíme u starších osob zcela normální hodnoty krevního tlaku. V této souvislosti je nutno také zdůraznit skutečnost, že procento starších osob narůstá v populaci všech vyspělých států včetně České republiky a tento trend bude dále pokračovat.

Hypertenze není jediným onemocněním, jehož výskyt narůstá ve vyšším věku. Již tento fakt může znamenat problém s terapií řady současně probíhajících onemocnění, z nichž některé se mohou léčit odlišným způsobem, než bychom u hypertenze očekávali, a problémy spočívající v interakci léků mohou být v této situaci akcentovány. Častěji se zde vyskytuje ICHS (20–30 %), srdeční selhání (10–20 %), dyslipidémie (25–35 %), diabetes mellitus 2. typu.20,21 U hypertenze starších osob je současně i vyšší riziko vzniku komplikací samotné hypertenze, častější je i výskyt hypertrofie levé komory (10–40 %).

Také výskyt sekundární hypertenze může být u starších osob zvýšen. U běžné hypertenze dospělého věku víme, že sekundární hypertenze představuje pouze úzký segment nemocných – trpí jí přibližně 5 % z nich.

Vyšší výskyt poruch renálních funkcí ve stáří včetně nárůstu výskytu aterosklerotických změn (včetně postižení renálních tepen) může znamenat i vyšší výskyt renálních a vazorenálních hypertenzí. Především u osob s náhlým zhoršením dříve stabilní hypertenze je nutno pomýšlet na vazorenální typ hypertenze. Přestože zcela jednoznačná a přesná čísla o výskytu sekundární hypertenze ve vyšším věku chybějí (mj. i s ohledem na častější problém v posouzení, zda jde o koincidenci příslušného, např. renálního onemocnění s hypertenzí či vlastní příčinu sekundární hypertenze), lze předpokládat její vyšší podíl.6 Také diagnostický postup bývá proto u starších nemocných často problematičtější a složitější.21

Hypertonici ve starším věku mají často cévní stěnu již určitým způsobem změněnou. Je méně poddajná (větší tepny), prekapilární arterioly vykazují hyalinní degeneraci medie.21 Vyšší rigidita je dána zvýšeným obsahem kolagenu a vápníku spolu se snížením elasti- nu v medii a proliferací pojivové tkáně v intimě cévní stěny. Výše uvedené změny souvisejí s nálezy zjištěnými ve Framinghamské studii, že s věkem (nad 60 let) stoupá systolický tlak u normotoniků i hypertoniků, zatímco diastolický krevní tlak klesá.7 Vzestup diastolického TK vídáme naopak nejčastěji do 55 let.

U starších osob je i nižší senzitivita baroreceptorů, nižší tvorba prostaglandinů a snížená schopnost ledvin vylučovat sodík. Plazmatická reninová aktivita je obvykle snížena.

Nepřekvapí tedy, že u starších osob jde často o systolickou hypertenzi (systolický tlak ≥ 140 mm Hg při diastolickém < 90 mm Hg – tab. 1), což souvisí s výše uvedenými změnami stěn velkých tepen při ateroskleróze. Odtud i dřívější název „pružníková“ hypertenze.

Tyto velké tepny normálně působí jako určitý rezervoár, zabraňující přílišnému vzestupu tlaku v systole. Ve stáří, kdy je tato funkce stěny velkých tepen zhoršena, dochází především k vzestupu systolického krevního tlaku, zatímco diastolický krevní tlak má spíše tendenci k poklesu. Zvyšuje se tedy tzv. pulsní tlak. Ve věku nad 65 let představuje systolická hypertenze zhruba 60 % všech hypertenzí, zatímco pouhých 30 % těchto starších hypertoniků má hypertenzi systolicko-diastolickou a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi.6

Teprve poměrně nedávno bylo opakovaně prokázáno, že zvýšený systolický krevní tlak starších osob představuje mimořádně závažný prediktor komplikací včetně koronárních i cerebrovaskulárních příhod a vyšší mortality, závažnější než diastolický krevní tlak,12,13 což je v rozporu s dříve převládajícími představami o téměř výlučném vlivu diastolické hypertenze na tyto komplikace. U krevního tlaku přesahujícího 160/95 mm Hg je u 65–74letých riziko kardiovaskulárních příhod trojnásobné (u žen až čtyřnásobné) oproti stejně starým osobám s krevním tlakem pod 140/ 90 mm Hg. Podstatně častější je ve stáří i hypertrofie levé komory. Terapie hypertenze starších osob je nejméně stejně důležitá jako u mladších, při srovnání s hypertoniky středního věku je dokonce dopad řádné antihypertenzní terapie na výskyt mozkových cévních příhod i celkovou mortalitu ještě vyšší.12 Již snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg vede k podstatnému poklesu rizika mozkových cévních příhod u osob nad 60 let (až o jednu třetinu).10,13 Platí to pro fatální a nefatální ikty bez ohledu na pohlaví, geografické oblasti (stejné v Severní Americe, západní Evropě i asijsko-pacifické oblasti). Tento vztah je kontinuální minimálně až do krevního tlaku 115/70 mm Hg, pozitivní účinek je patrný i v osmém decenniu. Zcela přesvědčivé a jednoznačné důkazy o příznivém vlivu terapie starých osob máme ve věkové skupině od 65 do 80 let, u starších 80 let je však již situace méně přehledná.

Výsledky starší metaanalýzy ukazují, že by terapie mohla vést k významnému poklesu iktů o 36 %, snížení výskytu srdečního selhání, statisticky významné ovlivnění mortality však nebylo prokázáno.8 Příznivé výsledky léčby na výskyt cévních mozkových příhod (pokles až 66 %) byly prokázány i v pilotní fázi novější studie HYVET,3 mortalita nebyla významněji ovlivněna (spíše trend k jejímu lehkému vzestupu, podobně jako u předešlé studie).

V léčbě hypertenze starších osob jsou podobně jako u mladších součástí léčebných opatření nefarmakologické postupy. Jde o redukci tělesné hmotnosti (působí příznivě navíc i na inzulinovou rezistenci, hyperlipidémii aj.), zvýšení fyzické aktivity. Doporučujeme snížení příjmu NaCl (přívod soli by neměl být vyšší než 6 g denně, při výrazné restrikci však u starších osob hrozí volumová deplece). Důležitost redukce tělesné hmotnosti a soli u starších hypertoniků ukázala studie TONE.18 Alkohol spíše nedoporučujeme (v žádném případě nejsou vhodné dávky vyšší než 30 g u mužů a 20 g u žen).

Pro farmakologickou léčbu starších hypertoniků platí následující zásady:20

■ užívat spíše nižší dávky léků, včetně počátečních dávek;

■ hodnoty krevního tlaku snižovat pomalu;

■ užívat – pokud možno – přípravky působící 24 hodin;

■ nezapomínat na přítomnost a možné terapeutické ovlivnění přidružených chorob a na laboratorní kontroly.

Důvodem podávání přípravků s protrahovaným účinkem je častější výskyt cévních mozkových příhod v ranních hodinách, kdy dochází k aktivaci sympatiku a vzestupu krevní trombogenicity. Efekt léku by měl po 24 hodinách dosahovat alespoň 50 % svého nejvyššího antihypertenzního účinku. Pokud je při domácím měření ranní krevní tlak > 140/90 mm Hg, je třeba léčbu upravit revizí podávaných léků nebo úpravou časového režimu jejich podávání.9 Nutnost častějšího podávání krátkodobě působících léků může navíc zhoršovat adherenci k léčbě.

Nepodávají se léky, které by mohly vyvolat ortostatickou hypotenzi, k níž mají starší osoby sklon (především typu alfa-blokátory prazosinu nebo vysoké dávky diuretik).

Obecně je naším cílem u starších osob docílit krevní tlak, který hodnotíme jako normální (< 140/90 mm Hg). U diabetiků se snažíme docílit hodnot < 130/80 mm Hg, při proteinurii přesahující 1 g/24 h dokonce < 125/ 70 mm Hg. V kontrastu s tím se reálná situace v České republice jeví jako velmi problematická, jak ukázala data studie „PostMonica“.5 Je však nutno uvést i skutečnost, že podobná situace v léčbě je i v řadě dalších zemí, včetně velmi vyspělých ekonomik. U starších osob může přispívat v některých případech i malá motivace a řada mýtů z dřívějších dob, kdy byla pokládána hypertenze u starých osob za něco normálního, patřícího k věku, a naopak razantní terapie v této věkové skupině za něco nepatřičného a zbytečného. Na druhou stranu i pokles krevního tlaku k hodnotám nedosahujícím ještě normy může být u starých osob prospěšný (např. v studii SYST-EUR byl dosažený krevní tlak kolem 160 mm Hg).16

Medikamentózní léčba se zahajuje vždy při hodnotách krevního tlaku > 180/110 mm Hg a u pacientů v pásmu 160–179/100–109 mm Hg, pokud nereagují na režimová opatření. Nemocní s vysokým stupněm kardiovaskulárního rizika (> 5 % v systému SCORE) se většinou farmakologicky léčí již od hodnot 140/90 mm Hg. Jak bylo uvedeno výše, u starých osob by se mělo začít s nižšími dávkami (obvykle polovičními ve srovnání s mladými osobami) a krevní tlak snižovat pomaleji. Není totiž výjimečné, že nemocný – hypertonik, do té doby bez obtíží, začne pociťovat určité subjektivní obtíže až po nasazení antihypertenzní terapie. U starších osob k takovéto situaci může dojít častěji, zejména usilujeme- li o normalizaci krevního tlaku příliš rychle, což může compliance staršího nemocného dále ohrozit.

Diuretika patří mezi nejdéle používané antihypertenzní léky. Nejdoporučovanější jsou látky typu hydrochlorothiazidu nebo chlortalidonu v menších dávkách (např. hydrochlorothiazid 12,5 mg/den). Malé dávky volíme především z obavy před možnou hypokalémií, třebaže důkazy pro účinnost těchto malých dávek u starších osob nejsou zcela jednoznačné. Hypokalémie představuje pro pacienty závažné riziko.

Terapie diuretiky vyžaduje opakované kontroly kalémie (nemá klesnout pod 4,0 mmol/l), suplementaci draslíkem (při kombinaci s kalium-šetřícími diuretiky není nutná, podobně nebývá zapotřebí při kombinaci s inhibitory ACE – vždy však záleží na výsledcích vyšetření u individuálního nemocného).

Chlortalidon je látka s podobným účinkem jako thiazidové diuretikum, avšak jeho účinek je protrahovanější, je tedy pravděpodobně lepší alternativou v léčbě hypertenze než hydrochlorothiazid. Ve studii ALLHAT1,16 bylo užito 20 mg chlortalidonu, což odpovídá 40 mg hydrochlorothiazidu. U nemocných s renální insuficiencí (pokles glomerulární filtrace < 0,5 mg/s nebo vzestup kreatininu > 200 μmol/l) většinou podáváme kličková diuretika (furosemid 20 mg a více ve dvou denních dávkách), kterým se jinak u hypertoniků snažíme vyhnout.4 Varování před hypokalémií (a nutnost suplementace kalia) jsou zde ještě naléhavější než u výše uvedených diuretik.

Blokátory vápníkového kanálu patří mezi antihypertenziva, jejichž výrazný účinek u starších hypertoniků byl již jednoznačně prokázán v mnoha především novějších studiích. Kromě účinku na pokles krevního tlaku a vznik komplikací byly prokázány i efekty, které především pro starší osoby se systolickou hypertenzí představují velmi zajímavou léčebnou možnost. Je to kupříkladu snížený výskyt demencí (studie SYST-EUR s podáváním nitrendipinu u hyperoniků starších než 60 let).16 Příznivé působení blokátorů kalciového kanálu na ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality u hypertenze bylo prokázáno u většiny preparátů dostupných u nás. Nepodává se nedostatečně retardovaný nifedipin, u starších osob se navíc většinou obáváme verapamilu ve vyšších dávkách pro možnost zhoršení časté stávající poruchy SA a AV vedení a/nebo dysfunkce levé komory, navíc může vyvolat nebo zhoršovat zácpu. Výhodou blokátorů kalciového kanálu je i skutečnost, že nevyvolávají ortostatickou hypotenzi, nepodporují sklon k retenci natria a vody, neovlivňují metabolismus lipidů a glycidů, nepůsobí bronchokonstrikci.

Inhibitory ACE patří mezi velmi často podávaná antihypertenziva u starších osob, a to buď v monoterapii nebo kombinacích (většinou s diuretiky a blokátory vápníkového kanálu). Zvláště vhodné jsou při současném srdečním selhání, ale i asymptomatické dysfunkce levé komory, stavech po infarktu myokardu.

Výhodné je jejich podávání u diabetu s diabetickou nefropatií (zpomalují její rozvoj), navíc mohou působit i v prevenci samotného diabetu. Pokles výskytu demencí byl zaznamenán i po perindoprilu ve studii PROGRESS,17 ve srovnání s nitrendipinem v studii SYST-EUR však pouze u nemocných s recidivou mozkové cévní příhody (o 34 %). Podávání beta-blokátorů ani blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II nemá na výskyt demence vliv.

Užívají se většinou dlouhodobě působící přípravky (např. perindopril, ramipril, nitrendipin, amlodipin a další), z důvodu kratšího působení se obvykle nepodává captopril a enalapril.

Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany) lze užít ve stejné indikaci jako inhibitory ACE, v praxi přicházejí v úvahu především u pacientů, kteří inhibitory ACE nesnášejí nebo jimž je nelze podat. Jiné výhody oproti inhibitorům ACE sartany nepřinášejí.

Postoj k beta-blokátorům při léčbě hypertenze je v současnosti velmi rezervovaný, především po publikaci výsledků studie ALLHAT,1,16 atenololu užitého v této studii se snažíme vyhnout zcela. Ve výčtu léků vhodných u starších osob patří až ke konci, a spíše do kombinace s vhodnějšími antihypertenzivy. Nepochybně bychom jim dali přednost po infarktu myokardu, při současném chronickém srdečním selhání (carvedilol, bisoprolol, retardovaný metoprolol sukcinát, nebivolol).

Alfa-blokátory a prazosin nepoužíváme pro nebezpečí ortostatické hypotenze, problematická mohou být některá centrálně působící antihypertenziva (α-methyldopa) pro možnost zhoršení kognitivních funkcí.

Pro častější výskyt výše zmíněné ortostatické hypotenze nezapomeneme měřit krevní tlak u starších osob při první návštěvě i vstoje kromě běžného vyšetření vsedě či vleže. Tato hypotenze bývá obvykle asymptomatická a je definována jako pokles krevního tlaku o ≥ 20 mm Hg po 1–3 minutách po změně polohy.20 U starších osob bývá častější i výskyt hypertenze bílého pláště a dále vyšší variabilita krevního tlaku – vhodné je proto měření vícekrát opakovat.20

Jak tedy postupovat konkrétně v medikamentózní terapii staršího pacienta se systolickou hypertenzí? První volbou bude nejspíše blokátor kalciového kanálu a diuretikum. Pokud půjde o systolicko-diastolickou hypertenzi, nabízí se pravděpodobně spíše inhibitor ACE (případně sartan). Beta-blokátor by u starších osob mohl přicházet v úvahu v léčbě hypertenze až jako další (tedy pátý) v pořadí. Obáváme se účinku alfa-blokátorů a některých centrálně působících antihypertenziv. U starších nemocných se závažnou hypertenzí obtížně reagujících na léčbu nesmíme zapomenout na možnost sekundární hypertenze (především vazorenální).

Zdroj: