Zvýšené riziko výskytu urátových konkrementů u nemocných s DM 2. typu

Incidence urolitiázy v průmyslově rozvinutých zemích v posledních dekádách významně vzrostla, podobně jako incidence obezity, metabolického syndromu a DM 2. typu. S ohledem na paralelní rozvoj DM, obezity a urolitiázy v uvedeném období, byla zvažována možná vazba mezi uvedenými klinickými projevy. Ve dvou recentních pracích (Meydan, 2003; Taylor, 2005) byl shledán zvýšený výskyt nefrolitiázy u diabetiků ve srovnání s nemocnými bez DM, avšak bez stanovení chemického typu nefrolitiázy. Biochemické poruchy sdružené s obezitou a DM 2. typu však mohou přispívat jak k tvorbě urátové urolitiázy (UU), tak kalciové (Ca) urolitiázy. Inzulinová rezistence, která je základní metabolickou poruchou spojenou s metabolickým syndromem a DM 2. typu, je spojena s defektní renální tvorbou amonia a nízkým pH moči (Abate, 2004). Nízká hodnota pH moči představuje zásadní litogenní faktor u idiopatické UU. Mimořádně vysoký výskyt UU (33,9 %) byl pozorován u nemocných s urolitiázou trpících DM 2. typu (Pak, 2003). Všichni nemocní ve studie však měli zřetelnou nadváhu, takže nebylo možné odlišit vliv obezity a DM na vývoj urolitiázy. Cílem práce bylo stanovit vliv obou faktorů (DM 2. typu a obezity) na vznik urátové a kalciové urolitiázy a ověřit hypotézu, že podíl UU bude u nemocných s DM 2. typu zvýšen.

Metody: Byly analyzovány konkrementy (n = 40 718) odeslané k vyšetření do laboratoře CRISTAL v letech 1990–2004. Konkrementy byly roztříděny do dvou kategorií: UU a Ca urolitiáza. Další typy konkrementů (struvity, cystinové konkrementy) nebyly do studie zahrnuty. V konečné fázi hodnocení se materiál skládal z konkrementů získaných od 2 464 nemocných (1 760 mužů + 704 žen), z toho 272 nemocných mělo DM 2. typu. Stav obezity byl hodnocen dle hodnoty BMI, přičemž nemocní byli zařazeni do jedné ze tří kategorií stanovených dle WHO: normální hmotnost (BMI < 25 kg/m2), nadváha (BMI 25–29,9 kg/m2), obezita (≥30 kg/m2). Nemocní s urolitiázou byli rovněž rozděleni na skupinu s tvorbou jednoho konkrementu a na skupinu nemocných s recidivující tvorbou urolitiázy – tzn. ≥2 konkrementy. Dále byly vyhodnoceny některé krevní a močové parametry litogeneze u podskupiny 252 urolitiatiků sledovaných na ambulanci urolitiázy (z toho 25 nemocných s DM 2. typu).

Výsledky: Urolitiatici s DM byli starší, měli větší nadváhu (resp. BMI), a trpěli zřetelně častěji UU ve srovnání s urolitiatiky bez DM. Recidivující urolitiáza (Ca i urátová) byla zřetelně častější ve skupině nemocných s DM. Výskyt UU u celého souboru nemocných s DM dosáhl 35,7 % všech nemocných; častěji byly postiženy ženy (42,5 %) než muži (33,2 %). Zastoupení urolitiázy ve vztahu k BMI v podskupinách nemocných s DM a bez DM je uvedeno v tabulce. Výskyt UU byl významně vyšší, a naopak výskyt Ca urolitiázy významně nižší u nemocných s DM. Z hlediska údajů získaných u skupiny sledovaných urolitiatiků (n = 252) s urátovou a Ca urolitiázou byla zjištěna nižší hodnota pH moči u nemocných s urátovou urolitiázou ve srovnání s nemocnými s Ca urolitiázou. Frakční exkrece kyseliny močové (FEKM) u nemocných s UU byla relativně vyšší (proti FEKM u ostatních skupin urolitiatiků), avšak pouze u nemocných s DM, naopak u urolitiatiků bez DM byla tato hodnota snížena. U nemocných s DM bylo možno prokázat negativní korelaci mezi pH moči a sérovými hodnotami glukózy a fosfátů a močového vylučování KM/24 h, avšak nebyla shledána vazba mezi pH moči a FEKM. Prostřednictvím mnohorozměrové regresní analýzy byl analyzován poměr šancí OR (odds ratio) vzniku urátových konkrementů za působení DM 2. typu (OR 6,9; p < 0,00001), BMI (na 1 kg/m2) (OR 1,0; p < 0,00001), pohlaví (muž) (OR 1,29; p = 0,05), věku (o 1 rok) (OR 0,97; p < 0,0001).

Diskuse: Výsledky studie potvrdily předpokládanou hypotézu a na podkladě epidemiologických nálezů poprvé prokázaly zřetelně zvýšený výskyt UU u nemocných s DM 2. typu a také skutečnost, že DM 2. typu představuje silný nezávislý faktor pro vznik UU (společně s nadváhou/obezitou). Zvýšené riziko tvorby urátů u DM 2. typu se uplatňuje patrně především mechanismem sníženého pH moči, podmíněného inzulinovou rezistencí. Patogenně může působit narušená tvorba amonia, vedoucí k nadprodukci KM. K dalším změnám, charakterizovaným hyperurikémií, sníženou FEKM a hypertenzí, může přispět hyperinzulinémie (a hyperglykémie). Závěrem lze shrnout, že UU by měla být považována nejen za relativně snadno léčitelnou formu urolitiázy, avšak u nemocných, kteří trpí nadváhou a DM 2. typu, také za jeden z možných projevů inzulinové rezistence. podskupinách nemocných s DM a bez DM je uvedeno v tabulce. Výskyt UU byl významně vyšší, a naopak výskyt Ca urolitiázy významně nižší u nemocných s DM. Z hlediska údajů získaných u skupiny sledovaných urolitiatiků (n = 252) s urátovou a Ca urolitiázou byla zjištěna nižší hodnota pH moči u nemocných s urátovou urolitiázou ve srovnání s nemocnými s Ca urolitiázou. Frakční exkrece kyseliny močové (FEKM) u nemocných s UU byla relativně vyšší (proti FEKM u ostatních skupin urolitiatiků), avšak pouze u nemocných s DM, naopak u urolitiatiků bez DM byla tato hodnota snížena. U nemocných s DM bylo možno prokázat negativní korelaci mezi pH moči a sérovými hodnotami glukózy a fosfátů a močového vylučování KM/24 h, avšak nebyla shledána vazba mezi pH moči a FEKM. Prostřednictvím mnohorozměrové regresní analýzy byl analyzován poměr šancí OR (odds ratio) vzniku urátových konkrementů za působení DM 2. typu (OR 6,9; p < 0,00001), BMI (na 1 kg/m2) (OR 1,0; p < 0,00001), pohlaví (muž) (OR 1,29; p = 0,05), věku (o 1 rok) (OR 0,97; p < 0,0001).

Diskuse: Výsledky studie potvrdily předpokládanou hypotézu a na podkladě epidemiologických nálezů poprvé prokázaly zřetelně zvýšený výskyt UU u nemocných s DM 2. typu a také skutečnost, že DM 2. typu představuje silný nezávislý faktor pro vznik UU (společně s nadváhou/obezitou). Zvýšené riziko tvorby urátů u DM 2. typu se uplatňuje patrně především mechanismem sníženého pH moči, podmíněného inzulinovou rezistencí. Patogenně může působit narušená tvorba amonia, vedoucí k nadprodukci KM. K dalším změnám, charakterizovaným hyperurikémií, sníženou FEKM a hypertenzí, může přispět hyperinzulinémie (a hyperglykémie). Závěrem lze shrnout, že UU by měla být považována nejen za relativně snadno léčitelnou formu urolitiázy, avšak u nemocných, kteří trpí nadváhou a DM 2. typu, také za jeden z možných projevů inzulinové rezistence.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.

Významné posuny v dietních zvyklostech a životním stylu, které lze charakterizovat především zvýšením kalorického přísunu a omezením fyzické aktivity, se recentně promítly do strmého nárůstu incidence DM 2. typu, obezity, nefrolitiázy a některých dalších metabolických a kardiovaskulárních komplikací. Zvýšený výskyt urolitiázy v možné vazbě na DM 2. typu byl zmíněn poprvé počátkem této dekády. Je nepochybné, že zásluhou komentované práce se podařilo nejen potvrdit zvýšený výskyt urolitiázy u nemocných s DM 2. typu, avšak také jasně určit její metabolickou podstatu – tzn. že se jedná o urátovou urolitiázu. Na okraj k problematice výskytu UU je třeba dodat, že podíl UU na urolitiáze obecně měl i v minulosti výrazné regionální variace (např. v USA tvořily UU pouze asi 10 %, zatímco v některých oblastech Evropy, zvláště u Středozemního moře, až kolem 75 %), přičemž je možné, že se tento výskyt dále mění, především v důsledku již zmiňovaných změn v životním stylu, životosprávě, dietních zvyklostech aj.

Kromě toho, že autoři prokázali zvýšený výskyt UU u nemocných s DM 2. typu, ukázali rovněž, že významné rizikové faktory pro vznik UU představuje také nadváha a mužské pohlaví. Příčinu nízkého pH moči u nemocných s UU lze nejspíše vysvětlit poruchou acidifikační činnosti ledvin. Porucha exkrece kyselých zplodin – amonia (zapříčiněná inzulinovou rezistencí) – se na úrovni ledvin projevuje (kompenzuje) zvýšenou titrovatelnou aciditou a hypocitraturií (Sakhaee, 2002). Tímto mechanismem dochází – i za podmínek normourikosurie – k vývoji urátové urolitiázy. V komentované práci bylo možno dokumentovat nízkou hodnotu pH moči u nemocných s urátovou urolitiázou (v porovnání s Ca urolitiatiky), bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost DM (avšak zřetelně nejnižší hodnoty byly prokázány u nemocných s UU a DM). Některé z vyšetřovaných parametrů potenciálně ovlivňujících tvorbu urátových konkrementů (hodnoty KM v séru, vylučování KM močí/24 h, FEKM ) se u nemocných s UU nalézaly mimo rozmezí normálních hodnot, a je proto pravděpodobné, že především nadprodukce KM (případně porucha jejího vylučování močí) se rovněž podílela na tvorbě UU. Je však nutno dodat, že těžiště komentované práce spočívalo spíše v (epidemiologickém) průkazu zvýšeného výskytu UU u nemocných s DM 2. typu – což se bezesporu podařilo díky analýze imponujícího materiálu zhruba 2 500 konkrementů – než v objasnění mechanismu tvorby UU u nemocných s DM 2. typu (tato část práce byla založena na analýze menšího souboru nemocných s urolitiázou, ve kterém skupinu nemocných s UU a DM 2. typu tvořilo pouze 10 pacientů!). S přihlédnutím k relativně malému počtu vyšetřených nemocných je proto třeba hodnotit výsledky této části studie opatrně.

Závěry komentované práce lze promítnout do závažných klinických doporučení – u nemocných, u nichž je stanovena diagnóza UU, zvláště pokud je u nich přítomna nadváha či arteriální hypertenze, by mělo být provedeno cíleně screeningové vyšetření zaměřené na odhalení dalších součástí metabolického syndromu, jakými jsou např. hypertriglyceridémie a porucha glukózové tolerance. Včasný průkaz a léčba těchto rizikových faktorů může přispět k prevenci a zpomalení vývoje DM 2. typu a aterosklerotických komplikací. Na druhé straně, z hlediska zvýšené pravděpodobnosti vzniku UU, je třeba věnovat pozornost nemocným s DM 2. typu, zvláště těm, kteří se nacházejí ve zvýšeném riziku (tzn. nemocným mužského pohlaví nebo s nadváhou).

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 4/2006, strana 54

Zdroj: