Zvýšení systémové vaskulární rezistence jako příčina hypertenze indukované CsA: kasuistika

Hypertenze je známou komplikací léčby kalcineurinovými inhibitory. Incidence hypertenze je u příjemců transplantovaných orgánů udávána v rozmezí 40–90 %. Mechanismy způsobující hypertenzi jsou stále nejasné. Mnoho pozorovatelů považuje za hlavní příčinu retenci soli a vody a sníženou glomerulární filtraci díky konstrikci aferentní arterioly, jiní ji spatřují ve zvýšené systémové vaskulární rezistenci (SVR), nezávisle na renálním působení.

Autoři popisují vznik cyklosporinem indukované hypertenze u anurické pacientky (nikoli anefrické). Etiologie renálního selhání známa nebyla, šlo o nekuřačku, abstinentku, 6 let v dialyzační léčbě. Medikace: anopyrin, nifedipin XL 90 mg/d, clonidin 0,1 mg 2x/d, metoprolol 25 mg 2x/d, hypolipidemikum, vitamin B12, sevelamer hydrochlorid s jídly. Krevní tlak na horní hranici normy – 140/90 mm Hg, puls pravidelný, klidný. Echokardiografie potvrdila dobrou srdeční funkci, mírnou hypertrofii levé komory a mírnou plicní hypertenzi (systolický TK v plicnici 45–50 mm Hg). U pacientky se vyvinula těžká anémie (hemoglobin 70 g/l) přes vysokou dávku EPO (60 000 U týdně). Zásoby železa byly vysoké, počet retikulocytů velmi nízký, protilátky proti erytropoetinu, antinukleární protilátky a vyšetření parvoviru byly negativní.

Biopsie kostní dřeně odhalila aplastickou anémii. Pro těžký nález byla navržena imunosupresivní léčba. Intravenózní podávání imunoglobulinů a antithymocytární globulin pacientka odmítla, souhlasila však s podáváním cyklosporinu A (CsA) v dávce 2x 75 mg denně. Během několika týdnů byl patrný dobrý efekt, objevila se však hypertenze 210/80 mm Hg. Nejednalo se o hyperhydrataci, suchá váha byla beze změny a pokus o její snížení skončil těžkými svalovými křečemi. Zvýšení dávky clonidinu a přidání inhibitoru ACE bylo neúčinné. Poté pacientka sama CsA vysadila pro trávicí obtíže a krevní tlak se následně vrátil na výchozí hodnotu při stejné dialyzační taktice. Vrátila se i anémie a CsA byl znovu aplikován nejprve v dávce 25 mg denně se vzestupem systolického TK na 150 mm Hg. S použitím neinvazivní thorakální bioimpedence byla zjištěna mírně zvýšená SVR bez volumové expanze v thorakální oblasti. Pro nulový účinek na anémii byla dávka CsA zvýšena na 100 mg 1x denně. To však bylo provázeno značně zvýšenou SVR, opět bez známek hyperhydratace, a normální srdeční výdej. Po zvýšení nifedipinu na dvojnásobnou dávku se SVR i krevní tlak upravily k normě. Pro zjištění stavu tonu sympatiku bylo provedeno měření noradrenalinu v plazmě při podávání a po vysazení CsA s odstupem. Obě hodnoty se nelišily.

U této pacientky bylo potvrzeno výrazné zvýšení systémové vaskulární rezistence po podání CsA, zvýšení bylo závislé na dávce a zmizelo při dočasném vysazení CsA. Byla vyloučena hyperhydratace. Výše uvedené nálezy dokazují vznik hypertenze navozené CsA v důsledku zvýšení SVR (arteriolární konstrikce), nezávisle na důsledcích retence sodíku.

Komentář

Autor: MUDr. Marcela Bürgelová, Ph.D.

Mechanismy cyklosporinem navozené hypertenze nejsou stále podrobně prozkoumány. Hlavním předmětem zájmu je již zmiňovaná reten‑ ce sodíku, snížená GF díky konstrikci aferentní arterioly a dále zvýšení systémové vaskulární rezistence. Většina studií byla prováděna na zvířatech nebo u pacientů s funkčními ledvinami, což ztěžuje interpretaci výsledků – retenci soli a vody nelze plně separovat od systémového účinku CsA na SVR.

Autorům se zde elegantně podařilo prokázat vznik CsA‑indukované hypertenze díky zvýšení SVR s vyloučením důsledků retence sodíku. Pacientka nemočila, vlastní ledviny byly ovšem in situ. Aktivace sympatického nervového systému vlastními ledvinami po podání CsA byla dle možností vyloučena.

Obecně se autoři dle názorů dělí do dvou táborů. Velmi propracovanou teorii ověřenou na mnohých pokusech představuje Guyton a spol., kteří prokázali retenci sodíku se všemi důsledky jako příčinu hypertenze u onemocnění vlastních ledvin v 60. letech. V 80. letech nalezl Curtis v populaci příjemců renálních štěpů větší retenci sodíku u pacientů léčených CsA v porovnání s léčbou azathioprinem. Jiní autoři odmítají zvýšení volumu v důsledku retence sodíku jako příčiny vzniku CsA‑indukované hypertenze. Jsou doklady o úloze aferentního nervového zásobení ledvin a o úloze zvýšené aktivity sympatického nervového systému.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 4/2007, strana 63

Zdroj: