SYMPOSIUM PSYCHIATRIE: Užívání kognitiv u vaskulární demence
Souhrn
Vaskulární demence představuje druhou nejčastější příčinu demencí a často zůstává nerozpoznána. Hlavní příčinou vaskulární demence jsou cévní mozkové příhody (CMP), ale může za ni odpovídat i řada dalších cerebrovaskulárních či kardiovaskulárních onemocnění. V současné době nejsou pro léčbu vaskulární demence schválena žádná léčiva. Vzhledem k tomu, že u pacientů s vaskulární demencí byly popsány cholinergní deficity podobné těm, které postihují nemocné s Alzheimerovou nemocí (AD), předpokládá se, že by pacientům s vaskulární demencí mohly rovněž prospívat inhibitory cholinesteráz, doporučované v rámci léčby lehké až středně těžké Alzheimerovy nemoci. Klinické studie s donepezilem, galantaminem a rivastigminem tuto představu podporují, u nemocných s vaskulární demencí však byly provedeny rozsáhlejší prospektivní studie pouze s donepezilem. Bylo prokázáno, že donepezil v porovnání s placebem zlepšuje kognici, celkový funkční stav i schopnost vykonávat všední činnosti. Určité kognitivní zlepšení lze u vaskulární demence očekávat též při podávání memantinu, antagonisty N-methyl-D-aspartátového receptoru, a to zejména u pacientů s pokročilejším onemocněním. Z těchto údajů vyplývá, že by měla být zvážena léčba vaskulární demence kognitivy, dosud užívanými pouze k léčbě Alzheimerovy nemoci.
Vaskulární demence je po Alzheimerově nemoci druhou nejčastější formou demence a zodpovídá přibližně za 10–20 % případů demence v celosvětovém měřítku. Alzheimerova nemoc, vaskulární demence a kombinace obou těchto onemocnění mohou společně tvořit podklad až 90 % všech diagnostikovaných případů demence, přičemž demence s Lewyho tělísky sama o sobě či v kombinaci s Alzheimerovou nemocí může být v pozadí téměř 15–25 % případů.
Vaskulární demence je klinický syndrom spočívající ve zhoršování kognitivních funkcí na podkladě poškození mozku v důsledku ischémie, krvácení nebo hypoperfuze při kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocnění. Běžnou formu představuje subkortikální ischemická vaskulární demence, jejímž podkladem jsou uzávěry drobných cév vedoucí ke vzniku mnohočetných lakun a hypoperfuzní léze podmíněné výslednými stenózami medulárních arteriol. Vaskulární demence tvoří součást spektra vaskulárního kognitivního postižení, které rovněž zahrnuje kognitivní postižení bez demence a kombinaci Alzheimerovy nemoci s vaskulární demencí. Cévní onemocnění tedy mohou být primární příčinou rozvoje demence, ale mohou též zhoršovat demenci již přítomnou.
Hlavním rizikovým faktorem pro nejběžnější formu vaskulární demence, vznikající v návaznosti na cévní mozkové příhody, je věk. Cévní mozková příhoda každoročně postihne v USA asi 750 000 osob, z nichž většina přesáhla věkovou hranici 65 let (obr. 1);8 u 35–62 % těch, kteří ji přežijí, se během tří měsíců rozvine určité kognitivní postižení.6,9 Po ischemických CMP je každoročně zaznamenáno přibližně 125 000 nových případů vaskulární demence. Dalších 26 % pacientů může mít přinejmenším lehké kognitivní postižení v důsledku srdečního selhání.10 Vaskulární demence pravděpodobně v USA postihuje více než jeden milion osob vyššího věku, přičemž mnohé z těchto případů zůstávají nerozpoznány. Vzhledem k uvedenému je tedy vaskulární demence možná nejčastěji přehlíženou a nedostatečně léčenou formou demence u starších pacientů.
Podíl úbytku mozkové tkáně po opakovaných cévních mozkových příhodách na rozvoji demence je již dlouho znám, ovšem ukazuje se, že dříve běžné označování vaskulární demence jako demence multiinfarktové je příliš zjednodušené. Podkladem vaskulární demence může být řada stavů spojených s poškozením mozkového krevního řečiště, jako jsou vícečetné velké infarkty, jednotlivé „strategické“ infarkty, onemocnění malých cév, hypoperfuze a krvácení. Patologické změny provázející vaskulární demenci jsou tedy rozmanité a komplexní a k jejich zhoršování dochází vlivem stárnutí, hypertenze, diabetu, srdečních arytmií nebo chronického srdečního selhání, neboť všechny uvedené poruchy mohou oslabovat integritu cév a zvyšovat pravděpodobnost kognitivního postižení.
Rysy vaskulární demence významné pro klinickou diagnostiku Vaskulární demence sdílí s Alzheimerovou nemocí řadu podobných příznaků, rizikových faktorů a patologických rysů, což může značně ztěžovat diferenciální diagnostiku. Spolehlivá klinická kritéria pro diagnostiku vaskulární demence dosud chybějí. Toto omezení nepochybně brání rozvoji klinického výzkumu a znesnadňuje přesnou interpretaci uváděných klinických nálezů.
Demence po cévních mozkových příhodách je ovšem častá a bylo prokázáno, že je směrodatným diagnostickým ukazatelem. Podle kritérií National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS- -AIREN), vytvořených mezinárodní pracovní skupinou složenou z neurologů a neurovědců, lze diagnózu vaskulární demence označit za pravděpodobnou, jde-li o demenci spojenou s výskytem objektivních ložiskových neurologických příznaků a zobrazovací vyšetření prokáže známky cerebrovaskulárního onemocnění.
Mezi demencí cévního původu a demencí provázející Alzheimerovu nemoc nicméně existují zásadní rozdíly. Vaskulární demence často vzniká náhle, po transitorní ischemické atace či cévní mozkové příhodě, na kterou může navázat klinický průběh bez vývoje, remitující nebo progredující, přičemž k deterioraci často dochází za kolísání příznaků či postupně.12 Naopak rozvoj Alzheimerovy nemoci je bez výjimky pozvolný a jeho typickým rysem je těžší postižení paměti již v časných fázích onemocnění. Je ovšem pravda, že zatímco vícečetné cévní mozkové příhody v povodí velkých mozkových tepen nebo jednotlivé „strategické příhody“ postihující klíčovou oblast mozku (např. thalamus nebo gyrus angularis) zpravidla vyústí do akutního nástupu příznaků vaskulární demence, drobné cévní mozkové příhody v povodí malých cév zásobujících subkortikální oblasti mozku mohou vést k pozvolnému rozvoji a pomalejšímu zhoršování příznaků, což připomíná Alzheimerovu nemoc. Diagnóza vaskulární demence by přesto měla být zvažována u každého pacienta s nedávno vzniklou demencí a s anamnézou rizikových faktorů cerebrovaskulárního onemocnění.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.
M. R. Farlow užívá pro skupinu léků používaných v léčbě Alzheimerovy nemoci název antidementní léky („antidementiva“), který u nás není vžitý. U nás užíváme název kognitiva, což jsme odvodili od anglického termínu „cognition enhancing drugs“. Patří k nim inhibitory acetylcholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin) a parciální antagonista NMDA receptorů memantin.
Lékaři, který se neřídí při indikaci terapie jen nosologickými kategoriemi, ale poznatky o patogenezi onemocnění spolu s poznatky o mechanismu účinku léků, musí připadat užití kognitiv u vaskulární demence samozřejmé. U vaskulární demence podobně jako u Alzheimerovy nemoci byl zjištěn deficit acetylcholinu a jeho neurotransmise, přičemž deteriorace kognitivních funkcí je tím hlubší, čím větší je cholinergní deficit. Přesto – podobně jako v USA – nejsou u nás zatím kognitiva registrována pro léčbu vaskulární demence.
Hlavní přínos Farlowova článku spatřuji v tom, že upozorňuje na terapeutické možnosti u onemocnění, kde při striktním dodržování schválených indikací a při omezení preskripce hrazené zdravotními pojišťovnami zůstává zpravidla klinik s prázdnýma rukama. Jde přitom o nemalou skupinu nemocných, uvážíme-li, že kognitivní deficit lze nalézt u 25–30 % pacientů po cévní mozkové příhodě.
Aby doložil účinnost kognitiv u vaskulární demence, referuje M. R. Farlow o dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích, v nichž byla kognitiva srovnána s placebem. Nejspolehlivěji byl prokázán terapeutický účinek donepezilu, kde o zařazení do studie rozhodovala velmi přísná kritéria, která měla vyloučit nemocné třeba jen s příměsí symptomatologie svědčící pro Alzheimerovu nemoc.
Při srovnání s placebem byl prokázán také příznivý terapeutický účinek galantaminu, do studie však byli zařazováni i nemocní (n = 592), kteří trpěli Alzheimerovou nemocí, smíšenou formou vaskulární demence a Alzheimerovy nemoci a nemocní trpící „pravděpodobně“ čistou formou vaskulární demence. Pečlivá analýza výsledků svědčila pro důležitost rozlišení Alzheimerovy nemoci od vaskulární demence, poněvadž posuzovací stupnice ADL (soběstačnost při aktivitách všedního života) ukázala účinnost galantaminu u Alzheimerovy nemoci, nikoli však u vaskulární demence. Parametry svědčící pro úroveň kognitivních funkcí však byly ovlivněny jak u Alzheimerovy nemoci, tak u vaskulární demence. Rivastigmin byl srovnán s kyselinou acetylsalicylovou, resp. s kyselinou acetylsalicylovou v kombinaci s nimodipinem u subkortikální vaskulární demence. V hodnocení globální kognitivní deteriorace se rivastigmin od srovnávané terapie nelišil, byl však lepší v testu hodin (pacient má nakreslit ciferník s ručičkami ukazujícími určitý čas), dále v posouzení geriatrickou stupnicí deprese a v posouzení stupně agresivity. I když nejde o vaskulární demenci, stojí za to i na tomto místě upozornit, že rivastigmin prokázal terapeutický účinek u 541 nemocných trpících demencí při Parkinsonově nemoci.
Účinek memantinu byl ověřován ve dvou placebem kontrolovaných studiích. Memantin byl účinnější než placebo ve většině zkoumaných parametrů, přičemž výraznější efekt měl u těžších demencí. R. M. Farlow zmiňuje strategie známé při prevenci vaskulární patologie obecně. K jeho preventivním – ale i terapeutickým – doporučením lze dnes přidat léčbu statiny, o nichž bylo prokázáno, že kromě hypolipidemického účinku mají také účinek neuroprotektivní. Rizikem zhoršujícím prognózu vaskulárních demencí je depresivní porucha. Depresivní poruchu ve stáří je třeba energicky léčit,5 poněvadž neléčená deprese zhoršuje prognózu kardiovaskulárních chorob, a někdy může přejít až do obrazu demence.
Antidepresiva typu SSRI jsou indikována také při léčbě patologického pláče vznikajícího často po cévní mozkové příhodě. Jde o syndrom, kde SSRI pomáhají už během hodin a nemusí se na jejich účinek čekat týdny. Nejméně polovina pacientů po cévní mozkové příhodě kromě toho onemocní depresivní poruchou. I zde jsou indikována především SSRI, jejichž léčba není spojena s kontraindikacemi při komorbiditě se somatickými onemocněními. Antidepresivní léčba je nutná také k podpoře rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Stojí za připomínku, že něco podobného platí i o infarktu myokardu, jehož prognóza se neléčenou depresivní poruchou výrazně zhoršuje. Jedním z hlavních rozlišovacích znaků vaskulární demence od Alzheimerovy nemoci jsou opakované cévní mozkové příhody, při nichž nezřídka dochází k poruchám vědomí, dezorientaci, někdy i k protrahovaným stavům zmatenosti s neklidem a následnou amnézií.
Adekvátní léčbu těchto akutních stavů lze pokládat za prevenci progrese demence. Vedle tišení neklidu malými dávkami haloperidolu, tiapridu nebo risperidonu (parenterálně nebo v kapkách, které umožňují velmi jemně odstupňované dávkování) je třeba usilovat o udržení normálního nyktohemerálního cyklu. I když výsledky kontrolovaných klinických studií pro to neposkytují dostatečný důkaz, klinické zkušenosti svědčí o prospěšnosti podávání piracetamu ráno a v poledne. Zlepšená denní aktivita často sama vede ke zlepšení spánku v noci, a není třeba podávat hypnotika, u nichž je vždy riziko, že sníží vigilitu i následující den po podání následkem zpomaleného vylučování u starého člověka. Prospěšné bývá také zajištění intenzivnějšího osvětlení místnosti během dne.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 12
Zdroj: