Psychosomatický přístup k poruchám trávení

Souhrn

Tzv. funkční trávicí poruchy tvoří 40–50 % onemocnění v gastroenterologické praxi a lze je rozdělit na poruchy psychofunkční, tj. přechodné reakce spojené s emocemi a afekty, neuropatické, podmíněné faktory konstitučními a psychogenními, a trávicí v užším smyslu, tzv. orgánové neurózy. Toto rozlišení má praktický význam v tom, že poruchy psychogenní a neuropatické na rozdíl od orgánových neuróz nevyžadují léčení dietou a léky orgánově zaměřenými, nýbrž psychoterapii. Příčinou „funkčních poruch“ nejsou poruchy struktury ani odchylky známých funkcí (až na některé poruchy hybnosti), a diagnostika většiny z nich se tedy nemůže zakládat jen na negativitě výsledků vyšetřovacích metod a na vyšetření měřitelných funkcí, nýbrž hlavně na anamnéze. Anamnéza je u mnohých funkčních poruch tak typická, že stačí k pravděpodobné diagnóze, takže při absenci tzv. alarmujících příznaků lze upustit od náročných vyšetřovacích metod.

Onemocnění trávicího ústrojí lze rozdělit na organické nemoci jednotlivých orgánů, tj. strukturální poruchy, jež lze lokalizovat a objektivizovat nálezy vyšetřovacích metod, a na nemoci neorganické (funkční, regulační), jež nejsou objektivně doložitelné (až na některé poruchy motility) a jejichž diagnóza se opírá hlavně o anamnézu. Toto rozdělení není sice teoreticky jednoznačné, ale prakticky je důležité, neboť určuje základní prognózu a zásadní přístup k terapii. V gastroenterologii jsou neorganické poruchy časté a prakticky významné. Východiskem našich studií byla sestava nemocnice Na Bulovce z období let 1957–1968, kde mezi 11 756 nemocnými s chorobami trávicího ústrojí hospitalizovanými i ambulantními činil podíl funkčních poruch 36 %. Na jejím základě byla vytvořena klasifikace funkčních trávicích poruch, zkušenosti byly v následujících letech rozšiřovány a uveřejňovány v domácím i zahraničním tisku. V roce 1980 zahájila mezinárodní skupina v Římě v tomto oboru spolupráci, která vyústila v roce 1999 v tzv. Římských kritériích. Základní poznatky jsou shodné s naší klasifikací, ale vyžadují i kritické připomínky.

Za prvé jde o terminologii. Termín „funkční“ vzbuzuje dojem, že tyto poruchy jsou způsobeny poruchou známých funkcí, jako je sekrece, motilita, absorpce, avšak ve skutečnosti je tomu tak jen u některých poruch vyvolaných poruchou motility (spasmus, pseudoileus). Podstata většiny tzv. funkčních poruch není známa, uvažuje se o defektech endokrinních, abnormálním vnímání útrobních pocitů, potravinové nesnášenlivosti aj. Významná je psychogeneze; obtíže jsou často vyvolány faktory psychickými, emocemi, afekty či stresem. Tito nemocní si často uvědomují činnost svých orgánů a vnímají ji jako obtíže, na rozdíl od zdravých osob, které ji pociťují jen jako fyziologické pocity hladu, sytosti, nucení na stolici. Jelikož poruchy měřitelných funkcí tvoří jen menší část patofyziologie těchto poruch, byl by pro ně výstižnější název poruchy neorganické, regulační, tj. takové, jejichž příčina je mimo orgán. Avšak termín funkční poruchy je vžitý, jde o to, aby mu bylo správně rozuměno.

Za druhé, na rozdíl od Římských kritérií, kde neorganické poruchy jsou sestaveny bez ohledu na patogenezi a patofyziologii, pokládáme za důležité rozdělit je na dvě skupiny podle toho, zda mají symptomatologii převážně nervovou, či trávicí (viz tab. 1). Toto rozlišení je významné nejen teoreticky, nýbrž i prakticky pro terapii, protože neuropatické a psychopatické poruchy (např. globus, aerofagie, neurotické visceralgie) nejsou spojeny se sníženou výkonností trávicích orgánů a nevyžadují dietní omezení ani léky zaměřené orgánově, zatímco poruchy trávicí (např. funkční dyspepsie, funkční zácpa) jsou skutečnými orgánovými chorobami (i když neorganickými, regulačními). To musí být patřičně zohledněno i v přístupu k jejich terapii, jejíž významnou složkou kromě psychoterapie je dieta a farmakoterapie.

Poruchy psychofunkční

Poruchy psychofunkční jsou přechodné reakce v důsledku afektů a emocí: dysfagie při prudkém vzrušení, zvracení při odporném zážitku, bolest břicha při úzkosti, nucení na stolici při trémě, průjem při úleku a strachu, nechutenství a zácpa při depresi.

Poruchy neuropatické

Poruchy neuropatické jsou (sub)chronické, mají endogenní, případně konstituční základ, přičemž zevní podněty působí event. jako vybavující faktory. Projevují se v oblasti trávicího ústrojí, resp. břicha, avšak nikoli typickými příznaky trávicích poruch, nejsou závislé na stravě a trávení. Římská klasifikace je zahrnuje promiskue mezi skutečné poruchy trávení, ačkoli jejich rozlišení je významné. Uvedeme je v pořadí orgánů, jejichž onemocnění napodobují.

■Globus hystericus je pocit cizího tělesa v jugulu, který nemá nic společného s činností jícnu a není provázen dysfagií. Je typickým projevem úzkostného stavu.
■Ruminace je atavismus (fyziologický u přežvýkavců), není poruchou trávení, někdy je vyvoláván úmyslně (mericysmus).
■Aerofagie není polykání vzduchu, nýbrž neurotický tik, při němž je vzduch podvědomě nasáván do jícnu a vypuzován zpět s akustickým doprovodem, podobně jako to vědomě a účelně praktikují břichomluvci a nemocní po laryngektomii.
■Funkční zvracení mívá ráz hysterický, není spojeno s trávicí poruchou.
■Funkční vzedmutí břicha je podmíněno povolením břišní stěny při současném stahu svalstva zádového a pánevního a nemá nic společného s meteorismem či jinou nitrobřišní příčinou (neplynové vzedmutí břicha, proptóza, pseudogravidita).
■Proctalgia fugax je způsobena křečí některého pánevního svalu, nejspíše m. piriformis, a nesouvisí s funkcí střeva.
■ Tzv. funkční nebo nespecifické bolesti břicha mohou být způsobeny buď solárním syndromem, tj. neurózou břišních neurovegetativních pletení, nebo neuropatickými visceralgiemi následkem projekce bolestivých pocitů do břicha, jako u bolestí thalamických a fantomových.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 82

Zdroj: