KASUISTIKA: Souběh autoimunitní hepatitidy a hemochromatózy

Úvod

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jater nejasné etiologie. Histologicky je charakterizována jako tzv. interface hepati− tis (rozšířením portálních prostorů mononukleární infiltrací šířící se až do acinů), infiltrací portálních prostorů plazmatickými buňkami a laboratorně přítomností autoprotilátek a hypergamaglobu− linémií.1 Není−li léčena, vede k cirhóze jater (desetileté přežití u 10 % pacientů). Podle druhu přítomných autoprotilátek se dělí na typ 1 s pozitivními ANA (antinukleární protilátky) a SMA (protilátky proti hladkému svalu) a typ 2, u kterého jsou zjišťovány LKM (protilátky proti mikrosomům jater a ledvin) bez přítomnosti ANA a SMA. Typ 1 je častější u mladých jedinců a osob ve věku mezi 50. a 70. rokem věku, 2. typem častěji onemocní děti.

Hemochromatóza je dědičné onemocnění charakterizované nadměrným vstřebáváním železa ve střevě a jeho hromaděním v různých orgánech těla, v konečném důsledku vede k cirhóze jater, hepatocelulárnímu karcinomu, diabetu a kardiomyopatii.Diagnóza se dříve opírala o laboratorní vyšetření železa v séru, koncentraci feritinu, vazebné kapacity pro železo a jaterní biopsii, nyní je možno ji potvrdit i genetickým vyšetřením. V následujícím sdělení referujeme o nemocné, u které byla prokázána kombinace postižení jater oběma zmiňovanými klinickými jednotkami, (tj. autoimunitní hepatitidou a hemochromatózou).

Kasuistika

66letá nemocná byla doporučena k vyšetření na interní kliniku v květnu 2005 pro ikterus a hubnutí.

První hospitalizace 26. 5.– 4. 7.

V osobní anamnéze pacientka udávala léčbu arteriální hypertenze, osteoporózy a hypotyrerózy. Subjektivně si stěžovala na příznaky odpovídající dyspeptickému syndromu, kterými trpěla od podzimu 2004. Před přijetím na kliniku byla endoskopicky potvrzena gastritida pozitivní na Helicobacter pylori.

V laboratorním nálezu při přijetí dominovala zvýšená aktivita jaterních aminotransferáz i obstrukčních enzymů (AST 7,05; ALT 10,56; GMT 17,88; ALP 2,1 μkat/l; bilirubin 107 μmol/l), syntetická funkce jater byla normální (INR 1,2; albumin 38,3 g/l). Imunologické vyšetření prokázalo protilátky SMA, ostatní byly negativní (ANA, AMA, anti−LKM, ANCA, anti−dsDNA). Aktivní infekce virovou hepatitidou A, B, C nebyla prokázána. Laboratorní parametry metabolismu železa: sérové železo 40,3 μmol/l, transferin 1,8 g/l, feritin > 2 000 μg/l. Zvýšení CA 19−9 bylo důvodem k provedení CT břicha. Podezření na tumor pankreatu bylo během 1. hospitalizace vyloučeno (spontánní ústup laboratorních nálezů, revize radiologického nálezu).

Z dalších vyšetření: ultrasonografie břicha popsala lehkou dilataci intrahepatálních žlučovodů, nehomogenní postižení hlavy pankreatu. ERCP bylo normální.

Histologický nález jaterní biopsie odpovídal chronické, zřejmě autoimunitní hepatitidě s mírnou aktivitou a mírnou periportální fibrózou. Výrazné množství hemosiderinu nevylučovalo možnost současné hemochromatózy.

Během nemocničního pobytu byla u nemocné provedena eradikace Helicobacter pylori (omeprazol, claritromycin, metronidazol), dále byla léčena kyselinou ursodeoxycholovou. Laboratorní parametry poklesly (AST 1,88 μkat/l; ALT 1,24 μkat/l; ALP 2,9 μkat/l; GMT 18,9 μkat/l; bilirubin 66 μmol/l) a došlo ke zlepšení subjektivního i objektivního stavu. Nemocná byla propuštěna a předána do péče hepatologické poradny v místě bydliště.

Druhá hospitalizace 11. 10.–4. 11.

K rehospitalizaci byla pacientka přijata pro progresi ikteru provázenou bolestmi břicha. Dle dostupné ambulantní dokumentace měsíc před přijetím byla bez subjektivních obtíží a laboratorní vyšetření jaterních funkcí bylo v mezích normy.

Z laboratorních vyšetření byla vyloučena aktivní infekce virovou hepatitidou A, B, C, pacientka měla zvýšenou aktivitu jaterních aminotransferáz i obstrukčních enzymů: AST 14,72 μkat/l, ALT 9,96 μkat/l, ALP 3,2 μkat/l, GMT 4,64 μkat/l, bilirubin 238 μmol/l, bilirubin konjugovaný 190,3 μmol/l, zhoršila se syntetická funkce jater: INR 1,54, albumin 30,8 g/l, výrazně byl zvýšen gamaglobulin (34 g/l), feritin (více než 2 000 μg/l), snížen transferin (1,36 g/l), trvalo zvýšení nádorového markeru CA 19−9 (1 398 U/l; norma do 37 U/l), α1−antitrypsin a ceruloplasmin byly v normě. Z autoprotilátek byly pozitivní ANA a SMA, negativní byly AMA a anti−LKM. Na kontrolním CT břicha byla popsána difuzní jaterní léze a atrofický pankreas.

Endosonografické vyšetření zjistilo lipomatózu pankreatu a opět nepotvrdilo původní podezření na možný nádor. Celkový průběh onemocnění byl zhodnocen hepatologem, který stav uzavřel jako onemocnění odpovídající autoimunitní hepatitidě typu 1. Zvažovaná diagnóza hemochromatózy byla potvrzena genetickým vyšetřením, které prokázalo homozygot− ní mutaci C282Y v pozici 846−A. Při dobře tolerované léčbě pred− nisonem v dávce 20 mg ustoupily subjektivní obtíže nemocné a zlepšily se i parametry hepatálního poškození (AST 1,54 μkat/l, ALT 1,91 μkat/l, ALP 2,9 μkat/l, GMT 3,01 μkat/l, bilirubin 193 μmol/l, bilirubin konjugovaný 128,4 μmol/l, INR 1,37). Po propuštění byla pacientka předána do ambulantní péče specializovaného pracoviště.

Při kombinované imunosupresivní léčbě prednisonem a azathioprinem bylo dosaženo výrazného zlepšení subjektivního stavu i laboratorních parametrů, ale vzhledem ke zvracení po azathioprinu pokračuje udržovací léčba pouze prednisonem. Při kontrole po dvou měsících bylo zjištěno další zlepšení laboratorních parametrů: AST 0,73 μkat/l, ALT 0,68 μkat/l, ALP 2,4 μkat/l, GMT 1,8 μkat/l, bilirubin 20,2 μmol/l, bilirubin konjugovaný 6,29 μmol/l, albumin 32,8 g/l, INR 1,1, což odpovídá remisi. Subjektivně se pacientka cítila dobře.

Diskuse

Autoimunitní hepatitida je onemocněním s prevalencí 16,9 na 100 000.1 Může být součástí tzv. překryvných syndromů, při kterých se kombinuje s primární biliární cirhózou a primární sklerozující cholangoitidou.4 V předkládaném sdělení je popsán případ její koincidence s hemochromatózou. Případ podobného souběhu nemocí autoři v dostupné literatuře za posledních pět let nezjistili. Z hlediska autoimunitní hepatitidy nemocná splňovala kritéria typu 1 a věkem, kdy se onemocnění projevilo, nevybočovala z běžných klinických zkušeností.

Mezi kritéria zvyšující pravděpodobnost této diagnózy patří častější výskyt u žen, souběžná imunitní choroba, předcházející abnormality aminotransferáz, zvýšení koncentrací gamaglobulinu a/nebo IgG na více než dvojnásobek normálních hodnot, ANA a/nebo SMA > 1 : 40, biopticky hepatitida s/nebo bez lobulárního postižení či přemosťujících nekróz.Naše nemocná tato kritéria splňovala. Naopak nesplňovala kritéria snižující pravděpodobnost této diagnózy (kromě akumulace železa v souvislosti s hemochromatózou): anamnézu krevní transfuze nebo expozice hepatotoxickým látkám, alkoholismus, aktivní infekce viry hepatitidy A, B, C, deficit α1−antitrypsinu, histologicky poškození žlučovodů, granulomy, akumulace železa nebo mědi, jakékoli podezřelé léze související s jiným onemocněním.Příčina hypotyreózy nebyla na našem pracovišti vyšetřována, proto nemůžeme do kritérií zvyšujících pravděpodobnost autoimunitní hepatitidy zahrnout souběžnou imunitní chorobu – autoimunitní thyreoiditidu.

Léčba autoimunitní hepatitidy spočívá v kombinované imunosupresivní léčbě kortikosteroidy a azathioprinem.1 Naše pacientka však azathioprin nesnášela, proto pokračuje v léčbě jen prednisonem a kyselinou ursodeoxycholovou. Další sledování pacientky je nezbytné, protože ani při dosažení remise není vyloučen relaps choroby s další progresí do cirhózy jater, případně vznik hepatocelulárního karcinomu při přidružené hemochromatóze.

Dědičnost hemochromatózy je autosomálně recesivní s různou expresivitou a penetrancí, gen je lokalizován na 6. chromosomu a existuje vazba na HLA antigeny.2,3 U naší pacientky vzbudilo podezření na uvedenou diagnózu zvýšení koncentrace železa v séru, snížení celkové vazebné kapacity železa a zvýšení koncentrace sérového feritinu, ale definitivně ji potvrdilo až bioptické a genetické vyšetření. U žen jsou klinické projevy hemochromatózy velmi vzácné, protože u nich dochází k pravidelným ztrátám železa při menstruaci, objevují se obvykle až pozdě po klimakteriu a často v souvislosti s alkoholismem nebo jiným jaterním onemocněním.

Terapeutické možnosti při postižení hemochromatózou spočívají v podávání chelátů a flebotomiích, indikovaných u asymptomatických homozygotů se známkami přetížení železem i u pacientů symptomatických. Kromě snížení rizika orgánového poškození dochází ke zlepšení subjektivních obtíží, jako je únava, neklid, bolesti břicha, zlepšení diabetu a dále k ústupu pigmentace, méně na tuto terapii odpovídají artropatie, cirhóza jater a hypogonadismus, riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu flebotomie nesnižují.3 U naší nemocné bude proto nutné pravidelně kontrolovat koncentrace α−fetoproteinu a ultrasonograficky vyšetřovat játra k zachycení časných stadií hepatocelulárního karcinomu.

Závěr

Nabízí−li se u pacienta více diferenciálně diagnostických možností, je třeba všechny ověřit, neboť nemoci se leckdy projevují jinak, než popisují odborné publikace. Neboli jak praví Goethe: „Šedá je teorie, zelený strom života.“

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 91

Zdroj: