Zvyšuje nízký krevní tlak riziko intrauterinního úmrtí plodu?

Lékaři se intrauterinním úmrtím plodu zabývají méně, než by měli. Nepřekvapil by vás například fakt, že antepartální úmrtí plodu, jež jsou definována jako úmrtí plodu po 20. gestačním týdnu a před porodem, mají za následek větší počet perinatálních úmrtí, než mají jakékoli komplikace spojené s nedonošeností nebo než má náhlé úmrtí novorozenců? I přes intenzivní snahy zůstává navíc téměř polovina všech intrauterinních úmrtí nevysvětlena. Zatímco hypertenzní poruchy jsou dobře známými příčinami nepříznivých těhotenských výsledků, mezi něž patří i intrauterinní úmrtí plodu, rádi bychom zde vzali v úvahu mnohem kontroverznější otázku: zvyšuje riziko vzniku této komplikace nízký krevní tlak?

Od roku 1950 klesla perinatální mortalita ve Spojených státech amerických o 75 %, primárně díky poklesu neonatální mortality. Během tohoto období sice klesl i počet intrauterinních úmrtí, nadále však k perinatální mortalitě nepřiměřeně přispívá. V roce 1998 například dosahovala neonatální mortalita v USA počtu 4,8 na 1 000 porodů, přičemž srovnatelná fetální mortalita činila 6,7 na 1 000 porodů.

Co je příčinou intrauterinního úmrtí plodu?

Mnohá intrauterinní úmrtí souvisejí s mateřskými chorobami, jakými jsou diabetes mellitus nebo hypertenzní poruchy; s patologickými stavy plodu, mezi něž patří vrozené anomálie, mnohočetné těhotenství a intrauterinní růstová retardace (IUGR); s placentárními abnormalitami, jakou je například abrupce placenty; nebo s komplikacemi spojenými s porodem. Přes intenzivní výzkumy zůstává však zhruba 50 % (rozmezí 25 až 60 %) antenatálních úmrtí neobjasněno. Nedávno provedené studie zaznamenaly celou řadu rizikových faktorů spojených s neobjasněnými intrauterinními úmrtími. Patří sem přenášení, vyšší věk matky, obezita matky, primiparita, kouření, neplodnost, nízký socioekonomický status a neobjasněné zvýšení koncentrace sérového α-fetoproteinu (MSAFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a plazmatického proteinu A souvisejícího s těhotenstvím (PAPP-A) u matky. Několik studií naznačilo, že dalším rizikovým faktorem neobjasněného intrauterinního úmrtí plodu může být nízký krevní tlak.17,18 V mateřském kardiovaskulárním systému dochází v reakci na nároky spojené s těhotenstvím k fyziologické adaptaci. U zdravých normotenzních žen krevní tlak během těhotenství významným a očekávatelným způsobem kolísá. V časných stadiích těhotenství se snižuje a ve druhém trimestru bývá obvykle o 10 mm Hg nižší než normálně – klesá k průměrným hodnotám 105/60 mm Hg. Pokles krevního tlaku nastává primárně následkem snížení systémové cévní rezistence.

Ke snížení cévní rezistence přispívá jak nízký odpor v uteroplacentárním řečišti, tak systémová vazodilatace. Faktory odpovědné za tuto vazodilataci nejsou sice plně známy, patří však mezi ně snížená reaktivita cév na presorické účinky angiotensinu II a noradrenalinu, zvýšené vyplavování endoteliálního prostacyklinu, zvýšená tvorba oxidu dusnatého a přímý vliv estrogenu, progesteronu, prolaktinu a dalších souvisejících hormonů. Krevní tlak klesá k nejnižším hodnotám ve 20. až 28. týdnu a vrací se k výchozím hodnotám okolo termínu porodu. Nezapomínejte však, že hodnoty krevního tlaku se mění v závislosti na způsobu měření, použitém přístroji a poloze pacienta. V zájmu důslednosti a standardizace by měl být v těhotenství krevní tlak vždy měřen na brachiální arterii v úrovni srdce. Pacientka by měla před měřením alespoň pět minut v klidu sedět a k měření by se měla používat manuálně ovladatelná manžeta vhodné velikosti. Poslechem je třeba identifikovat pátou Korotkovovu ozvu (vymizení, nikoli ztlumení) odpovídající diastolickému tlaku.

Změny krevního tlaku a nepříznivé těhotenské výsledky

Přetrvávající zvýšení systolického krevního tlaku ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg by mělo být považováno za patologický stav v jakémkoli stadiu těhotenství. Může jít o chronickou hypertenzi, preeklampsii nebo gestační hypertenzi bez proteinurie.26,29 Oproti tomu se obecně předpokládá, že s nízkým krevním tlakem si v těhotenství nemusíme dělat starosti, a to i přesto, že údaje podporující tento názor nejsou dostatečné. Z několika studií ve skutečnosti vyplývá, že nízký krevní tlak zvyšuje ve třetím trimestru riziko jak intrauterinního úmrtí plodu, tak růstové retardace.

V roce 1978 hodnotili výzkumníci výsledné údaje týkající se více než 38 000 těhotných žen ve snaze určit optimální kritéria pro stanovení diagnózy hypertenzní poruchy v těhotenství. 17 Byla-li mortalita plodu hodnocena podle krevního tlaku, odpovídala nejnižší četnost intrauterinních úmrtí ve třetím trimestru maximálním hodnotám krevního tlaku 75–84 mm Hg. Jak se předpokládalo, počet intrauterinních úmrtí se zvyšujícím se krevním tlakem stoupal. Překvapením bylo, že ve srovnání s normotenzními ženami korelovala hypotenze u matky (v této studie definovaná jako maximální hodnota diastolického krevního tlaku ve třetím trimestru < 65 mm Hg) s trojnásobně vyšším rizikem intrauterinního úmrtí plodu. U těhotenství komplikovaných mateřskou hypotenzí toto riziko navíc přetrvávalo i po porodu plodu, u něhož se tak zvýšilo riziko následného úmrtí v novorozeneckém období.17 Aby lépe pochopili souvislost mezi intrauterinním úmrtím plodu a krevním tlakem, vyhodnotili výzkumníci prospektivně údaje získané o 210 814 porodech primipar s jednočetným těhotenstvím, které porodily novorozence vážící více než 200 g a u kterých nebyla před 20. týdnem zjištěna ani hypertenze, ani proteinurie. Děti se narodily v letech 1988 až 2000 mezi 24.–43. týdnem těhotenství v patnácti porodnicích nacházejících se v jednom samostatném londýnském zdravotnickém regionu.18 Po 34. gestačním týdnu dosahovala porodní váha nejvyšších hodnot a počet intrauterinních úmrtí nejnižších, pohyboval- li se nejvyšší zaznamenaný diastolický krevní tlak během těhotenství v rozmezí 70–90 mm Hg. Vztah mezi krevním tlakem a počtem intrauterinních úmrtí byl vyjádřen křivkou ve tvaru písmene U (resp. obráceného U), což znamenalo, že jak příliš vysoký, tak příliš nízký tlak souvisel s vyšším počtem intrauterinních úmrtí a nižší porodní váhou (obr. 1). Tato souvislost přetrvávala i poté, co byly hodnoty upraveny podle mateřské váhy, výšky, přítomnosti chronického onemocnění ledvin a proteinurie. Autoři odhadují, že 94,3 (11,4 %) ze zjištěných 825 perinatálních úmrtí lze přičíst abnormálním hodnotám diastolického krevního tlaku u matky (mimo rozmezí normálních hodnot 80–90 mm Hg). Většina (91,2 %) těch- obtíží až po těžkou mateřskou hypotenzi, ztrátu vědomí, kardiovaskulární kolaps a útlum plodu.36 Vnímavost jednotlivých pacientek k tomuto syndromu závisí primárně na velikosti dělohy a poloze matky a plodu, ale také na dalších faktorech, které mohou ovlivňovat schopnost kardiovaskulárního systému reagovat na oběhové změny (např. na užívání vazoaktivních látek nebo na bazálním krevním tlaku a srdeční frekvenci).

U vybraných žen byly prokázány některé nepřímé důkazy, které tuto hypotézu podporují – zjistilo se, že ve spánku je ve všech trimestrech krevní tlak výrazně nižší než během dne, že většina úmrtí nastává právě u spících žen (mezi půlnocí a sedmou hodinou ranní) a že pokles krevního tlaku a s tím související výskyt decelerací srdečních ozev plodu nastává při změně polohy matky ve spánku.

Co z těchto nálezů vyplývá?

Stále nevíme, zda mohou rutinní porodnické postupy (jako antepartální monitorování plodu nebo časnější indukce porodu) u žen s nízkým krevním tlakem předejít intrauterinnímu úmrtí a zlepšit perinatální výsledky. Někteří výzkumníci doporučují, aby byly ženy s nízkým krevním tlakem (v literatuře různě definovaným jako maximální diastolický TK 60–65 mm Hg nebo maximální TK 110/65 mm Hg) včas zachyceny a léčeny mineralokortikoidy, které rozšiřují intravaskulární objem a zvyšují krevní tlak. I když bylo do studie zařazeno jen málo pacientek, čímž nedosáhla dostatečné výpovědní hodnoty, aby bylo možné na jejím základě posoudit vliv tohoto postupu na perinatální mortalitu, vyplývá z výsledků významné zlepšení placentární perfuze měřené radioizotopovými průtokovými metodami spolu s nárůstem porodní hmotnosti zhruba o 500 g. Přestože obecně platí představa, že nízký krevní tlak ve třetím trimestru nás nemusí znepokojovat, nemusí tomu tak být. Nedávné studie dokonce naznačují, že může být rizikovým faktorem pro intrauterinní úmrtí plodu. Na tyto údaje by se však mělo zatím pohlížet jako na předběžné, a neměly by se z nich vyvozovat závěry vedoucí k okamžité změně péče o tyto pacientky. Závěry bude potřeba ověřit v dalších studiích, aby bylo možné určit, zda lze v takových případech dosáhnout zlepšení perinatálních výsledků zařazením dodatečných vyšetření (antepartálním monitorováním plodu, časnější indukcí porodu nebo podáváním mineralokortikoidů) do porodnické péče.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Velký pokrok v perinatální medicíně, vyjádřeno numericky v promile perinatální mortality, je dosaženo zejména velkým poklesem časné perinatální mortality (ČNÚ). Naopak hodnoty mrtvorozenosti (MR) stagnují. Zatímco v 80. letech byl poměr časné perinatální mortality a mrtvorozenosti zhruba 2 : 1, v současnosti je poměr obrácený. Tato skutečnost je dána faktem, že předpokládané příčiny mrtvorozenosti jsou jen málo ovlivnitelné, vznikají nenadále a v systému naší prenatální péče jsou často nezachytitelné. Vzhledem k důležitosti, kterou tímto mrtvorozenost v oblasti perinatální medicíny nabývá, je vcelku logické, že se stává centrem zájmu porodníků a dalších odborníků z hraničních oborů, kteří se snaží na podkladě retrospektivních analýz identifikovat jak rizika mrtvorozenosti, tak její bezprostřední příčiny. Jejich identifikací by bylo možno v mnoha případech intrauterinnímu úmrtí předejít jak adekvátní intrauterinní terapií, tak včasným rozhodnutím o předčasném ukončení těhotenství. Prací, které si kladly za cíl identifikovat rizika a příčiny mortinatality, je ve světovém písemnictví velké množství. I v našich podmínkách byly vytvořeny dvě retrospektivní studie analyzující celostátní data týkající se mrtvorozenosti. Tohoto nelehkého úkolu postavení studie, registrace a analýzy dat se ujal prof. Štembera. Přes mnohé nejasnosti a diskrepance mezi jednotlivými studiemi je možno konstatovat určitý konsensus. Ve všech zemích s vyspělým zdravotnickým systémem, tedy i u nás, je možné v posledních desetiletích pozorovat pokles mortinatality. 1 Nicméně zhruba v posledních pěti letech je patrná stagnace. Nabízí se tedy otázka. Je možné identifikací rizikových faktorů a příčin frekvenci mrtvorozenosti včasným zákrokem snížit? Jaké jsou v současnosti udávané a uznávané příčiny intrauterinního úmrtí plodu. Jejich klasifikaci udává poslední vydání Williamsova porodnictví z roku 2005 následovně. Přibližně 24–40 % mrtvorozenosti jde na vrub fetálních příčin. Patří mezi ně chromosomální poruchy, nechromosomální vrozené vývojové vady plodu, neimunitní hydrops plodu a infekce jak bakteriální, tak protosoální a virózy. Placentární příčiny – tj. abrupce placenty, maternofetální hemoragie, patologie pupečníku, placentární insuficience, intrapartální hypoxie, placenta praevia, twinto- twin transfusion syndrom a chorioamnionitida – se podílejí cca na 25–35 % mrtvorozenosti. Organismus matky se na mortinatalitě podílí pouze v 5–10 %. Mezi mateřská onemocnění, která mohou vést k intrauterinnímu úmrtí plodu, patří syndrom antifosfolipidových protilátek, diabetes mellitus, hypertenzní onemocnění, trauma matky, sepse, hypoxie a acidóza, ruptura dělohy, potermínové těhotenství a abúzus drog. Příčiny asi jedné třetiny mrtvorozenosti (25–35 %) jsou nevysvětlitelné.

Jak je patrno, hypotenze jako taková ve výčtu příčin chybí. Je nabíledni, že náhlý pokles krevního tlaku matky způsobený akutní hemoragií typu placenta praevia, abrupce placenty nebo ruptury děložní má ve svých dramatických podobách za následek intrauterinní úmrtí plodu. Tyto stavy vedoucí k rozvoji náhlého hemoragického šoku jsou uvedeny výše a patří mezi nezpochybnitelné příčiny mrtvorozenosti. Článek Hodgsona a Norwitze poukazuje na možnost negativního vlivu chronické hypotenze matky na mrtvorozenost.

Těhotenské změny mají vliv na hodnoty krevního tlaku matky, a to ve smyslu mírné hypotenze. Neplatí to absolutně u všech žen, nicméně u velkého procenta těhotných dochází k poklesu krevního tlaku s nadirem kolem poloviny těhotenství. Pokles se týká více diastoly než systoly.3 Mají tyto změny vliv na intrauterinní úmrtí plodu? A pokud ano, tak jaké hodnoty krevního tlaku nutno považovat za riziko mrtvorozenosti a které za vysloveně patologické vedoucí k nitroděložnímu úmrtí plodu? Zatímco hypertenzní onemocnění v těhotenství jsou jasně definována jako příčiny perinatální mortality a morbidity a hranice patologie je jasně stanovena (140/90 mm Hg), není to zcela jasné, a tím méně definováno v opačném případě hypotenze.

I v obecném povědomí porodníků je hypotenze matky v těhotenství spíše bagatelizována a její vliv na vyvíjející se plod podceňován. Těhotné se symptomatickou hypotenzí je doporučena mírně zvýšená tělesná aktivita s aplikací kofeinu ve formě kávy. Dále bývá podotknuto, že pro těhotenství je příznivější hypotenze, než hypertenze. Nicméně autoři článku uvádějí nejenom ideální diastolický tlak 75–84 mm Hg pro vývin těhotenství ve III. trimestru, ale dokonce udávají hodnotu diastoly 65 mm Hg a méně, která trojnásobně zvyšuje riziko porodu mrtvého plodu. Riziko takového tlaku nekončí porodem, ale i novorozenec porozený z hypotenzního těhotenství se stává rizikovým, a to zejména ve smyslu růstové restrikce. Pokud nebereme v potaz hypotenzi vyvolanou syndromem dolní duté žíly, kde příčiny jejího vzniku a léčba jsou jasně definovány, jsou etiologické faktory těhotenské hypotenze velmi nejasné. Jde pravděpodobně o poruchy ve venózních hemodynamických funkcích. Hypotenze matky je také častější v hodinách nočního spánku než v době denní aktivity. Proto autoři udávají vyšší výskyt nitroděložního úmrtí plodu v noci než ve dne.

Máme tedy vymezení rizikové diastoly (65 mm Hg) a doložený vliv na mrtvorozenost. Jak tedy postupovat, co vyšetřit a jak dále s těhotenstvím? Jak praví francouzské přísloví, že „jedna vlaštovka jaro nedělá“, lze také konstatovat, že jednou naměřená nízká diastola neznamená těhotenskou hypotenzi s rizikem úmrtí plodu. Nicméně naměření této hodnoty nebo hodnot nižších je pro nás varující a po hodině až dvou je vhodné ještě týž den krevní tlak přeměřit. Pokud zůstává identický, je nutné těhotnou znovu vyšetřit za týden, a to po doporučení běžných postupů ke zvýšení krevního tlaku. Pokud i v těchto případech je těhotná hypotenzní, je indikováno vyšetření funkce fetoplacentární jednotky, a to jak ultrazvukové biometrie, indexu plodové vody, dopplerovské flowmetrie, non-stress testu, event. oxytocinového zátěžového testu. Ideální se zdá být provedení biofyzikálního profilu, v našich podmínkách tak opomíjeného. I bez průkazu chronické intrauterinní hypoxie plodu je při chronické hypotenzi matky indikována léčba mineralokortikoidy. Cílem této léčby je zvýšení placentární perfuze, a tím zamezení vzniku jak chronické hypoxie plodu, tak jeho hypotrofizace. V pozdním III. trimestru těhotenství je při splnění podmínek indukce porodu vhodné těhotenství plánovaně ukončit per vias naturales. Pokud hypotenze dostoupí stadia vzniku chronické intrauterinní hypoxie plodu, je při nezralých porodních cestách zcela indikován primární císařský řez.

Článek autorů končí velmi typickým závěrem – přestože studie uvedené v literatuře naznačují, že hypotenze může být rizikový faktor mrtvorozenosti, je nutné se na tyto výsledky dívat jako na předběžné a je zapotřebí dalších studií, které by tyto poznatky potvrdily. A my si můžeme říci, podobně jako paní Müllerová „tak nám zabili Ferdinanda“, „tak máme nový rizikový faktor pro nitroděložní úmrtí plodu“.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 8

Zdroj: