Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Hyperfosfatémie u dialyzovaných pacientů

Hyperfosfatémie u dialyzovaných pacientů

Medical Tribune 11/2007
10.04.2007 00:00
Autor: Jaroslav Hořejší

V ČR žije v současnosti více než 4 600 osob s chronickým selháváním ledvin. Počet těchto nemocných vyžadujících pravidelnou dialýzu přitom stále narůstá, a to zejména ve vyšších věkových skupinách, kde je navíc chronické selhání ledvin většinou spjato s dalšími komorbiditami. Vylučovací funkce ledvin je totiž provázena i jejich endokrinní aktivitou, a proto má chronické renální onemocnění i své důsledky metabolické. Jedním z nejzávažnějších je porucha kalciumfosfátového metabolismu, postihující jednak kosti v podobě tzv. kostní nemoci, ale také například kardiovaskulární aparát a jiné orgány. I proto uspořádala společnost Unicorn Management 12. března symposium věnované problematice hyperfosfatémie u dialyzovaných nemocných, na němž kromě českých řečníků – předsedy České nefrologické společnosti doc. MUDr. Ivana Rychlíka, Ph.D., a MUDr. Petra Bubeníčka, CSc., z pražského IKEM – vystoupil i prof. Marc E. De Broe z laboratoře patofyziologie Univerzity v Antverpách.

Poruchu kalciumfosfátového metabolismu nacházíme téměř u všech nemocných v pravidelném hemodialyzačním programu a zvýšené koncentrace fosforu má až 70 % pacientů dlouhodobě léčených dialýzou. Díky renální dysfunkci se u těchto nemocných snižuje aktivita alfa1hydroxylázy v ledvinách, což vede k nedostatečné přeměně 25hydroxycholekalciferolu na kalcitriol (aktivní metabolit vitaminu D) a k poklesu absorpce kalcia a fosfátu ze střeva. Příštitná tělíska odpovídají na výslednou nízkou koncentraci sérového kalcia vzestupem jeho resorpce z jediného zbývajícího rezervoáru – z kostí. Pokud se tyto patologicky nastavené zpětné vazby nepřeruší, vede progrese renálního onemocnění ke kontinuální sekreci parathormonu (PTH) z příštitných tělísek ve snaze udržet normální kalcémii a tento stav nakonec vyústí v rozvoj sekundární hyperparathyreózy. Klinickým důsledkem zvýšené produkce PTH je rozvoj hypertrofie a hyperplazie příštitných tělísek.

Klinické konsekvence hyperfosfatémie

Abnormální kostní obrat se projeví v podobě renální osteodystrofie s bolestmi a deformacemi kostí, zhoršenou pohyblivostí, podkožními i periartikulárními kalcifikacemi a zvýšeným rizikem zlomenin. Poruchy kalciumfosfátového metabolismu spolu s dalšími metabolickými důsledky chronického onemocnění ledvin však představují také významný rizikový faktor ischemické choroby srdeční a vedou ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Kardiovaskulární riziko je u osob s renálním selháním více než desetinásobné, v případě mladších pacientů vzrůstá ještě mnohem výrazněji. Souhrnně lze klinické konsekvence hyperfosfatémie shrnout do několika bodů:

- vzestup kalciumfosfátového součinu (hyperfosfatémie a vysoká hodnota kalciumfosfátového součinu jsou u hemodialyzovaných pacientů nezávislým prediktorem zvýšené mortality; podle jedné velké americké národní studie stoupá u těchto nemocných relativní riziko úmrtí s každým vzestupem fosfatémie o 1 mg/dl o šest procent);
- hyperplazie příštitných tělísek;
- zvýšená koncentrace intactparathyroidhormonu;
- kalcifikace v srdci (koronární tepny, srdeční chlopně, poruchy rytmu);
- kalcifikace v dalších orgánech (plíce);
- fibróza myokardu.

To vše pak pochopitelně zvyšuje také riziko úmrtí, a to ve všech věkových kategoriích.

Možnosti a limity léčby poruch kalciumfosfátového metabolismu

Časná terapie poruch kalciumfosfátového metabolismu vede ke zpomalení progrese nemoci i následných komplikací a k lepší compliance nemocného, v praxi jsme však často svědky toho, že jednak je ledvinné onemocnění diagnostikováno pozdě nebo se nemocný dostane k nefrologovi se zpožděním, jednak jsou dosavadní léčebné postupy zatíženy určitými limity. Léčba poruch metabolismu vápníku a fosforu je také komplikována komplexními vztahy mezi kalciem, fosfátem, parathormonem, vitaminem D a dietou.

Naštěstí v posledních letech došlo k zásadní změně paradigmatu této léčby, a tím se zvýšily i naděje na její úspěšnost. Zatímco dříve byl v léčbě osteopatií u dialyzovaných pacientů kladen důraz na hypokalcémii, zatímco o hyperfosfatémii se vědělo velmi málo, v posledních letech se přesunuje pozornost právě k léčbě vysokých koncentrací fosforu. Ukázalo se totiž, že právě hyperfosfatémie je oním „tichým zabijákem“ pacientů s chronickým postižením ledvin, a tomu by měl odpovídat i algoritmus vedení léčby podle laboratorních hodnot – v prvním kroku fosforu, ve druhém kalcia a ve třetím iPTH.

Základem a nezbytným předpokladem léčby jsou dietní opatření (restrikce příjmu fosforu v potravě) a adekvátní, efektivní dialyzační režim. Pokud se nepodaří dosáhnout vyrovnané bilance fosforu, je potřeba použít vazače fosfátů, které zamezují jejich vstřebávání ze zažívacího traktu. Vazače fosfátů se užívají v klinické praxi již pětatřicet let, teprve poslední generace (jejímž představitelem je nealuminiový, nekalciový vazač fosfátů lanthanum karbonát s firemním názvem Fosrenol) však zaručuje potřebnou dlouhodobou bezpečnost a účinnost.

Co přináší lanthani carbonas hydricus

Přednášející prezentovali literární data i vlastní zkušenosti o tom, že k přednostem lanthan karbonátu patří mimo jiné to, že není vylučován ledvinami a jeho farmakokinetika je tedy stejná u dialyzovaných jako u zdravých, že se neukládá v hepatocytech a nemá žádné nežádoucí účinky na jaterní enzymy, že dochází tedy nejprve k rychlému vzestupu jeho koncentrace a poté k zachování „steady state“, že má specifickou lokalizaci v tělesných tkáních i v kostech a kostní dřeni, proto neinterferuje s metabolismem kalcia, že nedochází k jeho depozitům v mozku a tedy ke zhoršování kognitivních funkcí, že má nízkou gastrointestinální resorpci, že v oběhovém systému nemá žádný efekt na blokádu kalciových kanálů, neboť je z 99 % vázán na proteiny atd. Důsledkem těchto skutečností je to, že lanthan karbonát vykazuje minimálně stejnou účinnost jako ostatní dostupné a užívané vazače fosfátů (přičemž ve vyšších než dosud užívaných dávkách může být dokonce účinnější), aniž by to bylo spojeno s jakýmikoli nežádoucími účinky včetně gastrointestinálních obtíží (dyspepsií). Jeho výhodou je rovněž poměr cena/efekt a možnost kombinací s dalšími léky. I proto v současnosti užívá tento přípravek 59 (tj. 71 %) dialyzačních center v České republice. Další možnosti se otevírají zavedením nových sil přípravku (kromě dosavadních 500 i 750 a 1 000 mg), které by mohly snížit frekvenci užívání a tak zlepšit compliance nemocných.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A6



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky