Hyperfosfatémie u dialyzovaných pacientů
V ČR žije v současnosti více než 4 600 osob s chronickým selháváním ledvin. Počet těchto nemocných vyžadujících pravidelnou dialýzu přitom stále narůstá, a to zejména ve vyšších věkových skupinách, kde je navíc chronické selhání ledvin většinou spjato s dalšími komorbiditami. Vylučovací funkce ledvin je totiž provázena i jejich endokrinní aktivitou, a proto má chronické renální onemocnění i své důsledky metabolické. Jedním z nejzávažnějších je porucha kalciumfosfátového metabolismu, postihující jednak kosti v podobě tzv. kostní nemoci, ale také například kardiovaskulární aparát a jiné orgány. I proto uspořádala společnost Unicorn Management 12. března symposium věnované problematice hyperfosfatémie u dialyzovaných nemocných, na němž kromě českých řečníků – předsedy České nefrologické společnosti doc. MUDr. Ivana Rychlíka, Ph.D., a MUDr. Petra Bubeníčka, CSc., z pražského IKEM – vystoupil i prof. Marc E. De Broe z laboratoře patofyziologie Univerzity v Antverpách.
Poruchu kalciumfosfátového metabolismu nacházíme téměř u všech nemocných v pravidelném hemodialyzačním programu a zvýšené koncentrace fosforu má až 70 % pacientů dlouhodobě léčených dialýzou. Díky renální dysfunkci se u těchto nemocných snižuje aktivita alfa1hydroxylázy v ledvinách, což vede k nedostatečné přeměně 25hydroxycholekalciferolu na kalcitriol (aktivní metabolit vitaminu D) a k poklesu absorpce kalcia a fosfátu ze střeva. Příštitná tělíska odpovídají na výslednou nízkou koncentraci sérového kalcia vzestupem jeho resorpce z jediného zbývajícího rezervoáru – z kostí. Pokud se tyto patologicky nastavené zpětné vazby nepřeruší, vede progrese renálního onemocnění ke kontinuální sekreci parathormonu (PTH) z příštitných tělísek ve snaze udržet normální kalcémii a tento stav nakonec vyústí v rozvoj sekundární hyperparathyreózy. Klinickým důsledkem zvýšené produkce PTH je rozvoj hypertrofie a hyperplazie příštitných tělísek.
Klinické konsekvence hyperfosfatémie
Abnormální kostní obrat se projeví v podobě renální osteodystrofie s bolestmi a deformacemi kostí, zhoršenou pohyblivostí, podkožními i periartikulárními kalcifikacemi a zvýšeným rizikem zlomenin. Poruchy kalciumfosfátového metabolismu spolu s dalšími metabolickými důsledky chronického onemocnění ledvin však představují také významný rizikový faktor ischemické choroby srdeční a vedou ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Kardiovaskulární riziko je u osob s renálním selháním více než desetinásobné, v případě mladších pacientů vzrůstá ještě mnohem výrazněji. Souhrnně lze klinické konsekvence hyperfosfatémie shrnout do několika bodů:
- vzestup kalciumfosfátového součinu (hyperfosfatémie a vysoká hodnota kalciumfosfátového součinu jsou u hemodialyzovaných pacientů nezávislým prediktorem zvýšené mortality; podle jedné velké americké národní studie stoupá u těchto nemocných relativní riziko úmrtí s každým vzestupem fosfatémie o 1 mg/dl o šest procent);
- hyperplazie příštitných tělísek;
- zvýšená koncentrace intactparathyroidhormonu;
- kalcifikace v srdci (koronární tepny, srdeční chlopně, poruchy rytmu);
- kalcifikace v dalších orgánech (plíce);
- fibróza myokardu.
To vše pak pochopitelně zvyšuje také riziko úmrtí, a to ve všech věkových kategoriích.
Možnosti a limity léčby poruch kalciumfosfátového metabolismu
Časná terapie poruch kalciumfosfátového metabolismu vede ke zpomalení progrese nemoci i následných komplikací a k lepší compliance nemocného, v praxi jsme však často svědky toho, že jednak je ledvinné onemocnění diagnostikováno pozdě nebo se nemocný dostane k nefrologovi se zpožděním, jednak jsou dosavadní léčebné postupy zatíženy určitými limity. Léčba poruch metabolismu vápníku a fosforu je také komplikována komplexními vztahy mezi kalciem, fosfátem, parathormonem, vitaminem D a dietou.
Naštěstí v posledních letech došlo k zásadní změně paradigmatu této léčby, a tím se zvýšily i naděje na její úspěšnost. Zatímco dříve byl v léčbě osteopatií u dialyzovaných pacientů kladen důraz na hypokalcémii, zatímco o hyperfosfatémii se vědělo velmi málo, v posledních letech se přesunuje pozornost právě k léčbě vysokých koncentrací fosforu. Ukázalo se totiž, že právě hyperfosfatémie je oním „tichým zabijákem“ pacientů s chronickým postižením ledvin, a tomu by měl odpovídat i algoritmus vedení léčby podle laboratorních hodnot – v prvním kroku fosforu, ve druhém kalcia a ve třetím iPTH.
Základem a nezbytným předpokladem léčby jsou dietní opatření (restrikce příjmu fosforu v potravě) a adekvátní, efektivní dialyzační režim. Pokud se nepodaří dosáhnout vyrovnané bilance fosforu, je potřeba použít vazače fosfátů, které zamezují jejich vstřebávání ze zažívacího traktu. Vazače fosfátů se užívají v klinické praxi již pětatřicet let, teprve poslední generace (jejímž představitelem je nealuminiový, nekalciový vazač fosfátů lanthanum karbonát s firemním názvem Fosrenol) však zaručuje potřebnou dlouhodobou bezpečnost a účinnost.
Co přináší lanthani carbonas hydricus
Přednášející prezentovali literární data i vlastní zkušenosti o tom, že k přednostem lanthan karbonátu patří mimo jiné to, že není vylučován ledvinami a jeho farmakokinetika je tedy stejná u dialyzovaných jako u zdravých, že se neukládá v hepatocytech a nemá žádné nežádoucí účinky na jaterní enzymy, že dochází tedy nejprve k rychlému vzestupu jeho koncentrace a poté k zachování „steady state“, že má specifickou lokalizaci v tělesných tkáních i v kostech a kostní dřeni, proto neinterferuje s metabolismem kalcia, že nedochází k jeho depozitům v mozku a tedy ke zhoršování kognitivních funkcí, že má nízkou gastrointestinální resorpci, že v oběhovém systému nemá žádný efekt na blokádu kalciových kanálů, neboť je z 99 % vázán na proteiny atd. Důsledkem těchto skutečností je to, že lanthan karbonát vykazuje minimálně stejnou účinnost jako ostatní dostupné a užívané vazače fosfátů (přičemž ve vyšších než dosud užívaných dávkách může být dokonce účinnější), aniž by to bylo spojeno s jakýmikoli nežádoucími účinky včetně gastrointestinálních obtíží (dyspepsií). Jeho výhodou je rovněž poměr cena/efekt a možnost kombinací s dalšími léky. I proto v současnosti užívá tento přípravek 59 (tj. 71 %) dialyzačních center v České republice. Další možnosti se otevírají zavedením nových sil přípravku (kromě dosavadních 500 i 750 a 1 000 mg), které by mohly snížit frekvenci užívání a tak zlepšit compliance nemocných.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A6
Zdroj: