Diagnostika akutní bolesti břicha u starších pacientů

Souhrn

Akutní bolest břicha je běžným příznakem, s nímž se starší pacienti obracejí na lékaře. Klinický obraz může být jiný než u mladšího pacienta a situaci často komplikují přidružená onemocnění, opožděné vyhledání lékařské pomoci, fyzické i sociální bariéry. Fyzikální nález může být chudý – a tím zavádějící – i při život ohrožujících onemocněních, jako jsou ruptura aneurysmatu břišní aorty a mesen− terická ischémie. Změny, k nimž v biliárním systému dochází během stárnutí, činí starší nemocné náchylnými k rozvoji akutní cholecystitidy, představující v této věkové skupině nejčastější indikaci k chirurgickému výkonu. Diagnóza apendicitidy bývá u starších pacientů stanovena při prvním vyšetření správně jen v polovině případů, čímž ve srovnání s mladšími nemocnými narůstá četnost perforací a úmrtnost. Užívání některých léčiv, žlučové konkrementy a konzumace alkoholu zvyšují riziko pankreatitidy, přičemž pokročilejší věk je u tohoto one− mocnění ukazatelem špatné prognózy. Běžnou příčinou bolesti břicha u staršího pacienta je též divertikulitida; u vhodně vybraných nemocných ji lze léčit ambu− lantně perorálním podáváním antibiotik. U starších osob se častěji vyskytují obstrukce tenkého i tlustého střeva, vznikající zpravidla v důsledku srůstů či malignity a vyžadující operační řešení. Nemocnost a úmrtnost starších pacientů s akutní bolestí břicha jsou vysoké a tito pacienti nezřídka vyžadují hospitalizaci a neodkladné vyšetření chirurgem.

Akutní bolest břicha (obecně definovaná jako bolest trvající méně než týden) je běžným příznakem, s nímž se starší pacienti obracejí na lékaře. Přibližně čtvrtina nemocných ošetřovaných na pohotovosti je starší než 50 let.1 Klinický obraz může být u staršího pacienta trpícího bolestí břicha velmi odlišný od toho, jaký vídáme u mladších nemocných.2-7 Starší pacienti zpravidla vyhledají lékaře až po delším trvání nemoci a mají méně specifické příznaky. U starších nemocných s bolestí břicha je navíc třeba zvažovat širší diferenciálně diagnostické možnosti. Tito lidé mohou váhat s vyhledáním pomoci kvůli obavám ze ztráty své nezávislosti či obtížím s dopravou, protože nemají zdravotní pojištění, a nemají ani nikoho, kdo by se postaral o jejich manžela či manželku, případně o domácí zvíře, a mohou se též bát nemocnic či smrti.8 Tabulka 18-10 shrnuje úskalí, která mohou lékařům vyšetřujícím starší pacienty s bolestí břicha znesnadňovat stanovení správné diagnózy.

Výsledné stavy u starších pacientů

Nemocnost a úmrtnost jsou u starších osob s bolestí břicha vysoké; pro diagnostiku a léčbu je v těchto případech často nutné, aby byl pacient přijat do nemocnice a vyšetřen chirurgem.2,11 Z retrospektivních studií vyplývá, že více než polovina starších pacientů vyšetřených na pohotovosti pro akutní bolest břicha vyžadovala hospitalizaci a u 20–33 % z nich bylo třeba přistoupit k neodkladnému operačnímu řešení.

K chirurgickým zákrokům dochází u starších nemocných dvakrát častěji než v mladší populaci. 13 Celková úmrtnost v retrospektivně hodnocených souborech kolísá od 2–13 %. Úmrtnost vztahující se k urgentním operacím břicha dosahuje 15–34 %, přičemž primární příčinou smrti bývá základní nebo přidružené onemocnění.V retrospektivní studii zahrnující 380 starších pacientů trpících akutní bolestí břicha byly se zvýšeným rizikem úmrtí spojeny přítomnost volného vzduchu na nativním rentgenovém snímku břicha, leukocytóza s posunem doleva a věk nad 84 let.11 Mezi proměnné související s potřebou chirurgického zákroku byly v téže studii zařazeny hypotenze, abnormální peristaltika, radiografické abnormity (např. dilatované střevní kličky, volný vzduch, hladinky) a leukocytóza.

Diferenciální diagnostika

Příčiny akutní bolesti břicha u starších pacientů se nijak zásadně neliší od jejích příčin u mladších osob; některá onemocnění se ovšem u starších nemocných vyskytují častěji.

Cholecystitida

Onemocnění žlučových cest včetně cholecystitidy představují u starších pacientů s bolestí břicha nejběžnější operační indikaci a postihují třetinu nemocných nad 55 let, kteří jsou vyšetřeni na pohotovosti pro akutní bolest břicha. Předpokládá se, že za zvýšenou incidenci onemocnění souvisejících se žlučovými konkrementy zodpovídají změny, k nimž s věkem dochází ve žlučových cestách, jako jsou zvýšená prevalence výskytu konkrementů, zvýšená litogenita žluči, vyšší procentuální zastoupení pigmentovaných konkrementů a nárůst průměru ductus choledochus.

Pacienti s akutní cholecystitidou zpravidla uvádějí trvalou a zhoršující se bolest na pravé straně břicha, což bývá často provázeno horečkou a zvracením. Lokalizace bolesti do pravého horního kvadrantu a Murphyho příznak (bolest při nádechu během hluboké palpace pod pravým žeberním obloukem) se vyskytují přibližně u poloviny starších nemocných s cholecystitidou a jsou zde méně spolehlivými ukazateli než u mladších pacientů.Významný počet starších nemocných vůbec nevykazuje klasické příznaky cholecystitidy. Z retrospektivně hodnoceného souboru 168 pacientů s akutní cholecystitidou ve věku nad 65 let vyplynulo, že přes 60 % neudávalo bolest v zádech ani v boku a u 5 % bolest chyběla zcela. Více než 40 % nemocných netrpělo nevolností, více než polovina byla afebrilní a 41 % mělo normální počet leukocytů. U 13 % pacientů s akutní cholecystitidou nebyly zjištěny abnormální koncentrace jaterních enzymů, horečka ani leukocytóza.

Komplikace akutní cholecystitidy postihují více než polovinu nemocných ve věku nad 65 let. Patří mezi ně akutní vzestupná cholangitida, perforace žlučníku, emfyzematózní cholecystitida, biliární peritonitida a ileus vyvolaný žlučovým konkrementem. Akutní vzestupná cholangitida jen vzácně vzniká u osob do 40 let. U většiny pacientů s akutní vzestupnou cholangitidou se vyskytuje Charcotova triáda (zahrnující horečku, žloutenku a bolest v pravém horním břišním kvadrantu). Nemocní s uvedenou diagnózou mívají též zpravidla zvýšenou koncentraci alkalické fosfatázy, u 50 % jsou pozitivní hemokultury a přibližně u 40 % je zjišťována hyperbilirubinémie. Reynoldova pentáda (tj. Charcotova triáda provázená šokem a poruchami vědomí) se podle dostupných zpráv vyskytuje jen u 14 % případů.

Apendicitida

Starší pacienti s apendicitidou běžněji trpí déletrvající bolestí celého břicha, provázenou jeho vzedmutím, napětím břišní stěny, oslabením peristaltiky a hmatnou rezistencí. V nedávno zveřejněné multicentrické prospektivní studii věnované intervencím při bolesti břicha jsou tyto rozdíly přisuzovány tomu, že starší pacienti vyhledají lékařskou pomoc opožděně, nikoli odlišnosti v samotném průběhu onemocnění.

Z retrospektivního přehledu zahrnujícího 65 pacientů nad 60 let s histologicky potvrzenou apendicitidou vyplynulo, že samotná horečka u nich nebyla spolehlivým předpovědním ukazatelem akutní apendicitidy; teplotu > 37,7 °C mělo pouze 23 % nemocných s apendicitidou. V téže studii bylo s potvrzenou apendicitidou výrazně spojeno vyšší než 6% zastoupení tyček v diferenciálním počtu leukocytů (s pozitivní předpovědní hodnotou 100 %) a bolest v pravém dolním břišním kvadrantu (s pozitivní předpovědní hodnotou 90 %). Uvedená studie nicméně neměla kvalitní uspořádání a výpovědní hodnota těchto nálezů je zřejmě poněkud nadsazena. Diagnostiku může usnadnit postkontrastní spirální výpočetní tomografie (CT); studie porovnávající výsledné stavy před a po zavedení CT do běžné klinické praxe nicméně odhalila, že narůstající četnost využití výpočetní tomografie a diagnostické laparoskopie neměly na úmrtnost ani délku hospitalizace starších pacientů žádný vliv.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

tickým vředem je signálem vzniklých komplikací, tj. penetrace nebo dokonce perforace vředu. Diagnostika vředové léze se opírá o endoskopické vyšetření, při podezření na perforaci je cenný prostý rtg snímek břicha vstoje anebo vleže s vodorovným chodem paprsků – hledáme přítomnost volného vzduchu pod bránicí. Alternativním vyšetřením je břišní ultrazvuk a výpočetní tomografie. Starší lidé obecně mívají změny cévního průtoku na základě aterosklerotických lézí. Akutní mesenterická ischémie proto není nijak výjimečným stavem a je na ni třeba vždy pomýšlet u náhle vzniklé břišní bolesti, zvláště u silných kuřáků. Bolest je provázena úporným zvracením, průjmem, dle lokalizace obstrukce může být přítomna enteroragie. Stav rychle progreduje do šoku. Etiologicky se může jednat o embolizační arteriální příhodu, arteriální trombózu nebo mesenterickou venózní trombózu. Významným nálezem je metabolická acidóza, elevace sérového laktátu a samozřejmostí je leukocytóza. V diagnostice prostý rtg snímek břicha prokazuje distenzi kliček střevních s hladinkami, užitečné je CT vyšetření, potvrzení diagnózy cévní obstrukce přináší angiografie. Často i náhodným nálezem je průkaz aneurysmatické výdutě břišní aorty, zasahující často na ilické tepny. Naprostá většina těchto aneurysmat u starších osob probíhá bez klinických symptomů. Onemocnění postihuje především muže dlouhodobě léčené pro arteriální hypertenzi anebo periferní cévní onemocnění. V USA se dokonce doporučuje, aby muži, dlouhodobí a silní kuřáci, byli po dosažení věku 65 let preventivně vyšetřeni za účelem vyloučení břišního aneurysmatu. Jestliže je onemocnění provázeno symptomy, pak se jedná o potíže klaudikační, ale přítomny mohou být bolesti břicha nebo bolesti zad. Smrtelnou komplikací je ruptura aneurysmatu s klasickou klinickou symptomovou triádou – bolest zad, hypotenze a pulsující břišní rezistence. V diagnostice může prostý rtg snímek břicha verifikovat přítomnost kalcifikací v břišní výduti nebo je viditelná „neurčitá“ břišní rezistence. Jednoznačně preferovaným vyšetřením je břišní ultrazvuk, event. s dopplerovským zobrazením. Akutní CT vyšetření je cenné, ale většinou vzhledem k průběhu, resp. vývoji stavu, technicky neproveditelné. Obstrukce tenkého a tlustého střeva jsou ve stáří poměrně časté a vždy závažné stavy. Obstrukce tenkého střeva je většinou důsledkem adhezí střevních kliček po předchozích chirurgických zákrocích (cca 70 % všech obstrukcí tenkého střeva). Ze symptomů je typickou prudká, kolikovitá bolest s difuzním rozložením po stěně dutiny břišní a zvracení. Diagnóza se obvykle stanoví již po provedení prostého rtg snímku břicha, na němž je patrno charakteristické rozšíření lumen kliček tenkého střeva na 3,0 cm a průkaz hladinek. Obstrukce tlustého střeva má u starší populace nejčastější příčinu v nádorovém procesu střevním, méně častá je divertikulární choroba, vzácnější je střevní volvulus postihující především colon sigmoideum. Faktorem predisponujícím ke vzniku volvulu jsou léky – laxativa, anticholinergika, antiparkinsonika. Příznaky obstrukce tlustého střeva jsou bolest, porucha pasáže střevem, distenze kliček a zvracení. Stav může vyústit ve střevní perforaci, diagnosticky je na prvním místě prostý rtg snímek dutiny břišní, prokazující dilataci kliček střevních a hladinky ve střevním lumen. Divertikulární choroba ve své incidenci stoupá s věkem. Přibližně dvě třetiny osob ve věku nad 85 let trpí divertikulární chorobou. Asi u 30 osob s divertikly se choroba projevuje bolestí a může vyústit až do divertikulitidy. Platí, že prostá divertikulóza nemá přítomny známky zánětu (bolest bez zánětu). Naopak divertikulitida se vyznačuje všemi znaky zánětu, jejím nebezpečím je možnost perforace divertiklu. Protože nejčastější lokalizací je sigmoideum, jsou břišní bolesti lokalizovány v levé jámě kyčelní a v levém hypogastriu. Intenzita bolesti bývá obvykle velmi silná. V diagnostice se preferují neinvazivní zobrazovací metody, především výpočetní tomografie, event. sonografie střev. U divertikulitidy není indikováno endoskopické vyšetření. V případě perforace nacházíme při pohmatu břicha většinou ohraničené peritoneální dráždění. Akutní bolesti u starší generace jsou závažným stavem, jejich průběh stran intenzity a průvodních znaků může být od mladší generace výrazně odlišný, diagnostika a cílená terapie jsou vždy život zachraňující faktory. Smyslem tohoto článku je upozornit na možné odlišnosti a zvláštnosti, protože chceme-li u starší populace včas a správně diagnostikovat příčinu akutní břišní bolesti, musíme na výše uvedené onemocnění především myslet!

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 38

Zdroj: