Komplexní přístup k pánevní bolesti
Je jen málo stavů, které znepokojují pacientky a gynekology více než chronická pánevní bolest. Už termín sám je zavádějící. Výraz chronický může znamenat, že bolest nereaguje na léčbu, ale také že se nepodařilo zjistit příčinu bolesti, a nebyla tedy zahájena vhodná léčba. A přestože mnoho lékařů považuje stav za chronický, pouze pokud symptomy přetrvávají déle než tři až šest měsíců, nebylo toto časové kritérium nikdy oficiálně potvrzeno.
Ani výraz pánevní není jasně definován. Zatímco někteří řadí do této skupiny onemocnění projevující se v oblasti lumbosakrální páteře, hýždí, kyčlí, perinea nebo břicha, jiní ji spíše omezují na choroby spojené s dysfunkcí orgánů (tj. močová inkontinence, zácpa nebo dysmenorea). Nejasný zůstává význam endometriózy, pánevních adhezí, leiomyomů, symptomatických ovariálních cyst, zánětu sliznice močového měchýře, psychických faktorů a zvýšené nervové dráždivosti. Publikovaný výzkum u lékařů potvrdil, že jde o náročný terapeutický problém, částečně i proto, že hrazení pojišťovnou nedrží krok se složitostí léčby.
Pro naše účely se zaměříme na řešení bolesti a budeme vycházet z postupů vytvořených pro stavy mimo gynekologii, jako je neuropatická bolest, syndrom dráždivého tračníku (IBS) a bolest v bedrech. Velká část algoritmu, který zde předkládám, je věnována nervovému systému, ale všechny navrhované součásti tohoto postupu může provést i gynekolog.
Patofyziologie
Odhaduje se, že zkušenost s bolestí v malé pánvi trvající nejméně tři měsíce má 25 % žen.2 Chronická pánevní bolest může mít různé příčiny včetně gastrointestinálních, gynekologických, urologických, neurologických, hormonálních, kognitivně psychických, muskuloskeletálních, infekčních nebo imunologických (tab. 1). Mechanismus bolesti může mít svůj původ v periferních nervech, v centrálním nervovém systému (CNS), v peritoneu, v pánevních nebo břišních orgánech nebo ve svalech pánevního dna či břišní stěny. Vzhledem k nedostatku jednoznačných diagnostických testů u většiny stavů, které pánevní bolest obvykle způsobují, by se lékaři neměli nechat zdeprimnovat rozsáhlou diferenciální diagnózou, která je obvykle publikována v odborných článcích. Prakticky řečeno, u většiny pacientek je lepší se po vyloučení závažných akutních stavů, jako je infekce, malignita nebo krvácení, zaměřit spíše na zmírnění bolesti než na léčbu „teoretické“ příčiny jejího vzniku.
Stanovení diagnózy
Anamnéza. Anamnéza musí být podrobná, ale není nutné protahovat vyšetření vyptáváním se na všechny podrobnosti hned při první nebo druhé návštěvě. Ptáme se na typ bolesti, její lokalizaci a časový výskyt. Křečovitá bolest může mít viscerální příčinu, zejména pokud se pojí s dysfunkcí orgánů; palčivou bolest popisují často pacientky ve smyslu „neuropatické“ příčiny bolesti. Také se podrobně zeptáme na životní události nebo zdravotní problémy, které se vyskytovaly přibližně v době, kdy bolest začala. Pacientky, u nichž se přetrvávající bolest objevila po závažné autonehodě nebo po velké pánevní operaci, mají pravděpodobně perzistentní neléčnou muskuloskeletální nebo neuropatickou dysfunkci způsobenou těmito událostmi, spíše než nově vzniklou nesouvisející poruchu, jako např. endometriózu.
Je třeba mít na paměti, že pánevní orgány (např. močový měchýř, děloha) se promítají do oblastí centrálního nervového systému, které se překrývají s oblastmi pro muskuloskeletální struktury (např. m. rectus abdominis, m. iliopsoas, symfýza).3 Stejná lokalizace bolesti uváděná dvěma různými pacientkami může tedy odpovídat „dráždivým bodům“ (lokálním spasmům břišní stěny) u jedné ženy a adenomyóze postihující děložní myometrium u jiné ženy.
Budeme se jistě také ptát na příznaky v souvisejících orgánových systémech, např. na bolest při pohlavním styku. Pro syndrom bolestivého močového měchýře je typické náhlé nucení na močení, časté močení a noční močení v kombinaci s pánevní bolestí. Jeden z běžně používaných diagnostických systémů vyžaduje, aby příznaky přetrvávaly nejméně tři měsíce, aby pacientka udávala skóre bolesti vyšší než 2/10, a aby byly přítomny nejméně dvě z následujících potíží: a) skóre nucení na močení větší než 2/10; b) průměrná frekvence močení více než sedmkrát denně; c) nykturie. Současně je třeba vyloučit bakteriální cystitidu, genitální herpes, malignity urogenitálního traktu, benigní tumor močového měchýře, prodělanou tuberkulózní, cyklofosfamidovou nebo radiační cystitidu, poranění míchy, iktus, Parkinsonovu chorobu, roztroušenou sklerózu a spina bifida..
Při pátrání po gastrointestinálních potížích nezapomeneme na syndrom dráždivého tračníku, který je samozřejmě spojen se změnami frekvence vyprazdňování nebo konzistence stolice. Je třeba také prověřit průvodní zdravotní potíže, zejména psychické poruchy. Až tři čtvrtiny pacientek s pánevní bolestí mohou mít poruchy spánku, které pramení z chronických obtíží. Řešení nedostatku spánku může mít klíčový význam pro obnovení normální kvality života, a tím i pro zvládnutí chronické bolesti. Otevřeně je také třeba zjistit návyk na léky, zejména opiody (i v minulosti), protože tyto pacientky nejsou obvykle ideálními kandidátkami pro zvýšení jejich dávky. Anamnéza chirurgických zákroků s příslušnou dokumentací může pomoci určit, zda byla pánev během operace dostatečně vyšetřena (vyloučení endometriózy a naplánování následné operace). Odebereme také sociální anamnézu: jaký druh práce pacientka vykonává, jak stabilní je rodinná situace a jakým typem rekreační činnosti/sportu se zabývá. Dostatek času věnujeme současné i předchozí medikaci a jiné léčbě (včetně alternativní medicíny) a zhodnocení jejího přínosu. Některé ženy nevyzkoušely danou medikaci v dostatečné míře (tricyklická antidepresiva), zatímco u jiných se objevily významné nežádoucí účinky, které by měly varovat před dalším podáváním.
Vyšetření
. Vyšetření neuspěcháme. Je třeba se zaměřit na somatické i viscerální tkáně břicha, zad, kyčlí a pánve. Palpační vyšetření jedním prstem, a to povrchové i hluboké, pomůže odlišit mezi nadměrnou citlivostí na neškodné podněty (alodynie), např. na mírné poškrabání kůže, citlivostí břišní stěny (dráždivé body nebo myofasciální bolestivý syndrom) a viscerální bolestí. Lokální okrsková alodynie břišní stěny, zejména ve starých jizvách po operacích břicha, může velmi dobře reagovat na injekci lokálního anestetika (viz dále). Dráždivé body, přestože jde o velmi kontroverzní diagnózu, jsou popisovány v některých publikacích věnovaných chronické bolesti jako skutečná nosologická jednotka.6 Jsou popisovány jako lokální okrsky svalových spasmů s napnutými pruhy a s charakteristickým typem popisované bolesti. Vzhledem k tomu, že velice dobře reagují na konzervativní léčbu, jako je fyzikální terapie nebo injekce lokálního anestetika, vyplatí se odlišit je od hlubších příčin bolesti. Jednou z metod, která může pomoci, je Carnettův test (obr. 1), při němž pacientka v poloze vleže provádí speciální břišní cviky, při nichž lékař provádí palpační vyšetření v průběhu přímých břišních svalů. U žen, u nichž se bolest zmenší při kontrakci břišních svalů, je příčina bolesti pravděpodobně viscerální nebo intraabdominální.
Zobrazovací metody.
Magnetická rezonance nebo ultrasonografie mohou být významným přínosem pro přesnější určení suspektních pánevních tumorů (zejména endometriomů) a onemocnění dělohy (velký leiomyom nebo adenomyóza). Ovšem nalezené malé ojedinělé cysty nebo leiomyomy nejsou obvykle příčinou závažné chronické pánevní bolesti. Kontrastní pánevní CT je velmi užitečné pro vyhledání suspektní intraabdominální infekce, jako je apendicitida nebo absces adnex. Obecně je tedy použití zobrazovacích metod nejvhodnější pro potvrzení suspektních diagnóz zjištěných při anamnéze nebo fyzikálním vyšetření. Stále větší počet intervenčních radiologů využívá MR venografii pro zjišťování pánevních varikozit. Přítomnost dilatovaných stočených pánevních nebo ovariálních žil s pomalým krevním průtokem se označuje jako syndrom městnání v pánvi (PCS). Nemůžeme si být ale jisti, zda jde o ukazatel všeobecného neurologického zánětu, nebo o skutečnou příčinu pánevní bolesti. Za povšimnutí stojí, že přes 30 % žen, které byly doporučeny na komplexní vyšetření na kliniku pro pánevní bolest, mělo prokázaný pouze PCS a řada z nich reagovala na léčbu agonisty GnRH nebo progesteronem.7 U žen s pozitivním výsledkem MR venografie je dalším krokem většinou fluoroskopická venografie, při které se kontrastní látka injikuje buď do dělohy, nebo transjugulárně do pánevních žil, aby se potvrdila přítomnost abnormální venózní morfologie. Při absenci zjevně abnormálního výsledku fyzikálního vyšetření často odkládáme vyšetření pomocí zobrazovacích metod, dokud nevyzkoušíme alespoň základní terapii.
A význam endoskopie?
Řada pacientek podstupuje kolonoskopii z důvodu vyšetření příčiny pánevní bolesti. Ale stejně jako u zobrazovacích metod ani zde není doporučováno její rutinní používání. Dokonce i v případě onemocnění střev, jako je syndrom dráždivého tračníku, je přínos tohoto vyšetření malý (s výjimkou případů s rektálním krvácením). Diagnostická laparoskopie pánve je stále rozporuplná, přestože se široce používá, o čemž svědčí 40 % všech laparoskopií provedených ve Spojených státech amerických z důvodu bolestí břicha nebo pánevní bolesti.8 Máme samozřejmě pádné důkazy o významu laparoskopie při minimálně invazivní terapii u rozšířené endometriózy nebo ovariálních tumorů, popř. hysterektomie z důvodu suspektní adenomyózy. Nicméně, pokud je jako příčina pánevní bolesti suspektní endometrióza, doporučuje řada odborníků empirickou léčbu. Jeden vědec použil předoperační kritéria, která vylučují ostatní možné příčiny bolesti, a rozpoznal tak 71– 87 % žen s endometriózou zjištěnou při následné laparoskopii. Společně s dalšími lékaři pak navrhl jako vhodnější řešení podávání GnRH agonistů na místo operace.9 I když se tento postup zamlouvá lékařům, kteří neradi provádějí laparoskopické peritoneální biopsie, jsem nadále pro diagnostickou laparoskopii, ale rezervoval bych ji pro pacientky s klinickými známkami svědčícími pro rozšířenou endometriózu nebo pánevní tumory, pro pacientky, u nichž nepomohlo empirické podávání hormonální léčby, fyzioterapie ani neurologické léky, a pro velký počet žen, které udávají nesnášenlivost agonistů GnRH. Jak nalézt nejlepší léčbu Přestože se postup, který zde navrhujeme, liší od mnoha publikovaných doporučení, čtenáři jistě zjistí, že můj algoritmus odráží řadu stanovisek ze společných doporučení z roku 2005, která vypracovala Společnost kanadských porodníků a gynekologů a kte- psaná doporučení k této chorobě.10 Ovšem pokud klinické vyšetření ukazuje jasně na určitou chorobu, je rozumné nasměrovat léčbu v první řadě na tuto etiologickou příčinu bolesti. Prvním krokem v tomto algoritmu je farmakoterapie. Mezi možnosti patří hormony, neopiodní analgetika a fyzioterapie. Ve druhém kroku zařazujeme opiody, psychologické konzultace a invazivní přístupy, jako je laparoskopická ablace endometria.
Hormony
. Řadě žen přinese úlevu od bolesti kombinace perorálních kontraceptiv. Zda jde o výsledek jejich schopnosti potlačit endometriózu, nebo o potlačení vlivu endogenních hormonů na pociťování bolesti, není jasné. Opodstatněná je ale tří- až čtyřměsíční zkouška s kontinuálním podáváním i s případným potlačením menstruačního krvácení. U pacientek s horší compliance je možné využít náplasti nebo vaginální kroužky, které vyžadují výměnu pouze jednou za týden nebo za měsíc. U mnoha syndromů pánevní bolesti včetně syndromu pánevního městnání a bolesti související s endometriózou jsou účinné gestageny.11 Krátkodobě působící látky, jako je norethisteron acetát v dávkách 5 až 15 mg, mohou navodit amenoreu a zmírnit velkou bolestivost související s menstruací. Účinnou alternativou je také intrauterinní tělísko obsahující levonorgestrel a zdá se, že dosahuje takové lokální tkáňové koncentrace, která je schopna omezit rektovaginální endometriózu.12 Agonisté GnRH dosáhly značné popularity jako empirická léčba pánevní bolesti způsobené pravděpodobně endometriózou. Přesný mechanismus jejich působení je nejasný, protože hypoestrogenní stav může vést buď k potlačení růstu ložisek endometriózy, nebo ovlivnit všeobecné neurologické vnímaní bolesti. I když nejméně jedna randomizovaná kontrolovaná studie potvrdila účinnost těchto látek, jejich rutinní používání omezuje významná kognitivní dysfunkce, změny nálady a návaly horka, které postihují řadu uživatelek. Navíc nejsou všeobecně doporučovány na období delší než 6–9 měsíců a je nutné je kombinovat s nízkými dávkami estrogenů nebo progesteronu indikovaných obecně jako prevence významné ztráty kostní hmoty. Řada pacientek, které k nám byly doporučeny, protože u nich nezabírala léčba agonisty GnRH, měla ve skutečnosti neuromuskuloskeletální dysfunkci, která reagovala na fyzioterapii nebo tradiční léky používané proti neuropatické bolesti a navíc bez závažných nežádoucích účinků a obtíží souvisejících s podáváním GnRH. Podle posledních studií by méně nežádoucích účinků a menší ztrátu kostní hmoty mohly způsobovat inhibitory aromatázy v kombinaci s perorálními kontraceptivy nebo gestageny, ale je nutné provést ještě další studie.
Neopioidní analgetika.
Pokud pacientka ještě nevyzkoušela nesteroidní antirevmatika, je jistě vhodné zkusit jejich účinnost jeden týden v preskripčních dávkách (600 až 800 mg ibuprofenu třikrát až čtyřikrát denně nebo 550 mg naproxenu sodného dvakrát denně). U pacientek, které potřebují o něco silnější lék, je možné uvažovat o tramadolu, analgetiku s opioidními i neopiodními vlastnostmi. Obecně začínáme s dávkou 25 mg každých šest hodin až do celkové dávky 200–400 mg. Je třeba myslet ale na to, že tato léčba může vykazovat interakce s mnoha dalšími léky používanými často proti bolesti, zejména s tricyklickými antidepresivy; obě tyto lékové skupiny mohou snižovat práh vzniku záchvatů. Ženám s dráždivými body nebo bolestivými hypersenzitivními okrsky v jizvách mohou pomoci náplasti s lokálním anestetikem aplikované na noc, které sníží alodynii a dráždivost periferních nervů. Do spouštěcích citlivých bodů je možné podat injekčně 3–5 ml 1–2% xylocainu ředěného v poměru 9 : 1 s 0,9% bikarbonátem sodným. Injekce lze opatrně aplikovat do břišní stěny i do stěn pochvy jehlou 25 G, pokud dobře známe průběh cév v dané oblasti. Obvykle se podávají série tří injekcí s odstupem jednoho týdne, a to současně s fyzioterapií. Hlavní součástí léčby chronické bolesti, které není v gynekologii věnována dostatečná pozornost, je podávání neuromodulačních látek, jako jsou tricyklická antidepresiva a antiepileptika, která pravděpodobně snižují bolest prostřednictvím serotoninergního mechanismu na endogenní centrální opioidní mechanismy. V určitých situacích mohou eliminovat spontánní neurologickou aktivitu v periferních nebo v centrálních neuronech, o nichž se domníváme, že jsou zodpovědné za mnoho syndromů pánevní bolesti, a tak trvale zmírňovat bolest. Přestože žádné studie nezkoumaly tyto léky u gynekologických syndromů pánevní bolesti, byl prokázán jejich přínos u intersticiální cystitidy (IC) i u IBS a na naší klinice je rutinně používáme u bolestivých syndromů souvisejících i nesouvisejících s endometriózou. Abychom se vyhnuli nežádoucím účinkům, jako je sedace, sucho v ústech, závratě, zácpa nebo retence moči, doporučujeme postupné vysazování (tab. 2). Pacientky po 50. roce života nejsou ideálními kandidátkami pro tricyklická antidepresiva, protože v tomto věku stoupá výskyt nežádoucích účinků. U těchto pacientek je také třeba myslet na každoroční elektrokardiografické vyšetření z důvodu možných převodních poruch. Podávání léku, pokud je již zpočátku účinný, by mělo pokračovat 6–12 měsíců. Abychom se vyhnuli efektu náhlého vysazení léku, nesmíme vysazovat tyto látky náhle, pokud jsou podávány ve vyšší než iniciální dávce.
Fyzioterapie
. U mnoha žen se špatně definovanými pánevními syndromy dochází k úlevě po léčbě zkušenými fyzioterapeuty. Nedávné studie u chronické pánevní bolesti u mužů zjistili vyšší výskyt muskuloskeletálních poruch u pacientů ve srovnání se zdravými kontrolami.14 Řadě pacientek s intersticiální cystitidou navíc pomáhá gymnastika pánevního dna. V ideálním případě by měl být fyzioterapeut vyškolen v oblasti gynekologie, aby byl schopen provést intravaginální vyšetření a terapii. V mnoha svalech ženské pánve může dojít k primárním nebo sekundárním spasmům a vzniku bolesti, i když původní etiologie nemusí být jednoznačná. Ztráta pevnosti pánevního dna způsobená nerovnoměrnou nebo nedostatečnou fyzickou aktivitou může vést k nadměrné zátěži určitých svalových skupin, jako je m. iliopsoas, m. erector spinae nebo m. rectus abdominis. Bolestivé syndromy pánevního dna lze často účinně léčit manuální manipulací, pomocí biofeedbacku nebo injekcemi do dráždivých bodů.15 Podobně mohou reagovat syndromy perineální bolesti, klasicky popisované jako pudendální neuralgie, na fyzikální manipulaci nebo posilovací cviky zaměřené na snížení napětí periferních pánevních nervů, které procházejí otvory v zadní části pánve.
Opiody.
Mnoho pacientek žádá oxycodon, hydrocodon nebo morfin, zejména pokud mají zkušenost s jejich užíváním po operaci. Bohužel máme jen málo údajů o jejich významu pro léčbu pánevní bolesti. Podle mých zkušeností lze pacientkám bezpečně podávat malé dávky krátkodobě působících opioidů, jako je oxycodon nebo hydrocodon (maximálně do 3 až 4 dávek denně) v přerušovaném režimu (např. při závažné dysmenoree), ale častější podávání nebo nasazení forem s prodlouženým uvolňováním (sulfát morfinu s prodlouženým uvolňováním 15–60 mg každých 8–12 hodin, oxycodon s prodlouženým uvolňováním každých 8–12 hodin, nebo methadon 5–10 mg každých 6–8 hodin) je třeba omezit pouze na pomocnou léčbu u žen s kombinovanou terapií. V těchto případech je vhodné konzultovat specialistu na bolest a vytvořit závazná pravidla týkající se frekvence sledování a okolností umožňujících úpravu dávky, která je třeba shrnout do „smlouvy“, kterou podepíše lékař i pacientka.
Doporučení k psychoterapii.
Biopsychosociální přístup může ovlivnit nemedicínské faktory, které různým způsobem dokreslují individuální vnímání bolesti u každé ženy, při současné farmakologické nebo chirurgické léčbě. Podle vědců zmírňuje IBS syndrom kognitivně behaviorální terapie i tricyklická antidepresiva.16 Podle mých zkušeností jsou nejvhodnějšími kandidátkami pro doporučení na psychoterapii pacientky s prodělanou závislostí, se špatným sociálním zázemím, s výraznou depresí, anxietou nebo s katastrofickými vizemi. Je třeba zdůraznit, že pacientku doporučujeme k „lékaři – psychologovi“, zejména pokud je potřeba snížit napětí autonomního nervového systému. Předejdeme tak mnohým obavám pacientek, že jsou považovány za simulantky.
Intervenční terapie.
Kontrolovaných klinických studií, které podporují rutinní operační řešení, je stále nedostatek. Strukturami vhodnými k ablačnímu zákroku jsou okrsky endometriózy, adnexa, vnitřní orgány, pánevní nervy a žíly, ovšem podrobná diskuse o těchto přístupech přesahuje rámec tohoto článku. Pokud nemáme jasný objektivní důkaz o strukturální intraperitoneální abnormalitě (tj. ovariální tumor, rektosigmoidální endometrióza, torze nebo infarkt leiomyomu), zkusíme odložit diagnostickou laparoskopii, dokud nevyzkoušíme alespoň některý z výše uvedených postupů. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie ukázala větší zmírnění bolesti pomocí iniciální neinvazivní léčby v porovnání s okamžitou laparoskopií. 17 Pokud chceme laparoskopicky řešit endometriózu, je obecně lepší excize než ablace, protože agresivnější zákrok může souviset ze závažností příznaků, a vyhneme se tak riziku danému mylnou diagnózou. Řada chirurgů již nedoporučuje rozrušování adhezí, protože nedávno publikovaná dobře připravená randomizovaná studie neukázala žádný přínos provedené adheze lézí na zmírnění bolesti v porovnání s diagnostickou laparoskopií u syndromů bolestí břicha. 18 Podobně ani presakrální neurektomie, která je účinná u dysmenorey, nemá zřejmě významný přínos u pánevní bolesti, protože může způsobit trvalou dysfunkci močového měchýře a střev. U vybraných pacientek splňujících kritéria pro PCS může pomoci žilní embolizace provedená zkušeným intervenčním radiologem. Tento zákrok je ale opět lepší ponechat pro pacientky, u nichž selhala ostatní terapie a které mají špatně definovaný charakter pánevní bolesti. Poslední možností řešení bolesti by měla být hysterektomie, pokud se nejedná o vysoce suspektní rozsáhlou adenomyózu zjištěnou z anamnézy a MR vyšetření nebo o dříve diagnostikovanou klinicky suspektní endometriózu IV. stupně.
I když nemáme zázračnou pilulku na chronickou pánevní bolest, může řada opatření zlepšit kvalitu života pacientky, zejména pokud věnujeme dostatek času pečlivému neuspěchanému úvodnímu vyšetření a máme na mysli, že většina pánevních syndromů má pravděpodobně neurologickou složku. Nicméně, pokud se seznámíme s hrstkou tricyklických antidepresiv, nalezneme v blízkosti dobrého fyzioterapeuta a odborného psychologa a uváženě používáme opioidy, můžete pomoci mnohým z těchto žen..
Komentář
Autor: As. MUDr. Michal Mára, CSc.
Jak výstižně poznamenal autor článku, existuje jen málo diagnóz frustrujících pacientky i lékaře více než chronická bolest v pánvi. Chronická pánevní bolest či – jak se i v českém prostředí stále častěji používá – chronic pelvic pain (CPP), je jedním z nejčastějších symptomů pacientek gynekologických ordinací. Na jednu stranu jde z pohledu některých lékařů o banální až obtěžující problematiku, kdy zejména při nepřítomnosti objektivních známek nemoci, jsou pacientky často podezírány z agravace obtíží až simulování. Na druhou stranu jde o syndrom, který u značného množství žen (CPP dle některých epidemiologických údajů postihuje alespoň jedenkrát za život 15–20 % žen) významně zhoršuje kvalitu života a vede až k chronickému utrpení a invalidizaci, a je tedy velkou diagnostickou i terapeutickou výzvou pro lékaře různých oborů.
Problematický je již samotný termín chronická pánevní bolest a fakt, že mnozí, včetně autorů některých studií, ho nevnímají stejně. Někteří ho limitují časově (trvání obtíží po 3 až 6 měsíců), jiní absencí patologických nálezů při preinvazivních vyšetřeních (jak velký soubor vyšetření?, která zobrazovací vyšetření?, pouze ultrazvuk?, spolu s CT či magnetickou rezonancí?). Sám autor článku upozorňuje na podstatný rozdíl, je-li je pod pojmem CPP chápána pouze hluboká viscerální bolest v pánvi, nebo šířeji i bolesti v oblasti lumbosakrální páteře, hýždí, boků a perinea. Tomu pak odpovídají i poněkud rozporuplné výsledky v literatuře, jichž je sice velké množství, ale převládajícím dojmem jsou nejasnosti. Nejasnosti o patofyziologii obtíží, o správném diagnostickoterapeutickém postupu a záplava dat o frekvenci jednotlivých patologických nálezů (většinou na základě laparoskopie), avšak bez jasných konsekvencí a doporučení. Komentovaný článek z tohoto výčtu literatury pozitivně vybočuje. Zaměření autora na mnohé pro nás netradiční příčiny pánevní bolesti je pro gynekology poučné. Nastínění praktického přístupu k těmto případům („je lepší léčit obtíže pacientky, než teoretizovat nad hypotetickými příčinami“), zjevně vyplývajícího z jeho bohatých zkušeností, je hlavním přínosem textu. Některé z uvedených postupů, jako je podávání progestinů, agonistů GnRH, tricyklických antidepresiv nebo embolizace pánevních varixů, se v naší praxi sice málo užívají, avšak jsou více či méně známé a dostupné. Jiné z popsaných léčebných možností (antiepileptika, opiáty, injekce či náplasti s lokálními anestetiky, ale i kognitivně behaviorální terapie, elektro-neurostimulace nebo fyzioterapie) však používáme nebo doporučujeme (ve spolupráci s příslušnými specialisty) výjimečně. Z textu vyplývá důležitost mezioborové spolupráce gynekologa s kolegy z jiných oborů, což by samo o sobě nebylo nic nového. Podstatné však je, že se nejedná pouze o obvyklá směřování těchto pacientek k chirurgům, gastroenterologům, neurologům, ortopedům či psychiatrům, ale také k fyzioterapeutům, psychologům, sociologům nebo anesteziologům z ambulance léčby bolesti. Tito specialisté, samozřejmě jedná-li se o nemocné bez průkazného morfologického nálezu, zde totiž většinou pomohou rychleji a účinněji, nebo alespoň částečně zlepší kvalitu života. To ovšem neznamená, že role zobrazovacích, klinických, laboratorních či správně indikovaných endoskopických vyšetření, je dnes již překonána. Velmi však záleží na tom, jak kvalitní toto vyšetření a případný zákrok je neboli kdo a jak důkladně je provádí. Důležitá je i správná interpretace nálezu z vyšetření nebo dostatečný rozsah a přehlednost operačního protokolu z laparoskopie. Obvyklým úskalím je také rozhodnout, zda zjištěný abnormální nález je nálezem kauzálním, a zda tedy nemocnou zatížit příslušnou léčbou, jež často může být invazivní nebo provázená nežádoucími účinky. Např. zda nepřímé známky endometriózy nebo nález pánevních varikozit skutečně podmiňují bolesti pacientky a opravňují k léčbě. Ve většině prací o laparoskopických nálezech u pacientek s CPP dominuje endometrióza. U tohoto onemocnění jsou ve vztahu k chro- nické bolesti k úvaze následující návrhy: 1) Jak správně uvádí autor textu, je vhodné se u pacientek s bolestí a typickými „markery“ endometriózy (na základě rozboru anamnézy a klinického vyšetření) pokusit nejprve o empirickou léčbu farmakologickou, tj. antikoncepci, progestiny či levonorgestrelem medikované IUD (použití drahých a často špatně tolerovaných agonistů GnRH bez verifikace diagnózy laparoskopií považuji za problematické). 2) U pacientek z opačného pólu spektra, tj. u nichž opakovaně selhala léčba konzervativní a které jsou často po opakovaných operačních intervencích, je vhodné přistoupit k dostatečně radikálnímu výkonu (s ohledem na věk a reprodukci), samozřejmě s náležitým technickým a personálním zajištěním a se souhlasem dobře informované pacientky. 3) Vzhledem k chybění vhodné laparoskopické klasifikace endometriózy korelující s CPP by byla vhodná revize stávajících klasifikací tak, aby nová klasifikace dávala jasnější obraz o rozsahu onemocnění a určitý návod k léčbě; např. odlišné klasifikace pro pacientky s bolestí a ženy se sterilitou.
Na rozdíl od eradikace ložisek endometriózy, je role laparoskopického rozrušení adhezí v léčbě CPP pravděpodobně menší, než se čekalo. Adheziolýza má zřejmě větší naději na zmírnění bolestí u pacientek s hlubokým pánevním zánětem a endometriózou než u žen s pooperačními adhezemi. Podobně je lýza adhezí v léčbě bolesti účinnější u masivních, vaskularizovaných adhezí zaujímajících střevní kličky než u pacientek s jemnými blanitými adhezemi. Poněkud kontroverzní je problematika syndromu pánevní kongesce (PCS) neboli ženské varikokély. Některé práce udávají vysokou frekvenci výskytu tohoto onemocnění u žen s pánevní bolestí a pozitivní účinek léčby radiologické (embolizace) či laparoskopické (ligace). Jinou zkušeností je údaj o vysokém výskytu pánevních varikozit u pluripar vůbec, a tudíž o sporné kauzalitě varixů a bolesti. Každopádně je důležité opřít diagnózu a případnou intervenci o flebografický průkaz PCS a ještě před léčbou invazivní vyzkoušet některý z postupů konzervativních, ať již moderní venofarmaka (hesperidin), progestiny či fyzioterapii. Podobně nejasná je účinnost hysterektomie v léčbě CPP (při zřejmé či předpokládané děložní patologii, tj. myomatóze či adenomyóze), kdy údajně až čtvrtina pacientek zůstává i po této operaci symptomatických. Někteří autoři doporučují hysterektomii s oboustrannou adnexektomií i u žen s PCS, u nichž selhala léčba konzervativní. Existují práce, které neprokázaly jednoznačný přínos laparoskopie v managementu CPP (efektivita menší než 50 %); jiné studie zase neprokázaly větší přínos laparoskopie než léčby medikamentózní (úleva od bolesti ve 46 %, resp. zmírnění depresí u 32 % po laparoskopii a statisticky nesignifikantně odlišná čísla po farmakoterapii). Přesto se domnívám, že laparoskopie má své neochvějné místo v managementu CPP. Měla by však být indikována uváženě a když už se pro ni rozhodneme, pak její možnosti maximálně využít. Pacientky by vždy měly být poučeny v tom smyslu, že laparoskopie není ani zaručeným konečným vyšetřením ani zázračným všelékem na jejich obtíže.
Naše pracoviště, zaměřené na minimálně invazivní chirurgii, je místem častých konzultací a operací pacientek s CPP. Při indikaci vycházíme kromě klinického vyšetření a věku z důkladné anamnézy a výsledků dosavadních vyšetření, kde mezi ta základní patří biochemie krevního séra, markery akutní fáze a ultrazvuk malé pánve a dutiny břišní. Dalšími vodítky při rozhodování jsou zpráva terénního gynekologa či praktického lékaře a podrobný pohovor s pacientkou.
Chronickou pánevní bolest chápeme jako bolest lokalizovanou do oblasti malé pánve, dosavadními vyšetřeními nevysvětlenou, objevující se mimo menstruaci, trvající tři či více měsíců a závažnou natolik, že pacientce způsobuje takovou funkční nezpůsobilost, že si vyžaduje farmakologickou, chirurgickou či jinou léčbu. Další postup pak v individuálních případech konzultujeme se specialisty z jiných oborů (viz výše). Tento individuální přístup, pravděpodobně praktikovaný i na mnoha jiných gynekologických pracovištích, zřejmě není vždy ideální a může být zatížen subjektivismem a nepřesnostmi. Laparoskopie pro pánevní bolest jistě není na vrcholu zájmu většiny pokročilých endoskopických operatérů, a tak jsou k těmto výkonům často vypisováni začínající lékaři nebo není těmto operacím věnován v operačních programech dostatečný prostor (očekávání negativního či jen minimálně patologického nálezu v pánvi). Specializace některého pracoviště, jako referenčního centra pro tyto pacientky s patřičným mezioborovým zázemím a širokým záběrem terapie zaměřené více směry než např. pouze na laparoskopii, by mohlo být velkým přínosem. Dalším prospěšným krokem by byl ujednocený doporučený postup pro management těchto nemocných. O takový se v poslední době pokusila např. expertní skupina Společnosti kanadských gynekologů a porodníků (SOGC). Zlepšení kvality života žen chronicky zužovaných pánevní bolestí je většinou úkolem nelehkým. Úspěchu zde může dosáhnout pouze citlivý lékař, obdařený zkušenostmi, trpělivostí a ochotou jít za rámec dosavadních běžných postupů. Lékař orientovaný v léčbě bolesti a s ní spojených obtíží a dobře spolupracující se specialisty z jiných oborů.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2007, strana 42
Zdroj:
