Kdy používáte léky off‑label?

V pediatrii podávání léků off‑label převažuje

Off‑label použití léku je v pediatrii obecným problémem. Většina léků je zde podávána off‑label. Platí to samozřejmě i pro dětskou onkologii. Nádory u dětí nejsou většinou totožné s nádory dospělých a vyžadují specifickou léčbu. Komerční studie nových léků nebyly v dětské onkologii v minulosti prováděny. Situace se mírně zlepšuje až v posledních letech, v USA dříve než v Evropě. Nicméně i v Evropě vznikla léková agentura EMEA, která mimo jiné analyzuje zkušenosti nekomerčních klinických studií, prováděných v dětské onkologii od šedesátých let, a léky dlouhodobě úspěšně – byť off‑label používané – u dětí oficiálně povoluje. EMEA by rovněž měla vytvářet tlak na výrobce, aby nové léky byly testovány i u dětí. Jde o pomalý proces. Potenciálních problémů z použití off‑label léku u děti je celá řada, počínaje odvozováním dávek pro děti ze studií dospělých bez znalostí farmakokinetiky konkrétního léku v dětském věku, která může být odlišná. Problémem může být (a někdy skutečně je) váhání plátců zdravotní péče při hrazení off‑label použitých léků v dětské onkologii.

Situaci s převahou off‑label léků v pediatrii je nutno reflektovat jako fakt, který se bude měnit a vyvíjet postupně.

Spinální aplikace léků – oficiálně neschválená, ale účinná Jakmile se lékař dostane ze školy do praxe, brzy zjistí, že ne vždy léky účinkují podle příruček a ne všechny nemoci probíhají podle učebnic. Musí začít dál studovat a v praxi začít i trochu improvizovat a používat metody sice užívané, nikoli však uvedené v oficiálních učebnicích, tedy off‑label. Širokým polem působnosti pro tyto metody je též léčba chronické neztišitelné bolesti, ať již nádorového nebo nenádorového Ve své praxi v ambulanci léčby bolesti v podstatě používám metody označované jako off‑label od zahájení její činnosti a pravidelně. Jedná se o spinální aplikace léků. Kdybychom se měli držet pouze schválených postupů, stovky pacientů by chodily s lineárními dávkovači zavěšenými na opasku nebo pumpou implantovanou v podkoží a řada zdravotnických zařízení by při stávajícím způsobu financování zkrachovala. Navíc ne vždy a ne každému pacientovi by pomohl morfin, který je jako jediný pro spinální aplikace schválený. Jedním z těchto postupů je epidurální aplikace depotních kortikoidů, metoda používaná v celosvětovém měřítku od začátku 60. let. Tento způsob není na rozdíl od jiných intraartikulárních aplikací výrobci schválen z důvodu rizika aseptické meningitidy, která byla v souvislosti s touto léčbou publikována. Nicméně je tato metoda standardní praxí při léčbě akutních i chronických bolestí dolních zad, i když názory na její účinky se dosti liší (přičemž dost závisí i na tom, zda účinek hodnotí algeziolog, rehabilitační lékař nebo neurolog, či naopak chirurgicky orientovaný lékař, například ortoped).

Mou další oblíbenou metodou, již ne tolik rozšířenou, je intratékální nebo epidurální aplikace midazolamu, což je metoda známá od roku 1983 a v klinické praxi používaná od roku 1992 (na našem oddělení od roku 1995). Mechanismus účinku závisí na ovlivnění spinálních receptorů GABA a po jednorázové aplikaci je možno dosáhnout až několikatýdenního zmírnění bolestí (podle vlastní zkušenosti uvádím, že přibližně u třetiny pacientů účinek trvá měsíc až tři měsíce), přičemž nežádoucí účinky nejsou závažné ani časté (publikace o našich zkušenostech je v přípravě). Jediným možným krokem je neustálé průkopnické zkoušení nových postupů a prezentování výsledků, neboť jen tak je možné z off‑label metody vytvořit metodu on‑label. Bez tohoto přístupu bychom dosud při léčbě bolesti tyto intervenční metody nepoužívali, vždyť i morfin jako jediný byl schválen až po mnoha letech používání, mimoto v pooperační analgezii by se pokračovací epidurální techniky s použitím jiných opioidů nepoužívaly vůbec.

,Příkladem je léčba neztišitelného krvácení

Off‑label užití některých léčiv má v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicíně svoje místo. Praxe může předběhnout formalizovaný proces vytváření indikací, které jsou obsaženy ve schváleném souhrnu informací o léku. Zodpovědnost plně spočívá na lékaři, který off‑label užití ordinoval. Typickým příkladem v našem oboru by mohlo být užívání rekombinantního aktivovaného faktoru VII u poraněných pacientů s neztišitelným krvácením. Empirická data jsou výmluvná, praxe potvrzuje účinnost takového podávání, zahrnutí takové indikace do schváleného souhrnu informací o léku je však možné až po provedení řádně koncipované prospektivní randomizované studie. Ta s sebou přináší četné metodologické, praktické i etické problémy. Závažným problémem u off‑label indikací je i celkem pochopitelná nechuť plátců zdravotní péče takovou léčbu hradit. Lékař musí zvážit rizika

V očním lékařství je výrazným příkladem léku, který je po celém světě používán off‑label, monoklonální protilátka Avastin (bevacizumab) u věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD). I na našem pracovišti již můžeme říci, že alespoň z krátkodobého pohledu (dva roky sledování) máme v naší klinické prospektivní studii (Efekt Avastinu u počínajících forem VPMD) s touto léčbou velmi dobré výsledky. Podmínkou účinku léku je však aplika‑ ce látky striktně před plným rozvojem vlhké formy VPMD. U pokročilých stadií lék zabírá omezeně a frekvence opakovaných podání je podstatně vyšší. A právě při opakování léčby už nyní vidíme četnější komplikace a nižší účinnost. Tak jako u každého léku zde hrozí potenciální riziko komplikací a nežádoucích účinků. Každý lékař aplikující Avastin si musí ujasnit, zda toto riziko podstoupí a také zda je ochoten nést ev. právní následky při možných soudních sporech. Bohužel on‑label léčba respektuje pouze výsledky randomizovaných mezinárodních a multicentrických klinických studií. Na jejich základě se rozhodují regulační instituce (ať už FDA nebo SÚKl). Tomu pak většinou odpovídá i výsledná cena léku. Avastin je však nepoměrně lacinější než stávající léčebné modality užívané u VPMD. Nelze počítat s tím, že firmy, které věnovaly miliardy na dlouholetý výzkum, nyní podpoří levnější léčbu. Čistě odborným tématem je pak nalezení odpovědi na otázku, kde jsou hranice pro aplikaci Avastinu a které formy VPMD z léčby profituji a které nikoli. Musíme se přestat bát V oboru dermatovenerologie je používání léčiv v jiné než schválené indikaci běžné na celém světě. V České republice se snad jen více „bojíme“. V našem oboru dosud existuje řada nemocí, jejichž příčina není zcela prostudována, tudíž jejich léčba vychází do určité míry z empirie. Všude tam, kde se nyní etiopatogeneticky zvažuje autoimunitní podklad choroby, se využívání léčiv off‑label nabízí. Není totiž vždy účinná alternativa nebo používané léky mají nežádoucí účinky. Typickým příkladem jsou topické imunomodulátory (tacrolimus, pimecrolimus), registrované pouze pro léčbu atopické dermatitidy. Tyto léky se v cizině dlouho využívají v jiných indikacích, např. v léčbě rosacey, psoriázy či lichen sclerosus et atrophicus, kde jsou bezpečnější než kortikosteroidy. Využijeme‑li stávajících léčebných možností a nevidíme efekt, je zde off‑label použití odůvodnitelné. Podobná situace je s tzv. biologickými léky pro léčby lupénky. Schválené indikace jen pro nejtěžší formy nezohledňují přítomnost projevů na viditelných místech (obličej, ruce), ale ani akutní generalizované formy lupénky. Důvodem je proces evropské registrace, kde nebyly ještě dokončeny klinické studie. Ale stojíte‑li před těžce nemocným, který je ve svých 28 letech v invalidním důchodu pro generalizované kožní postižení, a víte, že léčba by jej vrátila do normálního života a práce, musíte se přestat bát. A my se bojíme i překročit finanční limit místo toho, aby naším cílem byl vyléčený pacient. Přitom stačí nalézt poslední publikace a obvykle se řešení najde, třebaže mimo schválené mantinely. Ty, kteří na to mají, léčíme obvykle mnohem svobodněji.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana A2

Zdroj: