Karcinom plic: diagnostika a léčba

Souhrn

Karcinom plic je v USA hlavní příčinou úmrtí na nádorové onemocnění s průměrným pětiletým přežitím 15 %. Dominantním rizikovým faktorem karcinomu plic je kouření.

Nádory plic se dělí na malobuněčné a nemalobuněčné (např. adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom, velkobuněčný karcinom). Toto rozdělení se používá v léčebné strategii a k určení prognózy. Příznaky a symptomy onemocnění se mohou lišit v závislosti na typu nádoru a rozsahu metastáz. Diagnostika pacientů s podezřením na plicní karcinom zahrnuje histologii, kompletní stagingová a laboratorní vyšetření, včetně posouzení metastáz a funkční zdatnosti. Histologická diagnóza může být provedena z cytologie sputa, hrudního výpotku, biopsie dostupné lymfatické uzliny, bronchoskopie, transthorakální aspirační biopsie, videem asistované thorakoskopie nebo thorakotomie. Vstupní posouzení metastatického postižení je založeno na fyzikálním vyšetření, laboratorních testech, CT hrudníku, pozitronové emisní tomografii a histologické verifikaci při postižení mediastina. Další vyšetření na přítomnost metastatáz jsou indikována na základě příznaků. Léčba a prognóza úzce souvisí s typem identifikovaného nádoru a klinickým stadiem onemocnění. U stadií I až IIIA nemalobuněčného karcinomu je léčbou volby chirurgická resekce. Přístup k léčbě pokročilého nemalobuněčného karcinomu je multimodální, zahrnující radioterapii, chemoterapii a paliativní léčbu. Základem léčby malobuněčného karcinomu je chemoterapie (u limitovaného stadia kombinovaná s radioterapií). I když je screening plicního karcinomu předmětem zájmu výzkumu a lékařů, žádná z odborných společností ho nedoporučuje pro časnou detekci. Důležitou součástí preventivní primární péče je odvykání kouření.

Karcinom plic je v USA hlavní příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. V roce 2006 na toto onemocnění zemřelo přes 158 000 pacientů, více než na nádory kolorekta, prsu a prostaty dohromady.1 Přestože počet úmrtí na nádor plic u mužů v USA poklesl, u žen karcinom plic nedávno překonal dotehdy největšího zabijáka, nádor prsu.2 Vzhledem k tomu, že každý čtvrtý dospělý kouří, plicní karcinom bude problémem po řadu dalších let.2 I přes pokroky v léčbě karcinomu plic je průměrné pětileté přežití pouze 15 %.3

Adenokarcinom jako nejběžnější histologický typ plicního nádoru co do četnosti předstihl dlaždicobuněčný karcinom,4,5 a také se častěji pojí s časným výskytem metastáz.

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem nádoru plic je kouření (relativní riziko [RR] = 10 až 30 ve srovnání s nekuřáky),3,6 které je přímo zodpovědné za vznik karcinomu plic u 90 % žen a 79 % mužů.7 Rizikovým faktorem je také pasivní kouření,8,9 v jehož důsledku každoročně umírá přibližně 3 000 dospělých. Riziko je úměrné trvání a intenzitě expozice.10,11

Nejběžnějším profesním rizikovým faktorem plicního nádoru je expozice azbestu (RR = 6);7 relativní riziko pro kuřáky, kteří jsou exponováni azbestu, se přibližuje 60.12 Mezi další profesní a enviromentální faktory patří expozice radonu, arzeniku, chromu, niklu, vinyl chloridu a ionizujícímu záření.13 Se vzrůstajícím počtem plicních nádorů se pojí predisponující nemaligní onemocnění, jako chronická obstrukční plicní nemoc, idiopatická plicní fibróza a tuberkulóza.

Patologie

Za účelem určení prognózy a rozhodnutí o postupu léčby je plicní karcinom členěn na dvě skupiny, malobuněčný a nemalobuněčný plicní karcinom. K dalšímu rozdělení nádoru plic do čtyř hlavních a několika dalších histologických typů je využívána světelná mikroskopie (tab. 114,15).16 Mezi nejběžnější histologické typy se řadí adenokarcinom, dlaždicobuněčný, malobuněčný a velkobuněčný karcinom.

Adenokarcinomy jsou histologicky heterogenní periferní tumory, které časně metastazují a často se vyskytují u pacientů s jiným plicním onemocněním.17 Dlaždicobuněčné karcinomy jsou typicky centrálně lokalizované endobronchiální tumory, které se mohou manifestovat hemoptýzou, obstrukční pneumonií nebo kolapsem plicního laloku. Na rozdíl od adenokarcinomů metastazují později v průběhu onemocnění.18

Malobuněčné karcinomy jsou agresivní; jsou obvykle centrálně lokalizované s rozsáhlým postižením mediastina s časnými mimohrudními metastázami, včetně přítomnosti paraneoplastických projevů. I přes svou citlivost k chemoterapii bývají malobuněčné karcinomy často v době diagnózy pokročilé a prognóza pacientů není dobrá.19

Velkobuněčné karcinomy jsou málo diferencované; obvykle jsou to velké periferní tumory, časně metastazující.17

Klinické projevy

I když asi 10 % plicních nádorů u asymptomatických pacientů je diagnostikováno rentgenologicky, většina pacientů má v době diagnózy již obtíže.19 Mohou to být nespecifické celkové obtíže, jako únavu, nechutenství, váhový úbytek, nebo symptomy přímo související s lokalizací primárního tumoru nebo nitrohrudní či mimohrudní lokalizací metastáz (tab. 220). U menší části pacientů se nádor projeví paraneoplastickými syndromy.

Primární nádor

Běžnými symptomy primárního plicního tumoru jsou neurčitá bolest v oblasti hrudníku, kašel, dušnost a hemoptýza. Kašel se u 75 % pacientů objeví sekundárně v důsledku endobronchiálního tumoru či postobstrukční pneumonie.20 Dušnost postihuje 60 % pacientů a může být způsobena nádorem uzavírajícím dýchací cesty.20 Občasná bolest v oblasti hrudníku postihuje 50 % pacientů v době diagnózy.20 Hemoptýza se objevuje u 35 % pacientů se symptomy primárního tumoru.20 Ačkoli nejběžnější příčinou hemoptýzy je akutní bronchitida, u pacientů s hemoptýzou starších 40 let by mělo být vysloveno podezření na plicní karcinom.20

Nitrohrudní šíření

Čtyřicet procent pacientů s diagnostikovaným karcinomem plic má od začátku příznaky nitrohrudního šíření tumoru, které je způsobeno buď přímým růstem tumoru, nebo šířením lymfatickými cestami.

Chrapot v důsledku parézy nervus laryngeus recurrens postihuje 2–18 % pacientů.20 Paréza nervus phrenicus se může projevit dušností a elevovaným stavem bránice vlevo na rentgenovém snímku hrudníku.20 Nádor v oblasti horního plicního laloku (Pancoastův tumor) se může projevit Hornerovým syndromem a je charakterizován parézou brachiálního plexu a bolestí podél postižených nervových kořenů.21 Invaze do hrudní stěny se projeví trvalou pleuritickou bolestí. Pleurální výpotek se projevuje dušností, oslabenými dechovými ozvami a přikráceným poklepem.22 Obstrukce jícnu může způsobit dysfagii. Obstrukce horní duté žíly se projeví otokem obličeje, pletorou a dilatací žil v horní části hrudníku, ramen a paží.23 Ačkoli postižení perikardu bývá častým pitevním nálezem, pacienti mívají zřídka perikardiální výpotek či symptomy srdeční tamponády.24

Mimohrudní šíření

Téměř třetina pacientů s karcinomem plic má příznaky a známky mimohrudního šíření tumoru.20 Mezi orgány běžně postižené metastázami patří kosti, játra, nadledviny, lymfatické uzliny a mícha.

Nespecifickými symptomy mimohrudního šíření bývá celková slabost a váhový úbytek. Kostní metastázy se často projevují bolestí, patologickou zlomeninou nebo elevací hodnot alkalické fosfatázy v krvi a postihují dlouhé kosti nebo obratle. Hmatatelná lymfadenopatie, zejména v levém nadklíčku, svědčí pro výskyt metastáz. Deset procent pacientů má mozkové metastázy, které se projevují bolestí hlavy, nauseou, zvracením, ložiskovým neurologickým deficitem, epileptickými záchvaty, zmateností či změnami osobnosti.25 I když postižení jater je běžné, elevace jaterních transamináz se vyskytuje relativně vzácně.

Paraneoplastické syndromy

Přibližně u 10 % pacientů s karcinomem plic se rozvinou systémové projevy ukazující na paraneoplastické syndromy. Ty jsou způsobeny uvolněním bioaktivních substancí produkovaných tumorem nebo jako odpověď na přítomnost tumoru. Projevy mohou předcházet diagnózu, objevit se v průběhu onemocnění či svědčit o recidivě.

Mezi běžné endokrinní syndromy patří hyperkalcémie, syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu a Cushingův syndrom. Běžnou skeletální manifestací jsou paličkovité prsty a hypertrofická plicní osteoartropatie. Méně přesně definované neurologické syndromy zahrnují Lambertův-Eatonův myastenický syndrom, periferní neuropatii a kortikální cerebelární degeneraci.26

Diagnostika

Histologie

Existuje celá řada způsobů, které umožňují lékařům získat přesnou histologii (tab. 327). Výběr nejvhodnější metody obvykle vyžaduje konzultaci pneumologa, intervenčního rentgenologa a hrudního chirurga. Pacientům se zřejmým časným nemalobuněčným karcinomem, kteří jsou kandidáti operace, je doporučena thorakotomie k získání histologie a určení stadia onemocnění.

Pacienti s předpokládaným malobuněčným karcinomem či metastatickým nemalobuněčným karcinomem mohou být diagnostikováni pomocí nejvhodnější a nejméně invazivní dostupné metody (např. thorakocentézou pleurálního výpotku, exstirpací dostupné lymfatické uzliny, bronchoskopií, transthorakální aspirační biopsií).27

Pokud jsou typ a stadium nádoru nejasné, jsou indikovány další diagnostické metody, k nimž patří cytologie sputa, flexibilní bronchoskopie a transthorakální aspirační biopsie. Cytologie sputa je neinvazivní metoda, která může být užitečná při identifikaci centrálně uloženého nádoru. Tato metoda detekuje 71 % centrálně uložených tumorů, ale méně než 50 % periferních tumorů,27 tudíž v případě negativního nálezu musí následovat další vyšetření.

Flexibilní bronchoskopie (zahrnující laváž bronchů, kartáčkovou biopsii a biopsii) je často metodou volby u pacientů s centrálním tumorem, se senzitivitou 88 % při kombinaci metod.28 U pacientů s periferně lokalizovaným tumorem a ještě více u pacientů s tumorem menším než 2 cm v průměru senzitivita bronchoskopie klesá na 70 %, i přes doplnění transbronchiální aspirační biopsií pod kontrolou skiaskopie nebo výpočetní tomografie.28,29 Pneumothorax a krvácivé komplikace jsou vážné, ne však časté komplikace transbronchiální aspirační biopsie.29

U pacientů s periferním plicním nádorem se ukázala transthorakální aspirace jehlou jako citlivější metoda než bronchoskopie a může být použita, je-li transbronchiální aspirační biopsie neprůkazná, nebo u pacientů, kteří nejsou kandidáti chirurgického výkonu.28 Transthorakální aspirační biopsie se rutinně provádí pod kontrolou skiaskopie nebo výpočetní tomografie za přítomnosti patologa, což zvyšuje výtěžnost metody. Nejběžnější komplikací transthorakální aspirační biopsie je pneumotorax (25–30 %), který ale zřídka vyžaduje hrudní drenáž.29

Videem asistovaná thorakoskopie je novější zůsob, který může být použit k získání vzorku malého periferního tumoru ( 2 cm v průměru), pleurálního tumoru nebo pleurálního výpotku za účelem diagnostiky a určení stadia onemocnění.30

Staging

Po získání histologie by mělo být provedeno důkladné laboratorní vyšetření, vyšetření k vyloučení přítomnosti metastáz (obr. 127,29–32) a určení stadia onemocnění ke zhodnocení vhodných kandidátů pro chirurgickou resekci. Vstupní posouzení přítomnosti metastáz může být provedeno lékařem primární péče a zahrnuje pečlivou anamnézu, fyzikální vyšetření, kompletní krevní obraz, vyšetření elektrolytů, kalcia, jaterních aminotransferáz a alkalické fosfatázy. U více než 80 % pacientů s abnormalitami při vyšetření se prokáží metastázy.31 Prognóza pacientů se příznaky nechutenství, váhového úbytku a únavy je velmi špatná.33

U pacientů s podezřením na metastazující plicní karcinom se rutinně provádí neinvazivní zobrazení pomocí CT hrudníku a pozitronové emisní tomografie (PET). CT hrudníku a břicha může odhalit hilovou a mediastinální lymfadenopatii a metastázy jater či nadledvin. I když přesnost CT vyšetření mediastina je 88 % (80% senzitivita a 100% specificita), staging je třeba doplnit vyšetřením PET.34 Vyšetření PET/CT má větší výpovědní hodnotu než samotný PET a CT.35 U pacientů s podezřením na postižení mediastina je nutno k definitivnímu upřesnění stagingu konzultovat se specialisty; konzultace může zahrnovat bronchoskopii s/bez transbronchiální aspirační biopsie, transbronchiální aspirační biopsii pod endobronchiální sonografickou kontrolou, transthorakální aspirační biopsii, videoasistovanou thorakoskopii nebo mediastinoskopii. Dle klinických projevů onemocnění jsou doplněna další stagingová vyšetření. U pacientů s malobuněčným karcinomem, kde je vysoká pravděpodobnost metastatického postižení, jsou obvykle doporučeny CT břicha, scintigrafie skeletu a magnetická rezonance mozku.

Po kompletním zhodnocení přítomnosti či nepřítomnosti metastáz a identifikaci typu tumoru může být dokončena vstupní stagingová klasifikace (tab. 436). Nemalobuněčný karcinom je zařazen dle klasifikace TNM (tumor-nodes-metastasis), malobuněčný karcinom je určen buď jako onemocnění limitované na ipsilaterální hemithorax, nebo jako extenzivní stadium s metastázemi mimo ipsilaterální hemithorax.16

Zhodnocení funkčního stavu

Součástí diagnózy je zhodnocení funkční zdatnosti pacienta. Před zvážením léčebných možností by měla být posouzena výkonnost a plicní funkce.Vyšetření plicních funkcí, konkrétně hodnot usilovného exspiračního objemu za jednu sekundu (FEV1) a difuzní plicní kapacity (DLCO), je pomocným prediktivním faktorem morbidity a mortality u pacientů podstupujících resekci plic.15 Pacienti s hodnotami FEV1 a DLCO menšími než 80 % náležitých hodnot vyžadují provedení dalších testů, mezi něž patří výpočet postresekční plicní rezervní kapacity (ventilačně-perfuzní scany nebo součet segmentů, které budou odstraněny), kardiopulmonální test (měření maximální aerobní kapacity [VO2max]) a vyšetření krevních plynů (měření saturace kyslíku v arteriální krvi [SaO2]). Pacienti s pooperačními hodnotami FEV1 nebo DLCO nižšími než stanovaných 40 % a VO2max  10 ml/kg/min nebo SaO2  90 % mají vysoké riziko perioperačního úmrtí.36

Léčba a prognóza Léčba závisí na histologii nádoru, klinickém stadiu a zhodnocení funkční zdatnosti pacienta (tab. 536). Chirurgický výkon je léčebnou metodou volby u pacientů s nemalobuněčným karcinomem klinického stadia I až IIIA.37 Poslední údaje nasvědčují tomu, že neoadjuvantní chemoterapie zvyšuje přežití pacientů s nemalobuněčným karcinomem.38 Adjuvantní chemoterapie je standardem u pacientů po kompletní chirurgické resekci, kteří nepodstoupili neoadjuvantní léčbu.

Otázku neoadjuvantní versus adjuvantní chemoterapie by mohly vyřešit randomizované klinické studie.38

Léčba neresekabilního nemalobuněčného karcinomu může zahrnovat radioterapii a chemoterapii. Význam cílené terapie, konkrétně bevacizumabu, protilátky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (Avastin), byl zkoumán u pacientů s pokročilým klinickým stadiem (IIIB a IV) nemalobuněčného karcinomu. Bevacizumab v kombinaci s chemoterapií zlepšoval přežití v porovnání s chemoterapií samotnou.39 Základem léčby malobuněčného karcinomu je chemoterapie (v kombinaci s radioterapií u limitovaného stadia).37 Nedílnou součástí léčby preterminálních pacientů je paliativní a hospicová péče. Nejvhodnější možnosti pomůže pacientům zvolit lékař v primární péči.

Screening

Ačkoli byl zkoumán screening zahrnující cytologii sputa, rutinní snímek hrudníku a výpočetní tomografii, žádná studie neprokázala, že tento screening zlepšuje přežití pacientů a žádná z hlavních odborných společností v současnosti nepodporuje screening plicního karcinomu.40 V roce 2004 skupina odborníků U.S. Preventive Services Task Force dospěla k závěru, že neexistují jasné důkazy, že screening snižuje mortalitu, i když může přispět k časnější detekci plicního karcinomu.41 Může také vést k nadbytečnému vyšetřování, stresování pacientů, radiační expozici a finančním nákladům.42 V současné době probíhá několik velkých randomizovaných studií hodnotících účinek screeningu na mortalitu.43,44

Prevence

Možná nejdůležitější roli v prevenci plicního karcinomu hraje primární péče a podpora lékařů v odvykání kouření. Nejúčinnější odvykací léčbou (s množstvím odnaučených kuřáků mezi 16–21 %) jsou nikotinové náhrady, bupropion (Elontril, Wellbutrin), nortriptyline (Nortrilen) a poradenství po telefonu.45–53 Kombinace nikotinových náhrad, bupropionu, a sociální a behavoriální podpora může zvýšit počet odnaučených kuřáků na 35 %.54 K mírnému snížení počtu kuřáků napomoci i neformální poradenství poskytované lékaři.55,56

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jana Skříčková, CSc.

Článek, který se zabývá především diagnostikou a principy léčby karcinomu plic, byl publikován v časopise American Academy of Family Physicians a je určen rodinným, v naší republice praktickým lékařům. Autorský kolektiv není tvořen klinickými onkology či pneumoonkology, ale hlavní autor i spoluautoři působí v různých pedagogických funkcích na Klinice rodinného lékařství. Autoři podrobně rozebírají ty momenty v průběhu diagnostiky a léčby rakoviny plic, ve kterých se může uplatnit role praktického lékaře.

Úvodní část článku je věnována epidemiologii. Ve Spojených státech amerických je karcinom plic na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné novotvary. Dokonce předčí kolorektální karcinom. Stejná situace je i v naší republice. I u nás je karcinom plic na prvním místě mezi úmrtími na zhoubné novotvary. Autoři upozorňují na vysokou incidenci karcinomu plic v USA, ale v relativní incidenci naše republika již Spojené státy americké předstihla. Podle posledních údajů je incidence karcinomu plic v České republice 92/100 000 u mužů a 26,1/100 000 u žen. Čím se především liší karcinom plic u nás a ve Spojených státech amerických, je zastoupení adenokarcinomu, který v USA předstihl dlaždicobuněčný karcinom. Autoři udávají pětileté přežití u 15 % nemocných, což je více, než pozorujeme u nás.

Kouření je nejvýraznějším rizikovým faktorem vzniku karcinomu plic ve Spojených státech amerických i v České republice. Autoři zdůrazňují i podíl pasivního kouření. Na druhém místě mezi rizikovými faktory uvádějí azbest, který je u nás spojován spíše s vyšším výskytem maligního pleurálního mezoteliomu. Následují radon, arzen, chróm, nikl, vinylchlorid a ionizující záření. V naší republice si musíme uvědomit, že někteří z našich pacientů mohou být bývalými či současnými pracovníky uranových dolů a otázka na tuto práci by v anamnéze neměla chybět. Dále nesmí lékař zapomenout na to, že i dříve prodělané nebo již existující plicní onemocnění (tuberkulóza, chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN, idiopatická plicní fibróza) znamenají vyšší riziko vzniku rakoviny plic. V odstavci, který je věnován patologii, upozorňují autoři na důvody dělení karcinomu plic na nemalobuněčný a malobuněčný, ale také upozorňují na fakt, který nebývá v naší literatuře často zmiňován, že adenokarcinomy jsou uloženy převážně periferně, brzy metastazují a vyskytují se u nemocných s již probíhajícím plicním onemocněním, kdežto dlaždicobuněčné karcinomy jsou lokalizovány spíše centrálně. Na klinickou agresivitu, centrální uložení malobuněčných karcinomů a výskyt paraneoplastického syndromu upozorňují všechny publikace o rakovině plic.

V části článku, která je věnována klinické manifestaci, autoři uvádějí, že u 10 % nemocných je plicní karcinom zjištěn na skiagramu hrudníku v okamžiku, kdy nejsou přítomny příznaky. Stejná situace je i u nás. Karcinom plic je často zjišťován díky skiagramům hrudníku, které jsou zhotovovány v rámci předoperačních vyšetření či v rámci komplexního vyšetření interního nebo plicního u nemocných, kteří jsou sledováni pro jiné plicní onemocnění, nejčastěji pro CHOPN. Autoři s hlubokou znalostí upozorňují na nespecifické příznaky rakoviny plic i na zastoupení příznaků, které svědčí pro nitrohrudní či metastatické šíření. Rovněž upozorňují na 10 % nemocných, u nichž je přítomen paraneoplatický syndrom, s tím, že zvlášť upozorňují na endokrinní syndromy. Diagnostika je opřena na prvním místě o průkaz nádorové tkáně či nádorových buněk. Teprve na tomto místě autoři uvádějí možnost konzultace s pneumologem, intervenčním radiologem či hrudním chirurgem. Zdůrazňují, že tam, kde nádor dle zobrazovacích metod imponuje jako nemalobuněčný karcinom a dle dalších metod se jeví nález jako operabilní, nemá se otálet s diagnostickou operací, která může být i léčebným zákrokem. Naopak tam, kde je od počátku jasné, že se jedná o pokročilé onemocnění, je zdůrazňována co nejmenší invazivita diagnostického procesu. Základem a metodou volby je fibrobronchoskopické vyšetření. Autoři uvádějí u centrálních tumorů 88% výtěžnost a u pacientů s periferními tumory výtěžnost až 70%. Vysoká výtěžnost u periferních lokalizací je dána tím, že v USA prakticky každé větší bronchoskopické pracoviště disponuje C ramenem, kdežto v České republice je takto vybavena menšina pracovišť. Co mezi diagnostickými metodami postrádám, je mediastinoskopie, která je vhodná pro určité typy plicních nádorů s postižením uzlin, které jsou nad hlavní bifurkací. Ve shodě s některými chirurgy v naší republice je uvedena pouze videoasistovaná thorakoskopie. Autoři velmi objektivně upozorňují na vznik pneumothoraxu, který komplikuje transparietální punkci pod CT kontrolou. Tato komplikace se vyskytuje ve 25–30 %, ale jen zřídka vede k hrudní drenáži. Autoři upozorňují na to, že úvodní vyšetření ke zhodnocení metastazování mohou být provedena praktickými lékaři. Pokud jsou totiž zjištěny patologické změny v krevním obrazu, hodnotách minerálů, jaterních enzymů a alkalické fosfatázy, je vysoká pravděpodobnost (až 80 %), že jsou přítomny metastázy. Praktický lékař na základě váhového úbytku, nechutenství a únavy může vyslovit podezření na špatnou prognózu nemoci. Z článku vyplývá, že v rukou praktického lékaře jsou i indikace dalších vyšetření k určení stadia onemocnění jako CT, pozitronová emisní tomografie či kombinace obou metod, a dokonce při podezření na metastatické postižení mozku i indikace magnetické rezonance.

Samostatný odstavec autoři věnují funkčnímu vyšetření plic. Na rozdíl od zvyklostí v naší republice podrobné funkční vyšetření včetně arteriálních krevních plynů doporučují pouze tam, kde je zjištěn pokles vitální kapacity za jednu vteřinu nebo difuzní plicní kapacity pod 80 % normy.

Léčba a prognóza karcinomu plic je závislá na histologickém typu a klinickém stadiu. Autoři v tabulce 5 uvádějí léčebné možnosti ve vztahu ke stadiu a histologickému typu. Jednoznačně nejlepší vyhlídky na pětileté přežití mají nemocní s nemalobuněčným plicním karcinomem, u nichž bylo toto onemocnění diagnostikováno ve stadiu I. Pokud jde o preparáty biologické léčby, je s podivem, že autoři upozorňují pouze na užití bevacizumabu (Avastinu), což je antagonista cévního endoteliálního růstového faktoru. Možná je to proto, že se zmiňují pouze o léčbě první linie a právě v léčbě první line byly zaznamenány úspěchy tohoto preparátu společně s chemoterapií u nemocných s nedlaždicobuněčným karcinomem. U nemalobuněčného bronchogenního karcinomu je v současnosti i dostatek klinických zkušeností s inhibitory TK-EGFR (tyrosinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru). V klinických studiích fáze 2 u nemocných po selhání chemoterapie bylo prokázáno, že gefitinib (Iressa) vede k objektivní léčebné odpovědi, ale v klinických studiích fáze III nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v přežití ve srovnání s placebem. Statisticky významný rozdíl v přežití ve srovnání s placebem byl však randomizovanou studií fáze III prokázán u erlotinibu (Tarceva). U obou inhibitorů TK-EGFR byla zaznamenána až 40% kontrola nad symptomy onemocnění. Bevacizumab, erlotinib, gefitinib jsou preparáty biologické léčby, která využívá ovlivňování přirozených regulačních mechanismů řídících metabolismus, proliferaci a migraci nádorových buněk s využitím nízkomolekulárních látek, makromolekul nebo cílených protilátek. V závěru kapitoly, která je věnována léčbě, autoři velmi správně zdůrazňují důležitou roli paliativní a hospicové péče s tím, že při jejím zajišťování hraje nejdůležitější roli lékař primární péče. Ke screeningu se autoři vyjadřují velmi opatrně se znalostí toho, že kombinací cytologického vyšetření sputa, skiagramu hrudníku a CT bylo sice dosaženo zlepšení přežití, ale žádná studie doposud neprokázala vliv screeningu na pokles mortality.

V závěrečném odstavci, který je věnován prevenci, zdůrazňují důležité postavení praktického lékaře v boji s kouřením. Pokud se praktický lékař na tuto problematiku zaměří, lze za pomoci existujících postupů dosáhnout až 16–21% úspěšnosti při odvykání kouření.

Závěrem je zapotřebí zdůraznit, že z článků vyplývá, jak kvalitním partnerem se pneumologům a pneumoonkologům může stát praktický lékař, pokud má dostatečné vzdělání, pokud je mu umožněno odesílat pacienty i na nákladná zobrazovací vyšetření a pokud má dostatek času a také dostatek zájmu, aby se zaměřil na včasné zjištění příznaků rakoviny plic a především na prevenci kouření, která zatím představuje nejzásadnější krok v boji s touto obtížně léčitelnou nemocí.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 46

Zdroj: