Opakované těhotenské ztráty:negenetické příčiny
Spontánní potrat je definován jako ztráta těhotenství před 20. týdnem gravidity nebo plodu s váhou nižší než 500 g. Ačkoli příčina spontánních potratů je převážně genetická (50–75 %), negenetické příčiny jsou se spontánním potratem rovněž spojeny. Historicky bylo pojmem opakované těhotenské ztráty (habituální potrácení) označováno tři a více za sebou následujících spontánních potratů. Habituální potrácení je běžný klinický problém postihující 1 % žen v reprodukčním věku. Definitivní příčina je stanovena přibližně pouze u 50 % párů.
Epidemiologie
Dnes definujeme habituální potrácení jako tři těhotenské ztráty, nemusí se ale nutně jednat o potraty následné. Spontánním potratem končí 10–15 % všech klinicky diagnostikovaných těhotenství. K většině těchto těhotenských ztrát dojde do 12. týdne gravidity. K zániku embrya nebo preembryonální tkáně dojde většinou nejméně jeden týden před klinickými projevy potratu. Dříve se předpokládalo, že riziko habituálního potrácení progresivně narůstá s každým spontánním abortem s předpokladem 80% rizika dalšího spontánního potratu v případě tří samovolných potratů. Dnes víme, že riziko spontánního abortu se sice zvyšuje s počtem těhotenských ztrát, ale k vzestupu dochází postupně a zřídka převýší 40–50 %. Žena, která porodila živé dítě, má riziko spontánního potratu v budoucích těhotenstvích asi 30 % i v případě, že dříve prodělala několik spontánních abortů.
Diagnóza a léčba
Není stanoven určitý počet spontánních abortů ani jiné pevně stanovené kritérium, které by vedlo lékaře k zahájení vyšetřování habituálního potrácení nebo které by definovalo rozsah prováděných vyšetření. Rozhodnutí o zahájení vyšetřování musí být individualizované, musí brát v úvahu věk ženy, okolnosti provázející předchozí potraty, rodinnou a osobní anamnézu a úzkost vyšetřovaného páru. Ačkoli je habituální potrácení definováno jako tři a více těhotenských ztrát, vyšetřování příčin a léčba se může zvažovat i u párů se dvěma následnými potraty za následujících okolností:
■ u předchozích potratů byla již potvrzena srdeční aktivita,
■ byl potvrzen normální karyotyp z potracené tkáně,
■ žena je starší než 35 let,
■ infertilita.
Mezi všeobecně uznávané příčiny habituálního potrácení patří pouze čtyři faktory:
■ abnormální karyotyp jednoho z rodičů,
■ antifosfolipidový syndrom,
■ děložní abnormity,
■ insuficience hrdla.
Mezi příčiny habituálního potrácení se zahrnují i jiné faktory, které ale nejsou potvrzeny – alloimunopatologie, dědičné trombofilní stavy, endokrinopatie, infekce a faktory zevního prostředí.
I přes podrobné vyšetřování zůstává příčina opakovaných potratů nevysvětlena u více než poloviny postižených párů. Většina párů uvítá vyšetřování a snahu odhalit jakýkoli predisponující faktor. Pokud je nalezena nějaká pravděpodobná příčina, prognózu úspěšného těhotenství mohou výrazně zlepšit poradenství a léčba. I v situaci, kdy není nalezena žádná specifická příčina, jsou ujištění a podpora lékařem velmi důležité.
Anatomické faktory
U 10 až 15 % žen s habituálním potrácením jsou příčinou potratů vrozené a získané děložní abnormity, které mohou být odhaleny pomocí sonohysterografie nebo hysterosalpingografie. K přesnému odlišení septované a bikornuální dělohy může.......
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Autorka uvádí v článku sumarizační pohled na čím dál frekventovanější (i u nás) nosologickou jednotku, a tou je habituální potrácení. Ze své kompilační práce eliminuje genetické příčiny habituálního potrácení, které dle ní tvoří polovinu až tři čtvrtiny těhotenských ztrát. Jaký je náš pohled na habituální potrácení? Nedávné studie a schopnost dokumentovat a diagnostikovat časné těhotenské ztráty prokázaly, že spontánní těhotenská ztráta je v současné populaci běžný jev. Ve skutečnosti jde o nejčastější komplikaci těhotenství. Zhruba 70 % lidských koncepcí nedosáhne období viability plodu. Přibližně v 50 % dojde k potracení těhotenství ještě před očekávaným menstruačním krvácením.1 Většina z těchto těhotenství nejsou vůbec diagnostikována.
Studie, které používají velmi citlivé kity pro detekci hCG prokázaly, že počet těhotenských ztrát po implantaci je 31 %.2 Z klinicky diagnostikovaných těhotenství dojde v 15 % k potratu před 20. týdnem těhotenství. Habituální potrácení je definováno jako výskyt tří nebo více klinicky potvrzených ztrát před 20. týdnem těhotenství, počítáno od prvního dne posledních menses. Pokud použijeme tuto definici, habituální potrácení se vyskytuje jednou na 300 těhotenství. 2 Nicméně kroky ke stanovení příčiny potrácení by měly být provedeny již po dvou za sebou jdoucích spontánních potratech, zvláště v případech průkazu akce srdeční plodu před potratem, pokud je žena starší než 35 let a nebo pokud bylo těhotenství dosaženo po léčbě manželské neplodnosti. Habituální potrácení nadále klasifikujeme jako primární, pokud u ženy došlo pouze k potratům, nebo sekundární, pokud žena porodila viabilního novorozence. I u žen s habituálním potrácením v anamnéze je pravděpodobnější, že následující těhotenství skončí úspěšně, než opět těhotenskou ztrátou. Pokud žena dvakrát potratila, lze předpokládat že třetí těhotenství skončí potratem ve 24 %, ve 30 % po třech těhotenských ztrátách a ve 40–50 % po čtyřech ztrátách.
Příčiny habituálního potrácení jsou z velké části genetické (o těch se zmiňovat nebudeme), ale také anatomické, endokrinní, infekční, imunologické, trombotické (viz rámeček). Méně často jsou příčinou jiné faktory. Asi v 50 % je příčina potratu neznámá.
S habituálním potrácením jsou spojovány anatomické poruchy jak děložního hrdla, tak děložního těla. Tyto anatomické příčiny mohou být vrozené i získané. Děložní abnormality mohou být následkem neúplného spojení Müllerových vývodů, nekompletní resorpce děložního septa a vývojových vad děložního hrdla. Přestože příčiny vzniků těchto vývojových vad jsou nejasné, bylo prokázáno, že prenatální působení diethylstilbestrolu (DES) na vyvíjející se plod, který byl aplikován matce, vede ke kongenitálním poruchám vývoje děložního těla, hrdla a pochvy. Ženy s intrauterinním septem mají 60% riziko pro vznik spontánního potratu. Těhotenské ztráty na základě intrauterinního septa se nejčastěji vyskytují ve druhém trimestru těhotenství. Pokud dojde k implantaci embrya do nedostatečně vyvinutého endometria nad děložním septem, nedostatečná placentace může vést k potratu již v prvním trimestru. Nejčastější vrozená ......
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2007, strana 14
Zdroj: