Hyperaktivní močový měchýř a jeho léčba

Hyperaktivní močový měchýř (OAB - overactive bladder) je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS - International Continence Society) definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest. K příznakům typickým pro OAB patří urgence, která může být spojena i s inkontinencí. Urgence je definována jako náhlý nepřekonatelný pocit na močení. Dalšími příznaky jsou zvýšená frekvence močení a nykturie. Hyperaktivní močový měchýř má výrazný negativní dopad na kvalitu života nemocných. I v případech, že je lékař informován o příznacích OAB, pacienti často nedostanou odpovídající léčbu. Mezinárodní společnost pro kontinenci určila čtyři základní příznaky hyperaktivního močového měchýře:

* Urgenci (nucení na močení) - náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, který je obtížné oddálit.

* Inkontinence - každý nechtěný únik moče.

* Časté močení (frekvence - pollakisurie) - příliš časté nucení na močení (8 a více mikcí za den).

* Nykturie - probuzení jednou nebo vícekrát za noc kvůli nutnosti močení.

Hlavním příznakem hyperaktivního močového měchýře je nadměrné nucení (urgence) na močení. Urgence se na rozdíl od fyziologického nucení dostavuje náhle a nutí nemocného k rychlému vymočení. Zkracuje se doba od prvního pocitu na močení k eventuálnímu spontánnímu úniku moče, zvyšuje se frekvence a snižují se objemy mikce. Urgence může být doprovázena i únikem moče, přesto dvě třetiny pacientů s OAB inkontinenci nemají.

Terapie OAB

Léčba hyperaktivního močového měchýře je většinou konzervativní. Pokud známe příčinu jeho vzniku, tak se ji snažíme odstranit. Ve většině případů však volíme léčbu, kdy se snažíme obnovit centrální kontrolu mikce nebo modifikovat inervaci. Léčebné postupy můžeme rozdělit do čtyř základních skupin:

*ovlivnění chování močového měchýře,

*elektrická stimulace,

*chirurgická léčba,

*farmakoterapie.

Při ovlivnění funkce močového měchýře se snažíme o znovuzískání kortikální (CNS) kontroly močového měchýře. K získání kontroly můžeme využít trénink pravidelného močení, psychoterapii, hypnózu, biofeedback a akupunkturu.

Efekt elektrické stimulace je založen na stimulaci aferentních vláken n. pudendus, což vyvolá i podráždění eferentních vláken a zvýší kontraktilitu příčně pruhovaného uretrálního svalu a svaloviny pánevního dna. Současně se ovlivňuje i vegetativní systém, inhibuje se účinek parasympatiku a stimulují se beta-sympatické receptory ve stěně močového měchýře.

Chirurgická léčba se běžně nepoužívá. V praxi se nejčastěji provádí distenze močového měchýře.

Medikamentózní léčba

V léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme nejúspěšnější při podávání farmak. Současné znalosti o neurofyziologii a vegetativní inervaci močového měchýře umožňují účinnější výběr léku. Léčebný efekt farmakoterapie se pohybuje mezi 60 až 80 procenty. Základní skupinou určenou pro léčbu OAB jsou anticholinergní látky, kterým bude věnována i většina následujícího textu. Blokáda cholinergních receptorů snižuje výskyt příznaků, jako jsou urgence, časté močení, inkontinence a nykturie. Nevýhodou anticholinergní terapie je výskyt nežádoucích příznaků, mezi které patří sucho v ústech, mlhavé vidění, zácpa a jiné. Vlastnosti anticholinergních látek záleží na jejich receptorové selektivitě, která ovlivňuje jejich účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Cholinergní receptory jsou tvořeny 5 subtypy receptorů (M1 až M5). Močový měchýř obsahuje jak M2, tak M3 receptory. Receptor M3 hraje hlavní roli při kontrakci močového měchýře a při vzniku některých patologických stavů. Účinnost anticholinergních přípravků je limitována nedostatečným selektivním zaměřením na močový měchýř, což je příčinou nežádoucích vedlejších účinků, které mohou vést až k přerušení léčby. Bezpečnost anticholinergních látek závisí také na jejich farmakokinetice, metabolismu, vazbě na bílkoviny a schopnosti pronikat hematoencefalickou bariérou. Nově zaváděné anticholinergní přípravky vykazují vyšší selektivitu a vysokou afinitu k podtypům muskarinových receptorů uložených v močovém měchýři. V mnoha klinických randomizovaných studiích bylo prokázáno, že selektivní aktivace receptorů hraje významnou úlohu pro snášenlivost přípravku.

V praxi se při léčbě OAB používají také tricyklická antidepresiva (imipramin), lokální aplikace estrogenů a intravezikální aplikace botulotoxinu (pouze u vybraných pacientek po selhání ostatní konzervativní léčby).

Ostatní skupiny léků se v praxi zatím neuplatňují (blokátory vápníkových kanálů, inhibitory syntézy prostaglandinů, antiparkinsonika, léky ovlivňující draslíkový kanál, beta2-sympatomimetika, alfa-sympatolytika, alfa-sympatomimetika).

Přehled parasympatolytik užívaných pro léčbu OAB

Oxybutinin

Oxybutinin IR (s rychlým uvolňováním) je syntetické parasympatolytikum působící jako antagonista acetylcholinu na muskarinových receptorech. Má slabý histaminový a lokálně anestetický účinek, působí spasmolyticky na hladkou svalovinu močového měchýře, neovlivňuje neuromuskulární ploténku ani vegetativní ganglia. Oxybutinin podléhá po vstřebání ve střevě významnému first-pass metabolismu, který vyústí ve vysokou koncentraci metabolitů, jež jsou odpovědné za jeho nežádoucí účinky. Vzhledem k vysokému výskytu nežádoucích účinků dojde v průběhu půl roku k přerušení léčby až u 80 % pacientů.

Léková forma s postupným uvolňováním (Oxybutinin ER) bohužel není v ČR k dispozici. Po aplikaci oxybutininu s prodlouženým uvolňováním je oproti léku s rychlým uvolňováním nižší maximální plazmatická koncentrace oxybutininu a prodlužuje se doba k dosažení maximální plazmatické koncentrace. Snižuje se také plazmatická koncentrace metabolitů, které jsou příčinou nežádoucích účinků.

Oxybutinin pro transdermální aplikaci opět není k dispozici v ČR. Po nalepení náplasti oxybutinin prostupuje do krevního řečiště a vyhýbá se tak first-pass metabolismu v GIT a v játrech, díky tomu se snižuje i koncentrace jeho metabolitů. Transdermální aplikace oxybutininu má srovnatelnou účinnost s perorální aplikací, ale je spojena s nízkou incidencí celkových nežádoucích účinků, které doprovázejí anticholinergní léčbu.

Transdermální aplikace je vhodná pro pacienty, kteří nesnášejí orální léčbu anticholinergními přípravky, užívají jinou perorální medikaci nebo odmítají denní užívání léků.

Trospium chloride

Trospium chloride je kvarterní amoniová sloučenina, která se v Evropě používá pro léčbu OAB více než 20 let. Oproti jiným lékům má některé teoretické výhody - neproniká hematoencefalickou bariérou (nemá nežádoucí účinky na CNS a neovlivňuje kognitivní funkce). Neváže se na bílkoviny a není metabolizován systémem cytochromu P 450, tím se snižuje riziko možných lékových interakcí.

Tolterodin

Tolterodin je in vivo kompetitivní antagonista muskarinových receptorů s vyšší selektivitou pro močový měchýř než pro receptory slinných žláz. Účinek léčby lze očekávat do čtyř týdnů.

Tolterodin s postupným uvolňováním (Tolterodin ER) má vyšší účinnost a nižší výskyt nežádoucích účinků (tolterodin s rychlým uvolňováním již není na trhu).

Solifenacin IR

Solifenacin je kompetitivní antagonista cholinergních receptorů M2 a M3 s vyšší selektivitou k močovému měchýři než k slinným žlázám. Je účinný při léčbě všech symptomů hyperaktivního močového měchýře s nižším výskytem suchosti v ústech.

Solifenacin má vyšší selektivitu k receptorům M3 než k receptorům M2, a má vyšší selektivitu ke tkáni močového měchýře než ke slinné žláze.

Darifenacin ER

Darifenacin je vysoce selektivní antagonista M3 receptoru a má k němu pětkrát vyšší afinitu než k M1 receptoru. Velmi dobrá snášenlivost přípravku se dá vysvětlit vysokou tkáňovou selektivitou. Darifenacin má devětkrát vyšší selektivitu ke tkáni močového měchýře než ke slinné žláze.

Selektivní anticholinergika rozšiřují léčebné možnosti

V poslední době je výrazná snaha o zvýšení snášenlivosti léčby anticholinergiky. Do praxe se zavádějí nové látky a modifikují se cesty aplikace stávajících léků.

Dalším rozšířením léčebných možností je zavedení nových selektivních léčiv solifenacinu a darifenacinu. Tyto látky prokazují výrazně nižší výskyt nežádoucích účinků. Problematická zůstává také léčba u starších lidí. U seniorů by se měly volit přípravky, které neovlivňují kognitivní funkce (nepronikají do CNS - Trospium), nebo léky se selektivním účinkem na močový měchýř.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 31/2007, strana A6

Zdroj: