Rekurence ANCA pozitivní vaskulitidy po transplantaci ledviny

Pauciimunitní glomerulonefritidy představují nejčastější příčinu rychle progredujících glomerulonefritid a většina z nich je asociována s pozitivitou ANCA protilátek a přítomností nekróz a srpků v renální biopsii. Nejčastějšími reprezentanty ANCA asociovaných vaskulitid (AAV) jsou Wegenerova granulomatóza (WG) a mikroskopická polyangiitida (MPA). Za standardní léčbu se v dnešní době stále považuje kombinace kortikosteroidů (KS) a cyklofosfamidu (CFA), která je schopna navodit remisi u více než 90 % nemocných. Tato léčba je ale doprovázena řadou nežádoucích účinků, které do značné míry závisí na senzitivitě daného jedince a na celkové kumulativní dávce podaného CFA.

I přes včasnou terapii může až 20 % AAV progredovat do terminálního renálního selhání s nutností zahájit dialyzační léčbu.

I této skupině nemocných můžeme při selhání ledvin nabídnout možnost transplantace ledviny (TxL) za předpokladu, že základní onemocnění je v remisi. Doposud se tradovalo, že riziko relapsu AAV po transplantaci ledviny je u této skupiny nemocných vysoké (podle některých pozorování až u 50 % nemocných) a zřejmě závisí i na typu použité imunosupresivní léčby po TxL.

Autoři komentovaného článku se zaměřili na retrospektivní analýzu dat u nemocných s ANCA asociovanou vaskulitidou podstoupivších TxL v závislosti na použitém typu imunosuprese. Transplantaci ledviny podstoupilo celkem 35 nemocných (18 mužů) s AAV a terminálním selháním renální funkce. V 15 případech se jednalo o Wegenerovu granulomatózu, ve zbylých 20 o mikroskopickou polyangiitidu. Průměrný věk v době transplantace ledviny byl 44 ± 20 let a šest z nich mělo již jednu TxL v minulosti za sebou. Patnáct nemocných (43 %) mělo v době provádění TxL pozitivní protilátky ANCA. Zajímavý je jistě fakt, že v 88 % šlo o TxL od živých dárců a ve 37 % se TxL prováděla preemptivně (ještě před zahájením dialyzačního léčení). Poslední známky aktivity onemocnění byly v průměru detekovány šest měsíců (4–120) před transplantací. Imunosuprese podávaná bezprostředně před TxL zahrnovala ve 45 % monoterapii kortikosteroidy, ve 20 % kombinaci KS + mykofenolát mofetil, ve 3 % samotný mykofenolát či azathioprin a devět nemocných (26 %) nebylo léčeno vůbec....

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

ANCA asociované vaskulitidy (AAV) jsou relativně vzácná onemocnění, ale 20–30 % těchto nemocných progreduje do terminálního selhání ledvin. V závislosti na věku, komorbiditách, ale především na aktivitě základního onemocnění je jistě na místě řešení terminálního selhání ledvin transplantací. Autoři komentovaného článku zjišťovali, jak často se AAV vyskytuje jako příčina selhání ledvin v jejich registru transplantovaných. Zjistili, že z celkového počtu 2 452 transplantovaných (ve sledovaném období 10 let) byla AAV jako příčina selhání ledvin identifikována v 35 případech (1,4 %).

Celkové přežívání nemocných s AAV se v posledních deseti letech výrazně prodloužilo, stejně tak i v případě transplantací ledvin. Allen a spol. u svého souboru 22 transplantovaných s diagnózou AAV zaznamenali celkové jednoleté a pětileté přežívání 100 %, resp. 85 %, přežívání štěpů ve stejném období bylo 86 %, resp. 69 % (Allen et al, 1998).

Překvapivým se v komentované práci jeví velmi malý výskyt relapsů (jen v 8,6 %) a všechny tři byly nerenální. Nachman a spol. ve své práci mapující výskyt relapsů AAV po TxL u skupiny 101 švédských nemocných a 26 nemocných z Kalifornie zaznamenali relaps u 22 pacientů (17,3 %), přičemž renální relaps byl zaznamenán u 12 z nich (55 %) (Nachman et al, 1999). Čtyři z těchto 12 nemocných pak měli výrazně zhoršenou renální funkci či došlo k selhání funkce štěpu. Cyklosporinem A bylo léčeno 17 (celkem z 85) nemocných s relapsem, tj. 20 %. Vysvětlením pro malý počet relapsů v komentované práci by mohla být mnohem účinnější imunosupresivní terapie po TxL spolu s monoklonálními protilátkami v tomto souboru nemocných. Na druhou stranu podobné výsledky jako autoři komentované práce co do celkového přežívání i počtu relapsů zaznamenali i Schmitt a spol. (Schmitt et al, 2007)....

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 4/2007, strana 57

Zdroj: