Heparinem indukovaná trombocytopenie u hemodialyzovaných

V současné době se ve většině hemodialyzačních středisek (HDS) užívá nefrakciovaný či nízkomolekulární heparin s cílem zabránit srážení v mimotělním oběhu. Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je relativně běžný nežádoucí účinek heparinové léčby, který může být v některých případech spojen s trombotickými příhodami s možným fatálním průběhem.

Lze rozlišit dva typy HIT: HIT typu I je farmakologicky a klinicky neškodný jev, který se vyznačuje poklesem destiček v prvních 24 či 48 hodinách po zahájení léčby heparinem. Léčbu heparinem není třeba ukončovat. HIT typu II je nejzávažnější a častá forma trombocytopenie navozená podáním léku. Její vznik způsobuje komplex heparino‑destičkového faktoru 4 (PF4) (Aster, 2005). Samotná trombocytopenie paradoxně málokdy působí klinické obtíže, avšak klinicky závažně se mohou uplatnit různé přidružené stavy. Venózní tromboembolické příhody provázejí HIT II. typu zhruba v 50 %; další specifickou komplikací je kožní reakce v okolí místa aplikace heparinu, diseminovaná intravaskulární koagulace, trombotické mozkové příhody, infarkt myokardu a ischémie končetin. Diagnóza HIT II. typu je založena na vyloučení jiných klinických stavů spojených s trombocytopenií a na průkazu protilátek indukovaných heparinem (HIA) v plazmě.

Do současné doby byl popsán výskyt HIT II. typu obvykle pouze na úrovni jednotlivých pracovišt a rozsáhlejší přehled chyběl.

Cílem této práce bylo podat přehled o výskytu, demografických okolnostech a léčebných postupech užívaných v HDS ve Velké Británii.

Na všechna HDS ve Velké Británii byl zaslán dotazník, který zahrnoval dotazy týkající se demografických údajů o pacientech s HIT II. typu a údajů o taktice řešení HIT II. typu a dále žádost o poskytnutí klinických údajů o konkrétních pacientech s touto komplikací.

Výsledky: Z 81 HDS ve Velké Británii bylo získáno 50 odpovědí (61,7 %). Bylo analyzováno 13 682 pacientů, z toho 10 564 (77 %) léčených hemodialyzační léčbou a 3 118 (23 %) léčených peritoneální dialýzou. Počet pacientů z daného souboru s výskytem HIT II. typu byl 28, což představovalo prevalenci 0,26 na 100 hemodialyzovaných pacientů. Bylo zjištěno 17 nových pacientů s HIT II. typu – tedy incidence 0,32 na 100 hemodialyzovaných pacientů. Z 50 HDS byl zjištěn výskyt HIT II. typu pouze u 14 z nich. Mezi pacienty léčenými peritoneální dialýzou nebyla HIT II. typu pozorována.

V případě vzniku HIT II. typu byla předpokládána taktika náhradní antikoagulace danaparoidem, nízkomolekulárním heparinem, prostacyklinem a warfarinem, lepirudinem či hirudinem. Žádnou taktiku řešení této komplikace nemělo připravenou 34 % HDS. U 26 % HDS bylo zvažováno převedení pacienta s HIT II. typu z hemodialyzační léčby na peritoneální. Průměrný věk nemocných s HIT II. typu byl 62,4 (22–86) let. Ve 48 % šlo o muže, v 52 % o ženy. Ve všech případech předpokládaného výskytu HIT byly vyšetřeny HIA. Průměrná doba od zahájení hemodialyzační léčby do vzniku HIT II. typu byla 61 (5–390) dní. Pouze u 5 (20 %) nemocných byla HIT II. typu diagnostikována mezi 5. až 10. dnem od zahájení hemodialýzy. U 83 % pacientů nebyl průběh HIT provázen klinickými komplikacemi a u 17 % pacientů vznikla některá z následujících komplikací: petechie, plicní embolie, retroperitoneální hematom a hluboká žilní trombóza (u 8 %). U pacientů, kteří prodělali HIT II. typu, byla volena některá z následujících antikoagulačních látek: danaparoid u 36 % (9), warfarin u 12 % (3), hirudin u 12 % (3), lepirudin u 8 % (2), lepirudin a argatroban u 8 % (2), tinzaparin u 4 % (1) a pouze proplachy fyziologickým roztokem u 12 % (3).

Diskuse: Výskyt HIT II. typu u hemodialyzované populace zjištěný v této studii se zdá být poměrně nízký. Mírně převyšuje výskyt této komplikace u pacientek na porodnických odděleních (0,08 %), avšak řadí se pod průměrný výskyt u nemocných na nechirurgických odděleních (0,7 %) a je zřetelně nižší než u nemocných na chirurgických odděleních (5 %) (Keeling, 2006). Na relativně nízkém výskytu se může uplatňovat poměrně malé množství....

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.

Komentovaná práce představuje dosud nejreprezentativnější přehled o výskytu heparinem indukované trombocytopenie II. typu u hemodialyzovaných pacientů. Počet nemocných s chronickým selháním ledvin celosvětově stoupá, přičemž z řady důvodů zůstává základní náhradní metodou léčby pravidelná hemodialýza. Výskyt klinických komplikací vázaný na základní antikoagulační látku, kterou je heparin, by tak mohl představovat nezanedbatelné riziko. Výsledky komentované studie se nezdají podporovat význam této hrozby. Výskyt nemocných s HIT II. typu se v rámci studie ukázal dosti nízký. To je v souladu s průkazem relativně nízkého výskytu HIA u nemocných léčených hemodialýzou ve srovnání s ostatní populací (1,1–6,8 % vs. 4,5–51 %) (Chang, 2006). Překvapivější než nízký počet diagnostikovaných případů HIT II. typu je malý výskyt klinických komplikací vázaných na HIT. Tento údaj společně s údajem o dlouhém časovém intervalu mezi prvním kontaktem pacienta s heparinem (průměrná doba 61 dní od zahájení hemodialyzační léčby) i společně s pozorováním „agregace“ HDS, na kterých byl HIT II. typu diagnostikován, mohou mít jeden společný jmenovatel, a to poddiagnostikování HIT II. typu. Proto by bylo žádoucí ověřit, doplnit a zpřesnit výsledky komentované retrospektivní studie, studií či studiemi prospektivními. Z hlediska klinického by bylo vhodné u hemodialyzovaných nemocných věnovat zvýšenou pozornost takovým možným specifickým komplikacím vázaným na přítomnost HIT II. typu, jako je trombóza arteriovenózní píštěle. Pokud hodnotíme klinický význam HIT (resp. HIT II. typu), je třeba rovněž vzít v úvahu roli, kterou HIT hraje v diferenciální diagnostice trombocytopenie (viz např. Říhova, 2001). Odlišení HIT od jiných běžných či vzácnějších příčin trombocytopenie může mít závažné klinické a terapeutické konsekvence. V této souvislosti stojí za zmínku, že laboratorní průkaz HIT II. typu se opírá o průkaz HIA (tzv. HIT protilátek, resp. protilátek proti komplexu heparinu a destičkového faktoru 4 – PF4). HIA jsou obvykle detekovány prostřednictvím ELISA esejí. Existuje rovněž funkční test – (14)C‑serotonin‑uvolňující esej, který posuzuje schopnost pacientových HIA aktivovat dárcovské destičky za přítomnosti farmakologických koncentrací heparinu. Mezi oběma metodami byla shledána uspokojivá míra shody – např. ve studii Shaheeda byla zjištěna u PF4 ENHACED eseje (tzn. anti PF4 ELISA metody) 93% senzitivita a 65% specifi‑ cita – pokud byla brána za referenční metodu (14)C‑serotonin‑uvolňující esej (Shaheed, 2007). Výsledky komentované studie jsou rovněž rovněž zajímavým příspěvkem k úvahám o prevenci a léčbě HIT (resp. HIT II. typu). Jak ukázaly odpovědi z jednotlivých HDS ve Velké Británii, pouze část středisek respektovala doporučený postup (publikovaný v British Journal of Hematology v roce 2007), vztahující se k léčbě HIT II. typu – tzn. upřednostnění náhrady heparinu.....

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 4/2007, strana 60

Zdroj: