Chronická pánevní bolest (pohledem urologa)

Chronická pánevní bolest je nemaligní bolest vnímaná v pánvi a strukturách s ní spojených, a to jak u žen, tak u mužů. Bolest v pánevní oblasti může vycházet ze systému urogenitálního nebo trávicího a z reprodukčních orgánů. Komplexní strukturu bolesti doplňují také somatické, sympatické a parasympatické nervy. Na přenosu algických podnětů se podílí řada neuropeptidů. Existuje celá řada definicí pánevní bolesti, které se v různých lékařských specializacích rozdílně používají. Navíc, podle lokalizace můžeme pánevní bolest dělit ještě do dvou skupin: postihující dutinu pánve (a struktury v ní uložené – intersticiální cystitida, dráždivý tračník) nebo pánevní dno (projevem může být vulvodynie, orchialgie, uretrální syndrom a prostatodynie). Tyto dvě skupiny se mohou samozřejmě u jednotlivých pacientů prolínat. Práce rozděluje chronické bolesti spjaté s urogenitálním traktem a shrnuje základní diagnostické a terapeutické možnosti u dvou z nich: intersticiální cystitidy a chronické prostatitidy.

Jak se v posledních letech ukazuje, je chronická bolest větším problémem, než se zdálo. Ne všechny obtíže lze zvládnout běžnými rehabilitačními postupy, běžnými analgetiky či jinou podpůrnou léčbou a navíc se ukazuje, že tyto bolesti mohou mít komplexnější základ. Opravdu velkou skupinou pacientů, pro které bolest tvoří podstatnou část jejich obtíží, jsou pacienti s tzv. chronickou pánevní bolestí. Mohou to být jak ženy, tak muži a léčba jejich obtíží je velmi komplikovaná – ať už pro malou úspěšnost při zjištění objektivních patofyziologických příčin těchto obtíží, tak pro nutnou multimodální a trpělivou léčbu, kterou jen u malé části pacientů můžeme prohlásit za kurativní. Kromě bolestivých příznaků z malé pánve jde jistě i o postižení funkční, to je umocněno psychickou nadstavbou, která ale mnohdy převažuje nad objektivními příčinami.

Bolest v pánevní oblasti může vycházet ze systému urogenitálního, trávicího, z reprodukčních orgánů a může být navíc zesílena poškozením cévních či lymfatických struktur. Komplexní strukturu bolesti doplňují také somatické, sympatické a parasympatické nervy. Na přenosu algických podnětů se podílí řada neuropeptidů. Podle lokalizace můžeme pánevní bolest dělit ještě do dvou skupin: postihující dutinu pánve (a struktury v ní uložené – intersticiální cystitida, dráždivý tračník) nebo pánevní dno (projevem může být vulvodynie, orchialgie, uretrální syndrom a prostatodynie). Tyto dvě skupiny se mohou samozřejmě u jednotlivých pacientů prolínat. Práce shrnuje všechny dosud popsané syndromy chronické pánevní bolesti (tab. 1). Základní diagnostické a terapeutické možnosti jsou shrnuty pouze u dvou z těch, které jsou spjaty s urogenitálním traktem – u intersticiální cystitidy a chronické prostatitidy. Zcela stranou ponecháváme onemocnění akutní a infekční, u nichž jsou zdroje bolesti známy.

Terminologie

Podobně jako pro všechny typy bolesti platí i pro pánevní bolest obecná definice bolesti, na které se dohodla Mezinárodní společnost pro léčbu bolesti (IASP – International Society for the Study of Pain): bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo možným poškozením tkáně, nebo zážitek popisovaný slovy, která takovému poškození odpovídají. Bolest je vždy subjektivní.

Chronická pánevní bolest je nemaligní bolest, která ale musí trvat nebo se opakovat minimálně po dobu šesti měsíců. Dále platí totéž, co u jiné chronické bolesti: příčiny, které ji způsobují, nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné a intenzita obtíží je vždy vyšší, než odpovídá intenzitě stimulace – způsobuje velké psychické i tělesné utrpení, a tím závažně ovlivňuje kvalitu pacientova života. V neposlední řadě vyžaduje opakované a trvalé lékařské konzultace a zákroky.1

Krieger a spol.2 již v roce 1996 porovnali výskyt bolestivého syndromu malé pánve u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, erektilní dysfunkcí a u pacientů s chronickou prostatitidou – ti trpěli významně častěji bolestmi v malé pánvi, podbřišku, na perineu a v oblasti zevního genitálu. Z probíhajícího a retrospektivního zpracování sestavy o 92 pacientech s intersticiální cystitidou, zveřejněné v prosinci 2004, vyplývají tušené spojitosti, a sice, že intersticiální cystitida, chronická nebakteriální prostatitida a syndrom chronické pánevní bolesti je velmi frekventní a táž klinická entita.3

intersticiální cystitida

Intersticiální cystitida je chronické nebakteriální zánětlivé onemocnění stěny močového měchýře, provázené velmi bolestivými a nepříjemnými příznaky. Zpočátku může připomínat bakteriální zánět močového měchýře. Charakteristickými symptomy jsou bolest a urgentní a časté močení.

Bolest se stupňuje se zvyšující se náplní měchýře. Močení obvykle přinese jen přechodnou úlevu obtíží. Bolest je situována do oblasti podbřišku, malé pánve, někdy vyzařuje do křížové oblasti, do pochvy, třísel, na stehna (u mužů též do penisu, varlat, skrota a na perineum). U obou pohlaví bývá bolest v uretře (uretrální syndrom). Nucení na močení je prakticky trvalé. Časté močení se objevuje i v noci. Převážně jsou postiženy ženy, asi 10 % nemocných jsou muži.

Intersticiální cystitidu lze nalézt i u dětí, ačkoli podle dříve uznávaných oficiálních kritérií bylo možno tuto diagnózu určit až u pacientů starších než 18 let.

Evropská pracoviště sdružující se v European Society for the Study of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome na své konzultaci v roce 2006 doporučila název Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis (BPS/IC).­4 Ob‑ dobnou mikční symptomatologii lze pozorovat také u pacientů s karcinomem močového měchýře, s carcinoma in situ či při bakteriální cystitidě. Je tedy nutno vyloučit onemocnění, která vyvolávají chronickou pánevní bolest a mohla by intersticiální cystitidu imitovat.

epidemiologie

Nejznámější a první systematickou epidemiologickou studií je práce z Finska udávající prevalenci intersticiální cystitidy ve výši 10,6/100 000 všech obyvatel a 18,1/100 000 žen všech věkových skupin.5 S novými diagnostickými možnostmi (např. dotazníky aj.) jsou publikována nová data týkající se prevalence, např. ve vysoce homogenní skupině pacientů ve Finsku byla prevalence 230/100 000 žen,6 v USA při použití dotazníků 575/100 000 žen a dokonce 12 600/100 000 obyvatel.7,8 Velmi podstatnou složkou v průběhu intersticiální cystitidy jsou také psychosociální faktory. Většina pacientů udává, že nemohou žít plnohodnotným životem a vykonávat běžné aktivity.

etiopatogeneze

Pro vznik tohoto onemocnění existuje několik teorií, ale ani jedna z nich dnes není dostatečně průkazná. Jde o: chronickou bakteriální infekci, dysfunkci metabolicky aktivního urotelu – glykosaminoglykanové vrstvy, autoimunitní onemocnění, neurogenní zánět s uvolněním působků z mastocytů.

diagnostika

Anamnestické údaje, dotazníky (O’Learyův–Santův z roku 1997).9

Fyzikální vyšetření, včetně orientačního neuro‑urologického. Vyšetření moči, včetně panelu sexuálně přenosných onemocnění a cytologie.

Zobrazovací metody (ultrazvuk, je‑li indikováno jiné: vylučovací urografie, CT).

Urodynamické vyšetření – dodnes nebyl nalezen speci‑ fický nález pro intersticiální cystitidu při urodynamickém vyšetření (zůstává pro specifické případy).

Markery – specifický marker pro intersticiální cystitidu dosud nebyl objeven.

Endoskopie v anestezii – s odběrem biopsií a změřením kapacity močového měchýře – nález víceméně specifický pro intersticiální cystitidu.

Histopatologické vyšetření – i přesto, že se nepotvrdilo očekávání, že biopsie stěny měchýře (kromě vyloučení jiné patologie) bude pro intersticiální cystitidu prognosticky relevantní,10 odebírá se pro potřeby histopatologického vyšetření u ulcerózní formy biopsie z ulcerace, u non‑ulcerózní formy biopsie z glomerulací.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Bolest u intersticiální cystitidy

Bolest u BPS/IS (bladder pain syndrome/interstitial cystitis) není akutní bolestí. U intersticiální cystitidy jde o bolest neuropatickou. Ta zahrnuje všechny bolesti způsobené primárním poškozením nebo dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému.11 Zánětlivé změny v měchýři při intersticiální cystitidě mohou způsobit hypersenzitivitu chemosenzitivních aferentních nervových zakončení v měchýři a hyperalgezii. Pokud není bolest již v tomto okamžiku adekvátně léčena, jsou předávány perzistující bolestivé signály z měchýře do oblasti centrálního nervového systému zadními míšními rohy a dochází k fixaci tohoto procesu.­

léčba

Medikamentózní léčba je shrnuta v tabulce 2.

chirurgická léčba

U intersticiální cystitidy se jedná jak o pacienty s minimálními obtížemi a normálním objemem močového měchýře, tak o pacienty s výraznými subjektivními obtížemi ve smyslu urgencí a polakisurií, a dále o pacienty se svraštělým a malokapacitním močovým měchýřem, jehož minimální objem je pro kvalitu jejich života většinou limitujícím faktorem. Při rozhodování o nutnosti invazivní chirurgické léčby (augmentace močového měchýře) tedy záleží nejen na objektivním nálezu, ale i na psychickém stavu pacienta.

chronická prostatitida

Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti – syndrom bolestivé prostaty – je onemocnění postihující věkově mladší a střední skupiny pacientů, kteří navštěvují urologická pracoviště s necharakteristickými mikčními obtížemi a bolestmi genitálu či v malé pánvi. Velmi často udávají také jeden či více typů sexuální dysfunkce různého stupně. Velmi dlouho se mělo za to, že jde o důsledky zánětu prostaty. Dnes však již víme, že ne všechny obtíže, které se takto projevují – prostatodynie, souvisí s vlastní žlázou prostaty a jejím postižením zánětlivými změnami, byť chronickými. Tyto obtíže podobné prostatitidě (prostatitis‑like syndrom) jsou dávány do souvislosti s muskulo‑skeletálními bolestmi, dysfunkcí svalového dna pánevního, syndromem myofasciální bolesti a funkčními somatickými syndromy.12,13 Z českých autorů se tímto problémem již v roce 1967 zabývali Kohlíček a spol.14 Je zřejmé, že u značné části těchto pacientů se vyskytuje určitý typ sexuální dysfunkce (izolovaně či více typů najednou).

klasifikace prostatitid podle NIDDK/NIH (National institute of diabetes and digestive and kidney disease/ National institutes of Health)

Je to nejnovější klasifikace, doporučuje ji European Association of Urology. Zachovává kategorii akutní a chronické bakteriální prostatitidy. Nebakteriální prostatitida a prostatodynie však byly zahrnuty pod společné označení chronická pánevní bolest (zánětlivý a nezánětlivý typ). Nově byla přidána kategorie asymptomatická (tedy náhodně histologicky zjištěná) prostatitida.15

I.­ Akutní bakteriální prostatitida (ABP) – její diagnózu stanovíme na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření, charakteristický je nález leukocytů a bakterií v moči i prostatickém exprimátu; onemocnění dobře reaguje na antimikrobní léčbu.

II.­ Chronická bakteriální prostatitida (CBP)– i v tomto případě prokazujeme v prostatickém exprimátu a moči leukocyty i bakterie.

III.­ Syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS) – v moči a prostatickém exprimátu neprokazujeme bakterie. Existují dva typy tohoto syndromu:

– zánětlivý typ CPPS charakterizuje přítomnost leukocytů ve spermatu, prostatickém sekretu nebo vzorku moče po masáži prostaty;

– nezánětlivý typ CPPS bez nálezu leukocytů ve spermatu, prostatickém exprimátu nebo vzorku moči po masáži prostaty.

IV.­ Asymptomatická prostatitida (AP) – tento termín užíváme pro náhodný nález známek zánětu ve spermatu, prostatickém exprimátu či vzorcích prostaty u pacientů bez klinických příznaků. Nejčastěji ji diagnostikujeme při vyšetření bioptických vzorků prostaty (u pacientů vyšetřovaných pro suspektní karcinom prostaty).

epidemiologie, etiopatogeneze

Chronická prostatitida či prostatodynie je nejčastější urologickou diagnózou u mužů ve věku do 50 let a třetí nejčastější u mužů starších než 50 let. Incidence je 6–7 %, prevalence 10 % u mužů ve věku od 20 do 74 let.16 Je pravda, že prostatodynie neohrožuje život, ale snižuje kvalitu pacientova života, který potom nápadně často navštěvuje ordinaci urologa. Přístup k diagnostice a hlavně léčbě založený na důkazech je základním problémem tohoto onemocnění. Většinou jsou tedy tito pacienti klasifikováni nálezem III. typu prostatitidy dle NIH: chronická nebakteriální prostatitida. Rozdělení na chronickou non–bakteriální prostatitidu (IIIA) a prostatodynii (IIIB) je pouze akademické a pro běžnou praxi nic nepřináší. Podle příznaků nelze tato onemocnění od sebe odlišit. Neexistuje rozdílný a efektivní způsob rozhodující a konečné léčbě. Jedná se o velmi širokou skupinu možných příčin onemocnění, včetně možnosti ovlivnění např. i statiky a dynamiky pánevního svalstva. Tabulka 3 shrnuje možné příčiny chronické prostatitidy/syndromu chronické pánevní bolesti.

diagnostický postup

Měli bychom se vždy zaměřit na anamnestické údaje související se vznikem chronické prostatitidy/syndromem chronické pánevní bolesti a s ním spojené sexuální dysfunkce a také na délku trvání obtíží. Nedílnou součástí je fyzikální vyšetření včetně digitálního rektálního vyšetření.

V laboratorních vyšetřeních nás jistě bude zajímat hodnota PSA a podle klasifikace NIH doporučované vyšetření prostatického sekretu včetně vyšetření bakteriologického, i když na přítomnosti leukocytů a bakterií v exprimátu či ejakulátu nebo v moči po masáži prostaty podle současných názorů již nezáleží. Doplněním informací je spektrum užívaných antibiotik.

Velmi důležitou součástí se při vyšetření stávají dotazníky. Ukazuje se, že se syndromem chronické pánevní bolesti souvisí významně častěji také erektilní dysfunkce.17 V této souvislosti je vhodné použít dotazník IIEF se všemi jeho doménami: erektilní funkce, spokojenost s pohlavním stykem, orgastická funkce, sexuální touha a obecné uspokojení. Vhodné je také zhodnotit event. přítomnost a typ ejakulační dysfunkce: předčasná ejakulace, uretralgie při ejakulaci, jinak bolestivá ejakulace (hodnoceno škálou bolesti 0–10), anejakulace. Nejdůležitějším a nejvhodnějším pro sledování účinku případné terapie je použití doporučeného dotazníku NIH‑Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH‑CPSI), který se skládá z devíti otázek. Další, a zdá se že podstatnou součástí CPPS u mužů může být intersticiální cystitida maskující se za prostatodynii.18 Proto i tímto směrem by se měla diagnostická snažení ubírat (např. kaliový test).19

léčba

Je důležité vědět, a to jak pro pacienta, tak pro lékaře, že kauzální léčba CPPS neexistuje a není ani možno stanovit pevný standard pro jeho léčbu. Lze však využít:

antibiotické zajištění tam, kde je indikováno (vždy však po stanovení citlivosti z biologického materiálu);

alfa‑blokátory – v kombinacích s uvedenými léčivy, mají centrální účinek a možný přímý účinek na příčně pruhované svalstvo;

nesteroidní antiflogistika – antirevmatika;

antikonvulziva – zvláště u neuropatické bolesti;

myorelaxancia;

léčba erektilní dysfunkce – která je nejčastější z dysfunkcí sexuálních, se řídí doporučovanými postupy pro toto onemocnění.20

Závěr

Léčba chronických pánevních bolestí u pacientů navštěvujících urologická pracoviště rozhodně nepatří k denní praxi, a právě proto, že je tato problematika tak složitá, vyžaduje komplexní přístup a mezioborovou spolupráci, na níž se musejí podílet gynekologové, internisté, chirurgové, endokrinologové, fyzioterapeuti, sexuologové a v neposlední řadě také psychologové. Urolog by ale měl být, u výše popsaných syndromů chronické pánevní bolesti, koordinujícím článkem.

Zdroj: