Přeskočit na obsah

Mukositida dutiny ústní u pacientů po chemoterapii

MUDr. Samuel Vokurka

Hematologicko-onkologické oddělení, FN Plzeň

Mukositida dutiny ústní (MDÚ) představuje místní postižení sliznice a podslizniční tkáně vznikající v souvislosti s chemoterapií nebo aktinoterapií. Ročně postihuje tisíce onkologických pacientů a je významnou komplikaci s nemalými následky. Omezuje perorální příjem, zvyšuje incidenci infekcí, vede k prodloužení hospitalizace a zvyšuje celkové náklady. Zřetelně negativně ovlivňuje průběh onkologické léčby a významně vyčerpává postižené pacienty.

Mukositida dutiny ústní je dynamickým a komplexním procesem probíhajícím v několika fázích, jak na úrovni epitelu, tak v submukóze. Přímé poškození DNA v důsledku podání cytostatik a vznikající volné kyslíkové radikály podmiňují apoptózu epitelií, endotelií i fibroblastů. Dochází při ní k vyplavování a vzájemným interakcím řady mediátorů a cytokinů. Výsledkem je progrese zánětlivého procesu, ztráta integrity sliznice a invaze mikroorganismů. V závěru změn pak naopak postupně začínají převažovat reparativní mechanismy ve fázi hojení.

Nemocní trpí dyskomfortem až bolestivostí

Mukositida dutiny ústní se začíná klinicky projevovat s odstupem několika dní (nejčastěji 4. až 8. den) po chemoterapii. Změny mohou podle tíže poškození přetrvávat až 14 dní, ojediněle i déle. V dutině ústní lze pozorovat prosáknutí sliznic a oblasti erytému. Obzvláště na jazyku bývá dobře patrná případná atrofie sliznice. Při těžších poškozeních se na sliznicích, často bukálně, objevují různě rozsáhlé a hluboké defekty kryté pablánou, která se v průběhu dalších dní postupně odhojuje. Mukositida bývá často doprovázena dyskomfortem až bolestivostí, která si může vyžádat i aplikaci silných analgetik, včetně opiátů. Pacienti dále mívají poruchu vnímání chuti, mohou trpět sníženou salivací a v celém kontextu také omezením perorálního příjmu potravy a případně i tekutin. Poškozená slizniční bariéra usnadňuje průnik patogenům, a zvyšuje tak incidenci bakterémií, obzvláště viridujících (alfa-hemolytických) streptokoků. Pronikat však mohou i např. Candida sp., anaeroby, koaguláza-negativní stafylokoky (S. epidermidis) nebo gram negativní tyčky – Klebsiella pneumoniae, či Pseudomonas aeruginosa.

Závislost na typu chemoterapie i genetických faktorech

Výskyt MDÚ je silně závislý na intenzitě a typu chemoterapie. V případě vysokodávkovaných režimů s autologní nebo alogenní transplantací krvetvorných buněk se v těžších formách objevuje u 60 až 100 % pacientů. Z běžných cytostatik jsou pak rizikové především fluorouracil, irinotecan, antracykliny, melfalan, metotrexát a cyklofosfamid. V případě léčby non-hodgkinských lymfomů standardní chemoterapií CHOP, při kombinované léčbě platidiam-gemcitabin u karcinomu plic a v případě protokolu FOLFOX u karcinomu tlustého střeva lze očekávat výskyt MDÚ až u 15 % pacientů. Protokol FOLFIRI při léčbě karcinomu tlustého střeva bývá zatížen poškozením sliznic dutiny ústní až u 35 % a intezifikovaná léčba karcinomu prsu protokolem TAC nebo FAC až u 60 % případů, přičemž u všech těchto netransplantačních chemoterapií dominují především lehčí stupně mukositidy. Určitý vliv na výskyt a tíži MDÚ mají nejspíše i genetické predispozice a individuální vnímavost vůči cytostatikům. Vyšší riziko toxicity lze pozorovat u pacientů s poruchou enzymů zodpovědných za degradaci fluorouracilu a metotrexátu. Opakovaně byl pozorován vyšší výskyt MDÚ u žen. Otázka dalších proměnných, jako je např. věk, body-mass index a jiné, je sporná.

Možnosti ovlivnění

V běžné a dostupné praxi je možné vysledovat několik základních skupin intervencí používaných s nadějí na omezení a zmírnění mukositidy dutiny ústní.

Ošetřování a hygiena dutiny ústní a chrupu

Intervence a ošetřovatelské protokoly zaměřené na udržení kvalitních hygienických poměrů v dutině ústní zůstávají zlatým standardem péče o pacienty ohrožené nebo již postižené mukositidou. Snahou je především omezit negativní vliv mikroflóry na tkáně a snížit riziko místních i celkových infekcí. Standardem je běžné čištění chrupu měkkým zubním kartáčkem, čištění zubních protéz a jejich odkládání na noc a případně i během dne při výskytu mukositidy. Jsou vhodné pravidelné výplachy dutiny ústní roztoky, které by měly být nedráždivé, netoxické a pacientovi příjemné. Doposud nebylo prokázáno, že by kterýkoli konkrétní roztok byl nesporně lepší než ostatní a dokázal předcházet rozvoji nebo urychlit hojení MDÚ. Roztoky s antimikrobiálním efektem pravděpodobně mohou prospívat pacientům s pokročilým ulcerózním poškozením sliznice s ohledem na rizika bakteriální superinfekce. Mají rovněž své místo u nesporných infekčních komplikací, ale jinak není nutné lpět na jejich pravidelném užívání. Chlorhexidin zlepšuje hygienické poměry v dutině ústní, ale jeho jednoznačný efekt na redukci výskytu MDÚ nebyl opakovaně prokázán. Pozitivní vliv roztoku povidon-iodinu je rovněž sporný. Benzydamin přináší určitou úlevu od bolesti, ale jeho jasně zřetelný efekt není rovněž prokazatelný. Bikarbonát a peroxid vodíku mohou být pro hojení sliznice dokonce nepříznivé.

Ochrana před cytostatiky

V případě bolusové aplikace fluorouracilu nebo adetrexatu snižuje kryoterapie prokazatelně výskyt a tíži MDÚ. Působení chladu má začít pět minut před aplikací těchto léků a pokračovat celkově do doby 30 minut. Podchlazením dutiny ústní ledovou tříští dojde k vasokonstrikci, snížení průtoku krve s cytostatikem, a tím i nižší expozici sliznic. Význam kryoterapie lze také pozorovat u krátké infuze vysokodávkového melphalanu v rámci transplantací krvetvorných buněk. S pozitivním efektem ale nelze počítat v případě delších infuzí a při použití cytostatik s dlouhým poločasem.

Amifostin, selektivní protektor zdravých buněk před vlivem chemo/aktinoterapie, respektive před uvolněnými kyslíkovými radikály, má mimo jiné nejspíše i pozitivní vliv na redukci výskytu mukositidy v případě profylaktického podání krátce před aplikací vysokodávkového melphalanu u pacientů s autologní transplantací krvetvorných buněk. Doporučován je také v případě ochrany před rozvojem ezofagitidy po kombinované chemo/aktinoterapii u pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem.

Palifermin je rekombinantním analogem humánního růstového faktoru keratinocytů (KGF). Zajišťuje zvýšenou proliferaci, migraci a diferenciaci epitelií, dále ochranu před volnými kyslíkovými radikály, potlačuje prozánětlivé cytokiny a omezuje apoptózu a DNA poškození. Tento přípravek má významný vliv na patofyziologii mukositidy. U pacientů s autologní transplantací krvetvorných buněk po přípravě s celotělovým ozářením, podáním etoposidu a cyklofosfamidu vedl k redukci trvání těžké MDÚ o 67 % (3 dny vs. 9 dní), omezení výskytu těžké MDÚ o 36 % (63 % vs. 98 %) a bolestivosti o 38 procent. Doposud nebyl pozorován teoreticky možný vliv paliferminu na růst nádorů exprimujících současně receptory pro tento růstový faktor.

Podpora regenerace sliznice

Glutamin (aminokyselina zajišťující integritu sliznic zažívacího traktu) suplementovaný perorálně nebo parenterálně nevedl jednoznačně ke snížení incidence MDÚ, a proto jeho parenterální podávání není jako prevence MDÚ v současnosti doporučováno.

Nízkoenergetické lasery (LLLT, low-level laser therapy, Helium-Neon) podporují hojení tkání a mají u pacientů zřetelný pozitivní efekt na snížení výskytu a trvání MDÚ. Limitem zůstává především dostupnost v běžné praxi s ohledem na technickou, ekonomickou a časovou náročnost.

Růstové faktory pro granulo- a monocytární řadu (G/GM-CSF) stimulují mimo jiné proliferaci endotelií a keratinocytů. Systémová i lokální aplikace těchto růstových faktorů vedla v některých případech k pozitivnímu ovlivnění MDÚ, jiné studie však žádný zřetelný prospěch neprokázaly. Proto tyto růstové faktory pokládáme za léky s nedostatečně prokázaným účinkem na MDÚ.

Symptomatika a analgetika

Analgetika právem náležejí mezi významné přípravky v péči o pacienty s MDÚ. Plné oprávnění má systémová aplikace analgetik, včetně opiátů, při silných bolestech v případě těžkého postižení sliznic mukositidou. Lokální roztoky nebo gely s obsahem anestetik (např. mesocain) mohou být pacientům rovněž nabídnuty k vyzkoušení, nicméně je třeba mít na paměti efekt v podobě omezené polykací schopnosti i možnost jejich resorpce a celkového toxického působení.

Gelclair je koncentrovaný gel s obsahem polyvinylpyrrolidonu a hyaluronátu, který je dále ředitelný vodou na žádoucí konzistenci. Při výplachu dutiny ústní vytváří na sliznici lehce vazký adherující film. Adhezí na slizniční defekty a překrytím odhalených nervových zakončení zajišťuje analgetické působení i bez přítomnosti lokálních anestetik. Svým charakterem je určen k několikerému použití v průběhu dne. Podle dosavadních pozorování navozuje u pacientů i několikahodinový pocit úlevy od bolesti. Nejspíše přispívá rovněž ke zlepšení perorálního příjmu, snížení spotřeby analgetik a nemá interakce s jinými léčivy.

Základem zajištění dostupné podpůrné a symptomatické terapie

Mukositida dutiny ústní nadále skrývá rozsáhlý potenciál nedořešených problémů a většinou jen omezenou možnost řešení. Prioritou a minimem v přístupu vůči onkologickému pacientovi ohroženému mukositidou by mělo být alespoň zajištění snadno dostupné podpůrné a symptomatické péče zaměřené na udržení hygienických poměrů v dutině ústní a úlevu od bolesti. Kryoterapie představuje vhodný nástroj pro prevenci MDÚ ve specifických případech a neměla by být opomíjena. Palifermin je nadějnou intervencí, která by si mohla získat oprávněné místo především v oblasti vysokodávkovaných chemoterapií s transplantacemi krvetvorných buněk.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana KAM8

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…