Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. září 2017 | Svátek má Zita
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Mukositida dutiny ústní u pacientů po chemoterapii

Mukositida dutiny ústní u pacientů po chemoterapii

Medical Tribune 7/2008
10.03.2008 00:00
Autor: MUDr. Samuel Vokurka

MUDr. Samuel Vokurka

Hematologicko-onkologické oddělení, FNPlzeň

Mukositida dutiny ústní (MDÚ) představuje místní postižení sliznice apodslizniční tkáně vznikající vsouvislosti schemoterapií nebo aktinoterapií. Ročně postihuje tisíce onkologických pacientů aje významnou komplikaci snemalými následky. Omezuje perorální příjem, zvyšuje incidenci infekcí, vede kprodloužení hospitalizace azvyšuje celkové náklady. Zřetelně negativně ovlivňuje průběh onkologické léčby avýznamně vyčerpává postižené pacienty.

Mukositida dutiny ústní je dynamickým akomplexním procesem probíhajícím vněkolika fázích, jak na úrovni epitelu, tak vsubmukóze. Přímé poškození DNA vdůsledku podání cytostatik avznikající volné kyslíkové radikály podmiňují apoptózu epitelií, endotelií ifibroblastů. Dochází při ní kvyplavování avzájemným interakcím řady mediátorů acytokinů. Výsledkem je progrese zánětlivého procesu, ztráta integrity sliznice ainvaze mikroorganismů. Vzávěru změn pak naopak postupně začínají převažovat reparativní mechanismy vefázi hojení.

Nemocní trpí dyskomfortem až bolestivostí

Mukositida dutiny ústní se začíná klinicky projevovat sodstupem několika dní (nejčastěji 4. až 8. den) po chemoterapii. Změny mohou podle tíže poškození přetrvávat až 14 dní, ojediněle idéle. Vdutině ústní lze pozorovat prosáknutí sliznic aoblasti erytému. Obzvláště na jazyku bývá dobře patrná případná atrofie sliznice. Při těžších poškozeních se na sliznicích, často bukálně, objevují různě rozsáhlé ahluboké defekty kryté pablánou, která se vprůběhu dalších dní postupně odhojuje. Mukositida bývá často doprovázena dyskomfortem až bolestivostí, která si může vyžádat iaplikaci silných analgetik, včetně opiátů. Pacienti dále mívají poruchu vnímání chuti, mohou trpět sníženou salivací avcelém kontextu také omezením perorálního příjmu potravy apřípadně itekutin. Poškozená slizniční bariéra usnadňuje průnik patogenům, azvyšuje tak incidenci bakterémií, obzvláště viridujících (alfa-hemolytických) streptokoků. Pronikat však mohou inapř. Candida sp., anaeroby, koaguláza-negativní stafylokoky (S. epidermidis) nebo gram negativní tyčky – Klebsiella pneumoniae, či Pseudomonas aeruginosa.

Závislost na typu chemoterapie igenetických faktorech

Výskyt MDÚ je silně závislý na intenzitě atypu chemoterapie. Vpřípadě vysokodávkovaných režimů sautologní nebo alogenní transplantací krvetvorných buněk se vtěžších formách objevuje u60 až 100 % pacientů. Zběžných cytostatik jsou pak rizikové především fluorouracil, irinotecan, antracykliny, melfalan, metotrexát acyklofosfamid. Vpřípadě léčby non-hodgkinských lymfomů standardní chemoterapií CHOP, při kombinované léčbě platidiam-gemcitabin ukarcinomu plic avpřípadě protokolu FOLFOX ukarcinomu tlustého střeva lze očekávat výskyt MDÚ až u15 % pacientů. Protokol FOLFIRI při léčbě karcinomu tlustého střeva bývá zatížen poškozením sliznic dutiny ústní až u35 % aintezifikovaná léčba karcinomu prsu protokolem TAC nebo FAC až u60 % případů, přičemž uvšech těchto netransplantačních chemoterapií dominují především lehčí stupně mukositidy. Určitý vliv na výskyt atíži MDÚ mají nejspíše igenetické predispozice aindividuální vnímavost vůči cytostatikům. Vyšší riziko toxicity lze pozorovat upacientů sporuchou enzymů zodpovědných za degradaci fluorouracilu ametotrexátu. Opakovaně byl pozorován vyšší výskyt MDÚ užen. Otázka dalších proměnných, jako je např. věk, body-mass index ajiné, je sporná.

Možnosti ovlivnění

Vběžné adostupné praxi je možné vysledovat několik základních skupin intervencí používaných snadějí na omezení azmírnění mukositidy dutiny ústní.

Ošetřování ahygiena dutiny ústní achrupu

Intervence aošetřovatelské protokoly zaměřené na udržení kvalitních hygienických poměrů vdutině ústní zůstávají zlatým standardem péče opacienty ohrožené nebo již postižené mukositidou. Snahou je především omezit negativní vliv mikroflóry na tkáně asnížit riziko místních icelkových infekcí. Standardem je běžné čištění chrupu měkkým zubním kartáčkem, čištění zubních protéz ajejich odkládání na noc apřípadně iběhem dne při výskytu mukositidy. Jsou vhodné pravidelné výplachy dutiny ústní roztoky, které by měly být nedráždivé, netoxické apacientovi příjemné. Doposud nebylo prokázáno, že by kterýkoli konkrétní roztok byl nesporně lepší než ostatní adokázal předcházet rozvoji nebo urychlit hojení MDÚ. Roztoky santimikrobiálním efektem pravděpodobně mohou prospívat pacientům spokročilým ulcerózním poškozením sliznice sohledem na rizika bakteriální superinfekce. Mají rovněž své místo unesporných infekčních komplikací, ale jinak není nutné lpět na jejich pravidelném užívání. Chlorhexidin zlepšuje hygienické poměry vdutině ústní, ale jeho jednoznačný efekt na redukci výskytu MDÚ nebyl opakovaně prokázán. Pozitivní vliv roztoku povidon-iodinu je rovněž sporný. Benzydamin přináší určitou úlevu od bolesti, ale jeho jasně zřetelný efekt není rovněž prokazatelný. Bikarbonát aperoxid vodíku mohou být pro hojení sliznice dokonce nepříznivé.

Ochrana před cytostatiky

V případě bolusové aplikace fluorouracilu nebo adetrexatu snižuje kryoterapie prokazatelně výskyt atíži MDÚ. Působení chladu má začít pět minut před aplikací těchto léků apokračovat celkově do doby 30 minut. Podchlazením dutiny ústní ledovou tříští dojde kvasokonstrikci, snížení průtoku krve scytostatikem, atím inižší expozici sliznic. Význam kryoterapie lze také pozorovat ukrátké infuze vysokodávkového melphalanu vrámci transplantací krvetvorných buněk. Spozitivním efektem ale nelze počítat vpřípadě delších infuzí apři použití cytostatik sdlouhým poločasem.

Amifostin, selektivní protektor zdravých buněk před vlivem chemo/aktinoterapie, respektive před uvolněnými kyslíkovými radikály, má mimo jiné nejspíše ipozitivní vliv na redukci výskytu mukositidy vpřípadě profylaktického podání krátce před aplikací vysokodávkového melphalanu upacientů sautologní transplantací krvetvorných buněk. Doporučován je také vpřípadě ochrany před rozvojem ezofagitidy po kombinované chemo/aktinoterapii upacientů snemalobuněčným plicním karcinomem.

Palifermin je rekombinantním analogem humánního růstového faktoru keratinocytů (KGF). Zajišťuje zvýšenou proliferaci, migraci adiferenciaci epitelií, dále ochranu před volnými kyslíkovými radikály, potlačuje prozánětlivé cytokiny aomezuje apoptózu aDNA poškození. Tento přípravek má významný vliv na patofyziologii mukositidy. Upacientů sautologní transplantací krvetvorných buněk po přípravě scelotělovým ozářením, podáním etoposidu acyklofosfamidu vedl kredukci trvání těžké MDÚ o67 % (3 dny vs. 9 dní), omezení výskytu těžké MDÚ o36 % (63 % vs. 98 %) abolestivosti o38 procent. Doposud nebyl pozorován teoreticky možný vliv paliferminu na růst nádorů exprimujících současně receptory pro tento růstový faktor.

Podpora regenerace sliznice

Glutamin (aminokyselina zajišťující integritu sliznic zažívacího traktu) suplementovaný perorálně nebo parenterálně nevedl jednoznačně ke snížení incidence MDÚ, aproto jeho parenterální podávání není jako prevence MDÚ vsoučasnosti doporučováno.

Nízkoenergetické lasery (LLLT, low-level laser therapy, Helium-Neon) podporují hojení tkání amají upacientů zřetelný pozitivní efekt na snížení výskytu atrvání MDÚ. Limitem zůstává především dostupnost vběžné praxi sohledem na technickou, ekonomickou ačasovou náročnost.

Růstové faktory pro granulo- amonocytární řadu (G/GM-CSF) stimulují mimo jiné proliferaci endotelií akeratinocytů. Systémová ilokální aplikace těchto růstových faktorů vedla vněkterých případech kpozitivnímu ovlivnění MDÚ, jiné studie však žádný zřetelný prospěch neprokázaly. Proto tyto růstové faktory pokládáme za léky snedostatečně prokázaným účinkem na MDÚ.

Symptomatika aanalgetika

Analgetika právem náležejí mezi významné přípravky vpéči opacienty sMDÚ. Plné oprávnění má systémová aplikace analgetik, včetně opiátů, při silných bolestech vpřípadě těžkého postižení sliznic mukositidou. Lokální roztoky nebo gely sobsahem anestetik (např. mesocain) mohou být pacientům rovněž nabídnuty kvyzkoušení, nicméně je třeba mít na paměti efekt vpodobě omezené polykací schopnosti imožnost jejich resorpce acelkového toxického působení.

Gelclair je koncentrovaný gel sobsahem polyvinylpyrrolidonu ahyaluronátu, který je dále ředitelný vodou na žádoucí konzistenci. Při výplachu dutiny ústní vytváří na sliznici lehce vazký adherující film. Adhezí na slizniční defekty apřekrytím odhalených nervových zakončení zajišťuje analgetické působení ibez přítomnosti lokálních anestetik. Svým charakterem je určen kněkolikerému použití vprůběhu dne. Podle dosavadních pozorování navozuje upacientů iněkolikahodinový pocit úlevy od bolesti. Nejspíše přispívá rovněž kezlepšení perorálního příjmu, snížení spotřeby analgetik anemá interakce sjinými léčivy.

Základem zajištění dostupné podpůrné asymptomatické terapie

Mukositida dutiny ústní nadále skrývá rozsáhlý potenciál nedořešených problémů avětšinou jen omezenou možnost řešení. Prioritou aminimem vpřístupu vůči onkologickému pacientovi ohroženému mukositidou by mělo být alespoň zajištění snadno dostupné podpůrné asymptomatické péče zaměřené na udržení hygienických poměrů vdutině ústní aúlevu od bolesti. Kryoterapie představuje vhodný nástroj pro prevenci MDÚ vespecifických případech aneměla by být opomíjena. Palifermin je nadějnou intervencí, která by si mohla získat oprávněné místo především voblasti vysokodávkovaných chemoterapií stransplantacemi krvetvorných buněk.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana KAM8



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky