Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 04. duben 2020 | Svátek má Ivana
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Transplantace tenkého střeva

Transplantace tenkého střeva

Medical Tribune 9/2008
31.03.2008 00:00
Autor: MUDr. Martin Oliverius
Transplantace tenkého střeva představuje léčebnou metodu pro pacienty se syndromem krátkého střeva, ukterých dojde kselhání parenterální výživy. Ačkoli patří tenké střevo kprvním transplantovaným orgánům, ke klinickému rozvoji metody dochází až vpadesátých letech minulého století po zavedení imunosuprese. Zavedení poly- amonoklonálních protilátek azměna léčebných režimů na konci minulého století má za následek zlepšené přežívání pacientů ištěpů. To vedlo ksoučasnému zvýšení transplantační aktivity na celém světě.

Zakladatelem moderní transplantologie je bezpochyby Alexis Carrel, který na počátku minulého století definoval základy techniky cévního stehu. Vroce 1959 americký chirurg Richard Lillehai zMinnesoty provedl první transplantaci tenkého střeva na modelu psa. První klinická transplantace střeva zroku 1964 je připisována opět Američanu Ralphu Deterlingovi zBostonu. Pacient bohužel krátce po operaci zemřel aDeterling svůj výkon nepublikoval. První tištěná zpráva přichází opět let později opět zMinnesoty. Tentokrát to byl Lillehai, který publikoval zprávu otransplantaci tenkého střeva učlověka. Bohužel itento pacient za krátkou dobu po výkonu zemřel na rejekci orgánu. Uvedené neúspěchy vedly postupně kútlumu transplantační aktivity vdané oblasti. Ojedinělé práce publikují na počátku osmdesátých let minulého století Mochnik aRussel.
Zásadním přelomem vtransplantační medicíně se stává rok 1980, kdy byl zaveden do léčby cyklosporin. Díky imunosupresi se obnovuje zájem otransplantaci tenkého střeva. Vroce 1988 provádí německý chirurg Deltz vKielu první úspěšnou transplantaci tenkého střeva učlověka. Pacient přežíval čtyři roky na plné perorální dietě sfunkčním štěpem. Zavedení tacrolimu vroce 1990 mělo za následek další zlepšování výsledků aosudů pacientů. Přesto dlouhodobé přežívání nepřesahovalo padesát procent. Na konci minulého tisíciletí se do léčby dostávají monoklonální protilátky. Jejich použití vindukční terapii vede kvýznamnému zlepšení přežívání pacientů.

Syndrom krátkého střeva
Základní funkcí tenkého střeva je zajištění výživy organismu. Významně se také podílí na metabolismu vody aminerálů azajišťuje hlavní obrannou funkci před vstupem infekce požitou stravou. Disponuje tedy velkým množstvím imunokompetentních buněk, apředstavuje tak nejdůležitější azároveň největší imunitní orgán vtěle.
Pokud není střevo znejrůznějších příčin schopno zajišťovat své funkce – zejména výživu –, dochází kohrožení organismu, které může vést vrelativně krátké době ke smrti podvýživou nebo dehydratací aminerálovým rozvratem. Nejčastěji ktomu dochází zdůvodů vlastní ztráty střeva. Vdané situaci hovoříme otzv. short bowel syndrome, tedy syndromu krátkého střeva. Příčiny ztráty střeva jsou různé ajejich výskyt je odlišný udospělých au dětí (viz tabulku).

Nejčastější příčiny ztráty střeva udospělých adětí
DospělíDěti
Mezenteriální trombózy aembolieGastroschisis
Crohnova chorobaIntestinální atrezie
Břišní traumaNekrotizující enterokolitida
Radiační enteritidaVolvulus amalrotace
Chirurgické adhezeIntestinální polypóza
Intraabdominální desmoidní nádor
Volvulus

Vlastní ztráta střeva ale není jedinou příčinou jeho selhání. Výživa, metabolismus aobranná schopnost mohou být významně narušeny iporuchou funkce střeva. Jde zejména oporuchy střevní motility, jako jsou chronická střevní pseudoobstrukce, viscerální myopatie aneuropatie, Hirschprungova choroba. Dále se vyskytují vzácná onemocnění, unichž je porušena střevní funkce – „microvillus inclusion disease“.
Hlavní diagnózy, pro které je indikována transplantace tenkého střeva, ajejich poměrné zastoupení udospělých adětí jsou zobrazeny vgrafu 1.

Parenterální výživa
Všichni pacienti, ukterých dojde znejrůznějších příčin ke vzniku syndromu krátkého střeva, by zanedlouho zemřeli. Dnes se ale díky kompletní parenterální výživě podaří většinu takto závažně nemocných zachránit. Kompletní parenterální výživa představuje metodu, kdy je do centrální žíly zaveden katetr ajím je podávána veškerá výživa veformě základních sacharidů, aminokyselin atuků. Infuze musí zajišťovat idodávku všech důležitých minerálních látek avitaminů. Je třeba přesně bilancovat potřebu tekutin vevztahu kjejich ztrátám apovrchu těla. Díky totální parenterální výživě lze uvětšiny nemocných překlenout nejhorší období po vzniku syndromu krátkého střeva. Poté, co je pacient stabilizován, je možno zavést tunelizovaný katetr do některé zcentrálních žil apokusit se jej převést na tzv. domácí parenterální výživu, kterou si aplikuje nemocný sám – nejčastěji vnoci. Na domácí parenterální výživě se daří stabilizovat pacienty různě dlouhou dobu za přijatelné kvality života. Bohužel, dlouhodobá parenterální výživa vede ke vzniku závažných komplikací, které limitují její trvalé použití. Postupně dochází kporuchám funkce jaterního parenchymu, od počáteční steatózy přes fibrózu až po těžkou jaterní cirhózu se selháním jater. Je jasné, že dlouhodobě zavedený katetr je při vší péči častým zdrojem infekce, která je špatně ovlivnitelná. Časem může docházet kjeho ucpávání spolu sucpáváním cévního lumen apostupné ztrátě žilního přístupu. Vzniklé tromby se uvolňují amají za následek opakované plicní embolie, které samy osobě mohou být pro pacienta fatální komplikací. Vtakových případech představuje transplantace tenkého střeva jedinou alternativu pro záchranu života.

Indikace ktransplantaci tenkého střeva
Obecně lze konstatovat, že ktransplantaci tenkého střeva je indikován každý pacient, uněhož lze do jednoho roku očekávat smrt na parenterální výživě. Uvedená definice prvně zazněla na symposiu otransplantaci tenkého střeva vroce 2005 vbelgickém Bruselu.
Většina transplantačních center vychází zindikačních kritérií stanovených americkou Medicare. Základním kritériem je selhání parenterální výživy nebo její komplikace. Další indikační kritéria jsou následující:
* poškození jater vdůsledku totální parenterální výživy;
* recidivující katetrové infekce (více než dvě do roka nebo jedna infekce mykotická či infekce spojená se SIRS);
* ztráta více než dvou hlavních žilních přístupů vdůsledku trombózy;
* časté azávažné dehydratace aminerálové rozvraty vdůsledku excesivních ztrát atonií.
Jednou znejčastějších komplikací je právě selhání jater vdůsledku parenterální výživy, což se projevuje nejprve hromaděním tuku vjaterních buňkách. Tato steatóza postupně přechází vzánětlivou formu vpodobě steatohepatitidy snáslednou fibrotizací až přechodem do obrazu plně rozvinuté cirhózy. Kdanému obrazu by voptimálním případě vůbec nemělo dojít apacient, který je na domácí parenterální výživě sledován svým lékařem, by měl být včas odeslán ke konzultaci do transplantačního centra.
Vjedné harvardské studii publikované vroce 1999 včasopisu Surgery autoři shledali, že se upatnácti procent pacientů stotální parenterální výživou trvající déle než rok vyvinula konečná forma jaterního onemocnění – „end-stage liver disease“ – vedoucí ke stoprocentní mortalitě vprůběhu dvou let. Uvedené údaje jsou zvláště alarmující udětí, kde je úmrtnost na čekací listině na kombinovanou transplantaci jater astřeva nejvyšší zevšech orgánů.
Další závažnou komplikací totální parenterální výživy jsou recidivující infekce žilního katetru, které vedou ksepsi. Tyto septické komplikace – způsobené zejména mykotickými infekcemi – mají vysokou mortalitu. Data publikovaná vliteratuře ukazují, že většina pacientů na parenterální výživě je alespoň jednou ročně hospitalizována pro určitou septickou komplikaci.
Trvalý žilní vstup vyžaduje extrémní péči, ale ani tak se nelze vyhnout další závažné komplikaci, kterou představuje jeho ucpání až postupná ztráta. Žilní vstup přitom představuje pro pacienta „pupeční šňůru“, kterou je spjat se životem. Postupná ztráta hlavních žil vede knutnosti napichování neobvyklých cévních přístupů apo jejich vyčerpání až kúmrtí vdůsledku nemožnosti zajištění výživy.
Existuje malá skupina pacientů, unichž ani adekvátní žilní přístup – bez známek poruchy jaterních funkcí apříznaků infekce – nedokáže vdůsledku excesivních ztrát tekutin aminerálů vlivem enormního výdeje zestomie situaci zvládnout. Nejčastěji jde opacienty sultrakrátkým střevem – vrozsahu 20 až 30 cm orálního jejuna.
Díky stále se zlepšujícím výsledkům transplantace se poslední dobou dostává do popředí iotázka kvality života pacientů. Zaktuálních prací vyplývá, že uvíce než osmdesáti procent pacientů došlo po úspěšné transplantaci do šesti měsíců kplnému přechodu na perorální stravu bez nutnosti podávání infuzí (viz graf 2).


Obecné kontraindikace
Obecnou kontraindikací je přítomnost nevyléčitelného onemocnění vpodobě malignit nebo HIV infekce. Dále jsou to septický stav pacienta akompletní ztráta cévního přístupu, protože vlastní operace abezprostřední pooperační průběh vyžadují adekvátní cévní vstup pro podávání léků ainfuzí.
Věk pacienta není kontraindikací ktransplantaci. Vtransplantačním registru je nejmladšímu pacientovi 1,2 měsíce anejstaršímu 68 roků. Rozhodující je biologický věk, celkový zdravotní stav umožňující přestát složitý výkon abezprostřední profit.

Specifické kontraindikace
Ktransplantaci není indikován pacient, uněhož není diagnostikován nevratný syndrom krátkého střeva. Jedním zúkolů transplantačního centra – před zařazením pacienta na čekací listinu – je doplnit všechna vyšetření kpotvrzení diagnózy nezvratného poškození, případně zajistit zlepšení arehabilitaci střeva. Bezprostředně po větší ztrátě tenkého střeva dochází při adekvátní léčbě kpostupné adaptaci střevní sliznice, kterou lze očekávat přibližně do jednoho roku. Existují práce sexperimentálním podáváním IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) aTeduglutidu, které podporují střevní adaptaci. Širšího klinického uplatnění však ani jeden přípravek vuvedené indikaci nedosáhl. Snaha oprodloužení nebo zpomalení střevní pasáže, atím zlepšení podmínek pro vstřebávání živin atekutin, vedla ke vzniku mnoha chirurgických intervencí. Znejčastěji používaných lze uvést např. Kimurovu Z-plastiku, kdy je pomocí stapleru částečně přerušováno aprodlužováno lumen střeva. Další metodu představuje strikturoplastika známá zejména zléčby crohnovských stenóz. Méně používanou technikou je prodlužování střeva rozdělením podle radixu na dvě části, nebo řasení či vytváření umělých chlopní či obrácených úseků (viz obr. 1).

Dalším velmi významným faktorem, který je vindikacích nutno zvažovat, je psychický stav pacienta, případně opatrovníků, aschopnost spolupráce – tzv. compliance. Každý pacient vyžaduje po transplantaci trvalou imunosupresivní léčbu. Pokud není spolehlivě zajištěno podávání léků (samotným pacientem nebo jeho opatrovníkem), představuje transplantace jen plýtvání štěpem afinančními prostředky, kterých je obecně nedostatek.

Technika transplantace tenkého střeva
Transplantace začíná odběrem štěpu – nejčastěji zmrtvého dárce. Při výběru dárce je mimo jiné nutno dodržovat kompatibilitu ABO systému aváhový poměr mezi dárcem apříjemcem. Na rozdíl od jiných transplantací však nelze daný poměr striktně dodržovat, protože někteří příjemci jsou po mnohočetných operacích ajejich břišní dutina je téměř zaniklá.
Dárce musí splňovat základní indikační kritéria, nesmí trpět zhoubným onemocněním nebo nevyléčitelnou infekcí, zejména HIV, či infekcí cytomegalovirem (CMV). Většina transplantačních center na světě netransplantuje CMV pozitivní štěpy.
Technika odběru se liší podle potřeby plánovaného transplantačního výkon. Buď je provedena pouze izolovaná transplantace tenkého střeva, nebo transplantace sjinými orgány – nejčastěji játry (viz obr. 2).
Odebraný štěp je konzervován roztokem azchlazen. Nejčastěji se používá konzervační roztok dle rozpisu univerzity zWisconsinu (UW) nebo roztok HTK (Custodiol).
Vlastní transplantace začíná otevřením břišní dutiny apřípravou pro našití cévních spojek aanastomóz. To může být někdy velmi obtížné následkem mnohočetných srůstů po opakovaných předchozích chirurgických intervencích.
Odebraný štěp vyjmutý zchladicího boxu je upraven na „backtable“ tak, aby byl vhodný pro transplantaci. Operace pokračuje našitím cévních anastomóz. Některá centra upřednostňují anastomózy vycházející zvlastního řečiště, jiná rutinně našívají štěp na aortu adolní dutou žílu. Po dokončení cévních spojek je štěp perfundován krví azahříván na teplotu lidského těla. Poté dochází ke konstrukci střevních spojek aobnovení kontinuity trávicího traktu. Každá transplantace je spojena svytvořením jejunostomie, která slouží kvizuální kontrole stavu štěpu aodběrům pravidelných biopsií. Při nekomplikovaném průběhu je stomie uzavírána asi za šest měsíců.
Častým problémem operačního výkonu je uzávěr dutiny břišní, která je vmnoha případech zaniklá ajejí stěna defektní. Při plánování pacienta ktransplantaci – zejména voblasti pediatrie –, lze předoperačně provádět augmentaci kůže apodkoží pomocí voperovaných dilatátorů.

Imunosuprese
Zatímco chirurgická problematika transplantace tenkého střeva je prakticky vyřešena, imunosupresivní léčba prodělává stále bouřlivý rozvoj. Je zcela nepochybné, že celkový – apředevším dlouhodobý – úspěch tohoto složitého výkonu je zvětší části vázán na správný způsob imunosuprese. Aby se na jedné straně zabránilo odmítnutí štěpu imunitními mechanismy příjemce ana straně druhé nedošlo kúplnému potlačení imunity, které má za následek rozvoj infekčních komplikací.
Vsoučasné době je stěžejním lékem používaným vimunosupresi tacrolimus (Prograf, Astellas). Tento produkt houby streptomyces byl izolován vroce 1987. Od té doby se stal jedním zhlavních léků vimunosupresivních režimech uvětšiny orgánových transplantací. Léčba tacrolimem vedla kdramatickému poklesu rejekcí azlepšení přežívání.
Druhou hlavní modifikací zposlední doby, která byla zavedena do imunosupresivních režimů po transplantaci tenkého střeva, je přidání antagonistů pro receptory IL-2, které představují daclizumab (Zenapax, Roche Pharmaceutical) abasiliximab (Simulect, Novartis Pharmaceutical Corporation). Výsledky publikované vposlední době jsou překvapující. Dané režimy mají za následek nejen dramatické zlepšení výsledků, ale také možnost redukce kalcineurinových inhibitorů, atím ijejich nežádoucích účinků.
Mezníkem vestrategii imunosupresivní léčby byla práce Starzla akol. zuniverzity vPittsburghu, která vychází zprincipu navození tolerance mezi imunitním systémem dárce apříjemce. Daného principu je dosaženo podáním indukční léčby upříjemce, která vede kdepleci lymfocytů jak vintravaskulárním prostoru, tak voblasti lymfatické tkáně. Jedním ztakových preparátů je králičí globulin proti T lymfocytům (Thymoglobuline, Sangstat Medical Corporation). Vysoké dávky Thymoglobuline vindukci snáslednou monoterapií tacrolimem představují nadějný typ nízkodávkované imunosuprese sdobrým výsledkem. Na stejném principu je založen protokol smonoklonální lidskou protilátkou – alemtuzumabem (Campath – 1H, Berlex Laboratories, Montville). Tato humánní protilátka přímo zaměřená proti panlymfocytárnímu markeru CD52 má za následek rapidní depleci T, B aNK lymfocytů až na šest měsíců.
Přežívání štěpů vtéto skupině tak poprvé dosáhlo více než devadesáti procent vprůběhu prvního roku. Literatura referuje io pacientech na vysloveně minimálních dávkách imunosuprese, která nemusí být podávána denně, ale jen několikrát za týden.

Komplikace
Transplantace tenkého střeva nepochybně patří mezi nejsložitější transplantační výkony. Náročnost nespočívá pouze vesložitosti chirurgického zákroku upacientů po mnoha předchozích intervencích as vysokými požadavky na kvalitu cévních adigestivních anastomóz, ale také vnutnosti řešit následné imunitní reakce dané přenosem velkého objemu lymfatické tkáně.
Chirurgické komplikace nejsou časté. Patří knim krvácení, případně uzávěr cévních anastomóz nebo porucha hojení spojek zažívacího traktu.
Zhlediska přežívání pacientů aštěpů jsou mnohem závažnější komplikace imunitní. Dostatečné potlačení imunitní reakce organismu na cizí antigeny přenesené vtransplantovaném orgánu sice zabraňuje jeho odmítnutí, ale na druhé stranu zvyšuje nebezpečí vzniku infekčních komplikací. Jak již bylo zmíněno, střevní sliznice představuje významnou bariéru organismu před zevními vlivy. Narušení dané obrany vede vesmyslu rejekce ive smyslu infekce kpodobným důsledkům – pronikání bakterií, virů atoxinů do krevního oběhu organismu. Posttransplantační léčba trvale představuje chůzi na tenkém laně, kdy šlápnutí vedle – předávkování, nebo naopak poddávkování imunosupresivní léčby – vede ke katastrofálním následkům. Je jasné, že ivlastní diagnostika takových stavů je velmi komplikovaná.

Přežívání akvalita života
Přežívání pacientů ištěpů po transplantaci tenkého střeva prodělalo velké změny, které jsou závislé na vývoji apoužívání nových imunosupresivních léků. Zatímco vprvopočátcích nedosahovalo přežívání ani padesáti procent, výsledky zposledních let referují ojednoletém přežívání přesahujícím devadesát procent. Dlouhodobé přežívání se dostalo přes hranici padesáti procent.
Kvalita života pacientů po úspěšné transplantaci je diametrálně odlišná. Vevětšině případů úspěšného výkonu se daří vprůběhu šesti týdnů převést nemocné postupně na plnou perorální stravu. Jen nevelké procento znich vyžaduje trvalejší nutriční podporu. Složitější je situace vraném dětském věku, kdy se někteří malí pacienti vinou svého onemocnění vpodstatě nikdy nenaučili jíst, atak je jejich realimentace dlouhodobější.
Zmnoha multicentrických studií vyplývá, že výsledky transplantací velmi významně ovlivňuje celkový stav pacienta před zákrokem. Signifikantně horší přežívání mají nemocní odesílaní ktransplantaci znemocničního lůžka než ti, kteří jsou kvýkonu přijímáni zdomova. Na letošním 10. mezinárodním kongresu konaném vKalifornii proto opakovaně zazněl požadavek na nutnost včasného odeslání pacientů do transplantačních center avčasné indikace ktransplantaci. To platí zejména pro dětské pacienty, jejichž úmrtnost na čekací listině je vůbec nejvyšší zevšech.

Závěr
Transplantace tenkého střeva již dávno přešla zexperimentální oblasti do oblasti klinického využití. Vsoučasné době představuje zavedenou léčebnou metodu pro relativně úzkou skupinu závažně nemocných lidí, kteří mají některou zforem konečného stadia onemocnění tenkého střeva. Nejčastější příčinou je syndrom krátkého střeva. Ktransplantaci jsou indikováni pacienti, unichž došlo ke komplikacím vdůsledku podávání parenterální výživy, která je primární metodou léčby stavů ohrožujících život. Díky trvalému rozvoji imunosupresivních léků dochází vposledním období kdramatickému zlepšování výsledků. Jednoleté přežívání štěpů ipacientů dnes přesahuje devadesát procent. Proto je oprávněné indikovat pacienty ktransplantaci včas, dokud jsou vestavu, který jim to umožňuje, apředejít tak vysoké úmrtnosti na čekací listině.
VInstitutu klinické aexperimentální medicíny vPraze je vsoučasné době vytvořen tým specialistů, jenž se uvedené problematice věnuje. Zároveň jsou zde zajištěny podmínky pro provedení první transplantace. Vespolupráci skolegy, kteří se zabývají dlouhodobou parenterální výživou, vytváříme čekací listinu kandidátů transplantace tenkého střeva. Předpokladem je zahájení klinického programu transplantace vletošním roce. Česká republika by se tak přiřadila kzemím, jež umožňují pacientům provedení tohoto náročného výkonu.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana mtt4



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky