Akutní plicní embolie
Plicní embolie, nejčastěji podmíněná hlubokou žilní trombózou v dolních končetinách, může vykazovat pestrý klinický průběh počínaje asymptomatickými, náhodně zjištěnými emboly a konče masivní embolií vedoucí k okamžité smrti. Chronické následky žilní tromboembolické nemoci (hluboké žilní trombózy a plicní embolie) zahrnují posttrombotický syndrom1 a chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi.2 Akutní plicní embolie může vzniknout náhle a nepředvídatelně a může být obtížně diagnostikovatelná.
Léčbou lze snížit riziko úmrtí, přičemž vhodná primární prevence bývá zpravidla účinná. Pacienti léčení pro akutní plicní embolii vykazují téměř čtyřnásobně vyšší riziko úmrtí v důsledku recidivy tromboembolismu během následujícího roku než pacienti léčení pro hlubokou žilní trombózu (četnost úmrtí 1,5 % oproti 0,4 %).3 V tomto přehledu se soustředíme zejména na akutní plicní embolii trombotického původu.
Epidemiologie a patofyziologie
Plicní embolie a hluboká žilní trombóza tvoří součást spektra jediného onemocnění. Tromby se běžně vytvářejí v hlubokých lýtkových žilách a následně se šíří do žil proximálních v oblasti podkolenní jamky a výše, odkud mohou s větší pravděpodobností embolizovat. Přibližně 79 % nemocných, u nichž se projeví plicní embolie, vykazuje známky hluboké žilní trombózy v dolních končetinách; pokud se u těchto pacientů hluboká žilní trombóza neprokáže, je pravděpodobné, že již došlo k uvolnění a embolizaci celého trombu.4 Hluboká žilní trombóza s následnou plicní embolií jsou znázorněny na obrázku 1. K rozvoji plicní embolie dochází až u 50 % nemocných s proximální hlubokou žilní trombózou. Vzhledem k existenci dvojí plicní cirkulace tvořené plicními a bronchiálními tepnami se většinou nerozvíjí plicní infarkt. Nejdůležitější příčinu patofyziologických dějů u akutní plicní embolie nepochybně představuje anatomická obstrukce, ovšem uvolňování vazoaktivních a bronchoaktivních působků, např. serotoninu z trombocytů, může nepříznivě ovlivnit poměr mezi ventilací a perfuzí.5 Souběžně s nárůstem dotížení (afterloadu) pravé komory vzrůstá napětí ve stěně tohoto srdečního oddílu, což může mít za následek jeho dilataci, dysfunkci a ischémii. Příčinou úmrtí je pak selhání pravé komory.
Ačkoli je žilní tromboembolismus v některých oblastech, například v Asii, méně obvyklým jevem, v celosvětovém měřítku představuje velký problém, zvláště u osob se známými rizikovými faktory.6 Ve studii zahrnující incepční kohortu nemocných z Olmsted County ve státě Minnesota bylo odhadnuto, že průměrná roční incidence žilního tromboembolismu ve Spojených státech amerických odpovídá jedné epizodě na 1 000 registrovaných pacientů.7 Na následky akutní plicní embolie v USA každoročně umírá až 300 000 osob,7,8 přičemž diagnóza bývá často stanovena až pitvou.4,9 Vysoce ohroženi jsou především hospitalizovaní pacienti, nicméně tromboembolismus se často projeví až po jejich propuštění.9
Rizikové faktory
Pravděpodobnost akutní hluboké žilní trombózy, a tedy i plicní embolie zvyšují některé rizikové faktory.8 S mimořádně vysokým rizikem jsou spojeny totální náhrada kyčelního a kolenního kloubu, operace pro zlomeninu krčku kosti stehenní a operace pro maligní nádor, podobně jako úrazy a poškození míchy; tromboembolismus se však rozvíjí i za běžných situací, jakými jsou akutní interní onemocnění.10 Více ohroženy jsou také osoby s výrazným omezením hybnosti, nicméně dosud není jasné, při jakém stupni a trvání poklesu hybnosti se riziko začíná zvyšovat, přičemž často záleží na přidružených rizikových faktorech. Riziko tromboembolismu stoupá i během dlouhých letů a pozemních cest. Pozornost by měla být věnována také sedavému způsobu života a zaměstnáním vyžadujícím dlouhé sedění; trombotické příhody související s dlouhou dobou strávenou u počítače se dokonce začínají označovat pojmem eThrombosis.11 Dalším jasným rizikovým faktorem je vyšší věk, přičemž ohrožení se zvyšuje po překročení čtyřicítky.
U některých pacientů, např. s maligními nádory a trombofilií, může docházet k překryvu získané a genetické predispozice. U maligních chorob mohou riziko tromboembolických příhod zvyšovat prokoagulační vlivy spojené s konkrétním nádorem nebo s jeho léčbou, jakož i obstrukce žil nádorem, omezená hybnost, zavedení centrálních žilních katétrů a chemoterapie.12 Antifosfolipidové protilátky vykazují vztah k trombózám a k opakovaným, jinak nevysvětlitelným ztrátám plodu.13
Ohrožení trombózami a tromboembolickými příhodami výrazně narůstá při deficitu proteinu C, proteinu S a antitrombinu. Nejběžnější genetický rizikový faktor pro trombofilii představuje leidenská mutace koagulačního faktoru V (fV Leiden), jež vyvolává rezistenci vůči aktivovanému proteinu C.14 Otázka, zda mají být provedena vyšetření na přítomnost těchto poruch, nejčastěji vyvstává u nemocných s opakovanými tromboembolickými projevy, u mladých pacientů, u nemocných se zjevně nevyprovokovanými trombotickými či tromboembolickými příhodami a u osob trpících trombózou v nezvyklé lokalizaci (postihující např. mozkové, mezenteriální či jaterní žíly nebo žílu portální). Souhrnně lze říci, že Virchowova klasická triáda ohrožení15 – stáza, žilní poškození a hyperkoagulační stav – je z hlediska vyšetřování nemocných stále relevantní, neboť odráží vliv genetických a environmentálních rizikových faktorů a jejich vzájemných interakcí.16 Znalost rizikových faktorů vyjádřených u daného pacienta by měla lékaři napomoci při volbě vhodných diagnostických a preventivních strategií.
Diagnostické přístupy
Klinické projevy
K včasnému stanovení diagnózy může přispět obeznámenost s příznaky a známkami žilního tromboembolismu.17 Pro přítomnost hluboké žilní trombózy mohou svědčit bolesti dolní končetiny, její zvýšená teplota a otok. Pacienti s akutní plicní embolií často trpí dušností nebo bolestí na hrudi, přičemž tyto příznaky mohou vznikat náhle, nebo se mohou rozvíjet po dobu několika dnů až týdnů.
Pleuritická bolest na hrudi a hemoptýza postihují častěji nemocné s plicním infarktem, jenž je vyvolán menšími, periferněji vniklými emboly, a u těchto pacientů se lze setkat s pleurálním třecím šelestem. Plicní embolie nebo přidružená onemocnění mohou vyvolávat subjektivní obtíže, např. kašel, palpitace a pocit na omdlení, i objektivní příznaky, např. horečku, pískoty a chrůpky. Častými, leč nespecifickými nálezy jsou tachypnoe a tachykardie.
Mezi známky plicní hypertenze, jež mohou být vyvolány plicní embolií, patří zvýšená náplň krčních žil, akcentace druhé ozvy nad plicnicí, pravostranný cval a zvedavý pohyb dolního sterna. Známky a příznaky hluboké žilní trombózy i plicní embolie mohou být velmi dobrými diagnostickými vodítky, ale nejsou příliš senzitivní ani specifické.
Vyslovímeli proto podezření na kteroukoli z uvedených diagnóz, je třeba uvážit další vyšetření. Závažnost příznaků se často odvíjí od rozsahu tromboembolického postižení. I značně velké tromby se v periferních žilách mohou vyvíjet nenápadně a následně se projevit symptomatickou nebo dokonce smrtící plicní embolií, zatímco menší emboly mohou být spojeny s výraznými příznaky – zejména tehdy, jestliže pacient již před jejich vznikem neměl dostatečnou kardiovaskulární rezervu. Možnost masivní plicní embolie je třeba uvážit u všech nemocných s náhle vzniklou presynkopou či synkopou, hypotenzí, extrémní hypoxémií, elektromechanickou disociací nebo srdeční zástavou.
Předběžná laboratorní vyšetření a předtestová pravděpodobnost
Při podezření na plicní embolii je třeba pacientův stav pečlivě zhodnotit na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a posouzení známých rizikových faktorů; uvážit by se měla i další vyšetření, jako EKG, rentgenové vyšetření hrudníku a analýza plynů v arteriální krvi. Častým, leč nespecifickým jevem jsou u akutní plicní embolie EKG abnormity typu nejasné tachykardie. Elektrokardiografické projevy akutního cor pulmonale, jako jsou kmit S ve svodu I s kmitem Q a inverzí vlny T ve svodu III, blokáda pravého Tawarova raménka, P pulmonale nebo sklon srdeční osy doprava, provázejí masivní embolii častěji než přítomnost malých embolů, i tyto nálezy jsou však nespecifické. 18 Za diagnosticky přínosné nelze obecně označit ani rentgenové vyšetření hrudníku, nicméně může vést k odhalení alternativní diagnózy. Ačkoli pacienti s akutní plicní embolií zpravidla vykazují hypoxémii, parciální tlak kyslíku v jejich arteriální krvi může být normální. Ve vzácných případech je normální také alveoloarteriální diference kyslíku.18 Podezření by měla vyvolat každá náhlá či nevysvětlená změna saturace arteriální krve kyslíkem. Užitečná mohou být i další vyšetření. Ačkoli pozitivita D-dimerů (stanovená měřením plazmatických koncentrací specifického degradačního produktu zesíťovaného fibrinu) znamená, že diagnóza žilní trombózy nebo plicní embolie připadá v úvahu, jde o nespecifický test, jenž může být pozitivní u nemocných s infekcí, maligním onemocněním, úrazem a zánětlivými stavy, a proto na jeho výsledku nelze stavět terapeutická rozhodnutí.19,20
Vyšetření D-dimerů metodou ELISA (enzymelinked immunosorbent assay) mají vysokou senzitivitu (96–98 %). Výsledky týkající se D-dimerů je nejlépe hodnotit v kontextu klinické pravděpodobnosti, kterou lze odhadnout na základě jednoho ze dvou klinických předpovědních skóre pro posouzení přítomnosti akutní plicní embolie (tabulka 2).2124 Uvedené metody, jež v literatuře založené na důkazech zabývající se klinickou pravděpodobností zaujímají čelné místo, vycházejí z anamnestických informací a z nálezů zjištěných při fyzikálním vyšetření. Obě skóre se nejvíce osvědčila u pacientů vyšetřovaných na pohotovosti či na urgentním příjmu. Jeli vyšetření D-dimerů metodou ELISA negativní u nemocných s nízkou či střední předtestovou pravděpodobností, pak se o hlubokou žilní trombózu ani plicní embolii zřejmě nejedná a není třeba doplňovat specifická zobrazovací vyšetření.20,25 U pacientů s vysokou předtestovou pravděpodobností by však zobrazovací vyšetření měla být provedena namísto stanovení D-dimerů.
26,27 Nástroj využitý k hodnocení klinické pravděpodobnosti může mít menší význam než princip, podle něhož musí být stav každého pacienta pečlivě zhodnocen s ohledem na individuální klinickou pravděpodobnost, že plicní embolie je vskutku přítomna.
Užitečné klinické informace mohou poskytovat i vyšetření dalších biologických indikátorů. Mohou být zvýšeny koncentrace srdečního troponinu, což platí především pro nemocné s masivní akutní plicní embolií.28 Zvýšená koncentrace troponinu se nejčastěji uplatní při stratifikaci rizika u pacientů s již potvrzenou plicní embolií, sama o sobě není senzitivním diagnostickým nástrojem.28 Plazmatické koncentrace mozkového natriuretického peptidu se zvyšují s rostoucím napětím srdečních komor, mohou však být zvýšeny i u nemocných s městnavým srdečním selháním a s řadou dalších stavů vyvolávajících plicní hypertenzi.29
Zobrazovací vyšetření
V diagnostice akutní plicní embolie se uplatňují mnohá zobrazovací vyšetření, jako jsou ventilačně perfuzní scintigrafie, CT angiografie s použitím kontrastní látky, magnetická rezonance (MR), standardní plicní angiografie a zobrazení směřující k detekci hluboké žilní trombózy jako nepřímého ukazatele možného výskytu akutní plicní embolie (ultrasonografie, CT flebografie, MR a standardní flebografie).
CT angiografie s použitím kontrastní látky má v porovnání s ventilačně perfuzní scintigrafií určité výhody, mezi něž patří rychlost, zobrazení jiných než cévních struktur a detekce žilní trombózy. Trpí-li pacient akutní či chronickou renální insuficiencí, je při podávání kontrastních látek nezbytné postupovat opatrně, neboť tyto látky mohou navodit či zhoršit nefropatii. CT angiografie se zesílením kontrastu vykazuje nejvyšší senzitivitu a specificitu při detekci embolů v hlavních, lobárních nebo segmentárních plicních tepnách. Díky využití multidetektorové CT angiografie lze zobrazovat tenčí vrstvy, akvizice snímků trvá kratší dobu a dochází k výrazně lepší vizualizaci segmentárních a subsegmentárních cév.30 Systematické přehledy a prospektivní randomizované studie naznačují, že ambulantní pacienti s podezřením na plicní embolii a s negativním nálezem na CT angiografii dosahují i bez léčby velmi dobrých výsledných stavů, nicméně k rozhodnutí o tomto postupu u nich zpravidla přispěly též výsledky dalších zobrazovacích vyšetření včetně ultrasonografie dolních končetin.31
V rozsáhlé prospektivní studii z poslední doby, do níž byli zařazeni ambulantní nemocní s podezřením na akutní plicní embolii, uvádějí autoři dobré výsledné stavy dosahované i tehdy, nebyla-li na základě negativního nálezu na multidetektorové CT angiografii (jež byla jediným provedeným zobrazovacím vyšetřením) zahájena antikoagulační terapie.22 V případech, kdy je míra klinického podezření vysoká, je ovšem rozumné doplnit další zobrazovací vyšetření i při negativní CT angiografii.
Pokud jednodetektorová či multidetektorová CT angiografie svědčí pro akutní plicní embolii, je léčba téměř vždy nutná; falešně pozitivní nálezy na CT angiografii se zdají být vzácné.
V některých studiích byla posuzována kombinace CT angiografie a CT flebografie.32,33 Nejnověji byly ve studii Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II z hlediska detekce suspektní akutní plicní embolie porovnávány výsledky samotné multidetektorové CT angiografie a její kombinace s CT flebografií.33 Senzitivita samotné spirální CT angiografie dosahovala hodnoty 83 %, přičemž kombinace CT angiografie s CT flebografií zajišťovala nárůst senzitivity na 90 %; z uvedeného vyplývá, že kombinovaný přístup by mohl usnadnit klinické rozhodování, a to zejména při léčbě hospitalizovaných pacientů s komplexními nálezy.
Ventilačně perfuzní scintigrafie vykazuje největší diagnostický přínos v nepřítomnosti kardiopulmonálního onemocnění.34 Normální perfuzní plicní scintigrafie v podstatě akutní plicní embolii vylučuje. Scintigrafie svědčící s vysokou pravděpodobností pro akutní plicní embolii by se měla pokládat za potvrzení této diagnózy kromě případů, kdy je míra klinického podezření nízká nebo kdy má pacient v anamnéze údaj o plicní embolii s identickým předchozím scanem.34,35 Pokud ovšem klinické údaje silně nasvědčují plicní embolii navzdory ventilačně perfuzní scintigrafii, která této možnosti neodpovídá, je třeba vážně usilovat o potvrzení zmíněné diagnózy.
34,36 Jestliže ventilačně perfuzní scintigrafie diagnózu nepotvrzuje u nemocného s nízkou klinickou pravděpodobností akutní plicní embolie nebo u nemocného se středně vysokou klinickou pravděpodobností, leč bez průkazu přítomnosti D-dimerů, není nutno doplňovat žádná další vyšetření ani zahajovat léčbu.3436
V nedávno dokončené studii zahrnující 221 po sobě jdoucích pacientů s podezřením na akutní plicní embolii byla k pátrání po hluboké žilní trombóze i plicní embolii úspěšně využita MR plic kombinující různé techniky a následovaná MRflebografií. 37
Echokardiografickým vyšetřením lze odhalit nálezy nasvědčující hemodynamicky významné plicní embolii,38 a tedy poskytující možný návod k léčbě. Touto technikou je příležitostně možno potvrdit existenci embolů putujících přes srdce do plic; k vizualizaci velkých embolů byla navíc přímo u lůžka nemocného využita intravaskulární ultrasonografie.39 Diagnostický algoritmus pro případy suspektní plicní embolie je znázorněn na obrázku 3.
Léčba
Antikoagulační léčba
Při hluboké žilní trombóze se nedoporučuje klid na lůžku, nejsouli přítomny výrazné bolesti a otok. Dostupné údaje o plicní embolii však pro toto doporučení neposkytují dostatečnou oporu.40,41 Jeli proto stanovena diagnóza plicní embolie, často bývá doporučována hospitalizace se vstupním klidem na lůžku po dobu 24 až 48 hodin. Podobně platí, že ačkoli podávání nízkomolekulárního heparinu představuje osvědčený způsob ambulantní léčby hluboké žilní trombózy, jenž zlepšuje kvalitu života a snižuje náklady na zdravotní péči,42,43 údaje o ambulantní terapii akutní plicní embolie jsou méně přesvědčivé.
Jeli akutní plicní embolie prokázána a nejsou-li přítomny kontraindikace této léčby, má být zahájena parenterální antikoagulace nízkomolekulárním heparinem, pentasacharidem označovaným jako fondaparinux nebo standardním nefrakcionovaným heparinem. Tato léčiva sice nepůsobí trombolyticky, ale umožní fibrinolytickému systému, aby fungoval bez protichůdných vlivů, což ve svém důsledku vede ke snížení tromboembolické zátěže.
Antikoagulační léčba průkazně zlepšuje přežívání nemocných se symptomatickou plicní embolií, nicméně riziko výskytu opakovaného nefatálního žilního tromboembolismu během prvního roku po stanovení uvedené diagnózy se odhaduje na 5 až 10 %.40 Jeli míra podezření na plicní embolii vysoká, mělo by být zahájení parenterální antikoagulační léčby uváženo ještě před zobrazovacím vyšetřením - za předpokladu, že se riziko krvácení nejeví jako nadměrné. 40 Warfarin lze nasadit během prvního dne léčby.
Subkutánní podávání nízkomolekulárního heparinu či fondaparinuxu nebo intravenózní podávání nefrakcionovaného heparinu v dávkách vypočtených podle hmotnosti nemocného by mělo trvat nejméně pět dnů, nejlépe pak do doby, kdy se INR (international normalized ratio) již po dva následující dny pohybuje v terapeutickém rozmezí (2,0–3,0). Při léčbě standardním heparinem by vyšetření APTT (activated partialthromboplastin time) mělo být prováděno v intervalech šesti hodin až do doby, než jeho hodnota opakovaně spadá do terapeutického rozmezí (1,5 až 2,5násobek hodnoty kontrolní). Zdá se, že dosažení terapeutické hodnoty APTT během 24 hodin zajišťuje pokles rizika recidivy.44 Ačkoli nelze vytvořit žádná doporučení založená na důkazech pro léčbu izolovaných subsegmentárních plicních embolů zobrazených CTangiografickým vyšetřením, embolizace tohoto typu zpravidla bývá léčena, neboť může být obtížné s určitostí vyloučit přetrvávání krevní sraženiny v dolní končetině a může přetrvávat riziko jejího vzniku.45
V celosvětovém měřítku byla zkoumána a k užívání schválena celá řada přípravků s obsahem nízkomolekulárního heparinu. Přípravky obsahující nízkomolekulární heparin či pentasacharid mají oproti nefrakcionovanému heparinu určité výhody, mezi něž patří větší biologická dostupnost, lépe předvídatelné dávkování, subkutánní aplikace (zpravidla bez nutnosti monitorace účinku) a nižší riziko trombocytopenie navozené heparinem.46 Monitoraci účinku nízkomolekulárního heparinu prostřednictvím hodnocení aktivity namířené proti aktivovanému faktoru X (anti–faktor Xa) lze uvážit u extrémně obézních (o hmotnosti > 150 kg) nebo velmi drobných (< 40 kg) nemocných, u těhotných pacientek a u osob s velmi těžkou renální insuficiencí nebo s rychle se měnícími renálními funkcemi.47 Fondaparinux by se neměl užívat u pacientů s těžkou renální insuficiencí (s clearance kreatininu < 30 ml/min), protože je vylučován ledvinami a při nedostatečnosti ledvin dochází k prodloužení jeho biologického poločasu.40
Závěry randomizovaných studií podporují užívání nízkomolekulárního heparinu či fondaparinuxu jak u symptomatické plicní embolie,40,4851 tak u hluboké žilní trombózy s plicní embolií či bez ní.40,52,53 Nízkomolekulární heparin možná zajišťuje v léčbě hluboké žilní trombózy lepší výsledky než nefrakcionovaný heparin, a je přinejmenším stejně účinný jako nefrakcionovaný heparin, pokud jde o snižování rizika úmrtí a rizika závažného krvácení během vstupní léčby plicní embolie.40,54 American College of Chest Physicians u nemocných s akutní nemasivní plicní embolií doporučuje na základě důkazů stupně 1A (jde o údaje získané v randomizovaných klinických studiích bez významných omezení), aby podávání nízkomolekulárního heparinu mělo přednost před aplikací heparinu standardního.40
Potenciální nevýhodou nízkomolekulárního heparinu jsou pro nemocniční lékárny v USA pořizovací náklady; analýzy ovšem naznačují, že i v podmínkách hospitalizace je tento druh přípravků levnější než nefrakcionovaný heparin.43 Ačkoli různé přípravky obsahující nízkomolekulární heparin mají společné charakteristiky, jednotlivá léčiva této lékové skupiny se v některých ohledech navzájem liší, takže výsledky klinických studií a specifické indikace týkající se jednoho z nich se nemusejí vztahovat na ostatní.55
Pacienti s akutním žilním tromboembolismem vyžadují dlouhodobou antikoagulaci, aby nedocházelo k symptomatickému nárůstu a recidivám trombózy. Potvrzený tromboembolismus u nemocných s přechodnými rizikovými faktory by měl být léčen po dobu tří až šesti měsíců, nicméně v případech, kdy významné rizikové faktory přetrvávají, kdy jde o idiopatický tromboembolismus nebo kdy byly tromboembolické epizody potvrzeny již v minulosti, je na místě delší terapie.40,56 Údaje z poslední doby naznačují, že při rozhodování o délce léčby může napomáhat znalost koncentrací D-dimeru; trvale zvýšené koncentrace se zdají být spojeny s vyšší četností recidiv.57 V případě trombóz postihujících nemocné s maligními nádory bylo prokázáno, že dlouhodobá terapie těchto stavů nízkomolekulárním heparinem dalteparinem je oproti podávání warfarinu spojena s menším výskytem recidiv tromboembolismu. 58
Léčba přímým inhibitorem trombinu (např. argatrobanem nebo lepirudinem) by měla být uvážena při trombóze provázené trombocytopenií navozenou heparinem. Léčba warfarinem by měla být zahájena až po zvládnutí onemocnění a po normalizaci počtu trombocytů, neboť při časnější aplikaci warfarinu hrozí zhoršení trombotických komplikací včetně žilní gangrény postižené končetiny a warfarinem navozené kožní nekrózy. Lepirudin je vylučován ledvinami, zatímco argatroban je metabolizován v játrech – tyto skutečnosti je třeba mít na paměti u nemocných s postižením ledvin či jater. Ve studiích fáze III jsou nyní testovány perorální přímé inhibitory trombinu (např. dabigatran), perorální inhibitory faktoru Xa (např. rivaroxaban a apixaban) i biotinylovaný idraparinux – reverzibilní parenterální inhibitor faktoru Xa, který stačí podávat jen jednou týdně.59 Aptamery, odvozené z nukleových kyselin, účinkují jako reverzibilní antagonisté koagulačních faktorů, mohou být vyráběny zároveň se specifickými antidoty a jeví se jako slibná antikoagulancia, žádný z nich však zatím nebyl schválen pro klinické využití.60
Umístění filtru do dolní duté žíly
Primárními indikacemi umístění kaválního filtru jsou kontraindikace antikoagulační léčby, závažné krvácivé komplikace v jejím průběhu a recidivy embolie při adekvátní terapii.40 Kavální filtry se někdy zavádějí také v případech masivní plicní embolie, kdy se při další možné embolizaci předpokládá vysoké riziko úmrtí, zejména jeli trombolytická léčba kontraindikována. Tato indikace ovšem nevychází z přesvědčivých údajů získaných studiemi. Kavální filtry sice účinně snižují incidenci plicní embolie, nicméně zvyšují následnou incidenci hluboké žilní trombózy a nebyl prokázán jejich vliv ve smyslu zlepšení celkového přežití.61 Dočasné (odstranitelné) filtry lze na místě ponechat trvale, anebo je lze odstranit, jestliže pacienti již „přehrazení“ dolní duté žíly nadále nevyžadují.
Určité modely lze odstranit s odstupem několika měsíců po umístění a bylo popsáno i odstranění filtru přibližně za jeden rok po jeho aplikaci,62,63 avšak o velmi pozdním odstraňování bylo dosud publikováno velmi málo informací. Nedávno byla zveřejněna doporučení ohledně využití kaválních filtrů.63
Léčba masivní plicní embolie
Plicní embolii vedoucí k hemodynamické nestabilitě označujeme jako masivní; při jakémkoli podezření na ni má klíčový význam stanovení diagnostického plánu a zavedení podpůrných opatření. Patofyziologický dopad masivní plicní embolie64,65 je takový, že výsledné selhání pravé srdeční komory může vést k život ohrožujícímu poklesu předtížení (preloadu) levé komory. Pokud případnou hypotenzi řešíme podáváním infuze fyziologického roztoku, je na místě opatrnost. Nedaříli se rychle dosáhnout úpravy krevního tlaku, měla by být zvážena léčba vazopresory (např. dopaminem); ohledně uplatnění inotropik máme obecně málo informací.66 Podle závažnosti respiračního selhání přistupujeme k oxygenoterapii, případně i k intubaci a mechanické ventilaci.
Komplikace trombolytické terapie
Prokázaná plicní embolie s kardiogenním šokem je nejšíře přijímanou indikací trombolytické léčby; tato terapie bývá často zvažována také v případech, kdy se u pacienta vyvine systémová hypotenze bez šoku.6769
O využití trombolýzy u submasivní embolie – tedy u plicní embolie vedoucí k dilataci a hypokinezi pravé srdeční komory bez systémové hypotenze – se dosud diskutuje.40,6769 Provedené klinické studie nebyly dostatečně rozsáhlé na to, aby z nich vyplynuly definitivní údaje o zlepšení přežití v podobných případech. Jestliže je tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) podáván spolu s heparinem, je na rozdíl od aplikace samotného heparinu méně pravděpodobné, že bude léčbu nutno dále posilovat.69 Podrobně byly zkoumány streptokináza, urokináza i rekombinantní tPA; nejčastěji se k trombolýze využívá rychleji aplikovatelný tPA.
Na základě zvýšené sérové koncentrace troponinu lze rozpoznat podskupinu normotenzních pacientů, jimž by mohla prospět agresivnější léčba.27 Trombolytickou terapii lze rovněž uvážit u nemocných s těžkou poruchou oxygenace nebo s masivní embolickou zátěží zjištěnou zobrazovacími vyšetřeními – i když netrpí hemodynamickou nestabilitou – nebo u pacientů s rozsáhlou žilní trombózou, jež je provázena nemasivní embolií. Důkazy podporující zmíněné indikace trombolýzy jsou však nedostatečné, takže k léčbě je v těchto situacích nutno přistupovat individuálně.
Nejzávažnější komplikaci trombolytické léčby představuje nitrolební krvácení, jehož výskyt je naštěstí uváděn jen u méně než 1 % pacientů v klinických studiích a přibližně u 3 % nemocných v rozsáhlém registru.70 Mezi další komplikace patří retroperitoneální a gastrointestinální krvácení a krvácení z jizev po chirurgických zákrocích nebo z míst, kde byly nedávno prováděny jiné invazivní zákroky. Kontraindikace, o nichž je třeba uvažovat, zahrnují stav po nitrolebním, spinálním či očním chirurgickém zákroku, případně onemocnění v uvedených lokalizacích, nedávný rozsáhlý chirurgický výkon nebo jiné invazivní procedury, dosud probíhající či nedávné rozsáhlé krvácení, těhotenství a klinicky zjevná rizika krvácení. Nitrolební krvácení představuje nejjednoznačnější a nejsilnější kontraindikaci. Nezbytná je klinická rozvaha vycházející z porovnání rizik a přínosů terapie. Uvažovat lze o katetrizační mechanické plicní embolektomii, lokální intraembolické trombolytické léčbě, případně o kombinaci obou postupů.71 Plicní embolektomie může být úspěšná u nemocných s prokázanou masivní plicní embolií a hemodynamickou nestabilitou nebo u osob, u nichž trombolytická terapie selhala nebo je kontraindikována. 40,72,73 Stav těchto pacientů je ovšem velmi závažný a riziko úmrtí při zvolení tohoto přístupu může být vysoké. 73
Jsou-li přítomny tromby v pravých srdečních oddílech – ať už v souvislosti s paradoxní embolizací, či bez ní – přistupuje se někdy k operaci, ale údaje získané v randomizovaných studiích, jež by tento přístup podporovaly, nejsou dostupné; v podobných případech je běžně zvažována trombolýza. Obecný léčebný algoritmus je znázorněn na obrázku 4.
Prognóza
Většina nemocných s akutní plicní embolií, jimž se dostane přiměřené antikoagulační léčby, přežije. Uvádí se, že celková úmrtnost během tří měsíců dosahuje hodnot kolem 15–18 %.70 Vyvineli se zároveň s prvními příznaky embolie šokový stav, úmrtnost narůstá trojaž sedminásobně; k většině úmrtí nemocných s iniciálním šokem dochází během první hodiny po vzniku příznaků.74 Možnými dlouhodobými následky akutní plicní embolie jsou chronická bolest a otok dolní končetiny (posttrombotický syndrom) a chronická tromboembolická plicní hypertenze. 1,2
Prevence
Riziko žilního tromboembolismu u hospitalizovaných pacientů je značné, avšak vhodnou profylaxí je lze významně snížit.75 V různých klinických situacích byla prokázána účinnost podávání heparinu, nízkomolekulárního hepa rinu, fondaparinuxu či warfarinu i uplatnění mechanické profylaxe. Bohužel se zdá, že preventivní opatření jsou v praxi hrubě zanedbávána, jak prokázaly studie prováděné v USA i studie mezinárodní.7679
Profylaktické podávání antikoagulancií je účinnější než mechanická preventivní opatření týkající se dolních končetin, nicméně u každého pacienta je nutno vzájemně porovnat rizika trombózy a krvácivých komplikací.80
Konsensuální doporučení jsou zdrojem důležitých směrnic pro různé klinické situace.75,80 Některé skupiny nemocných jsou žilní trombózou, a tedy i plicní embolií ohroženy v mimořádně vysoké míře. Riziko žilní trombózy po totální náhradě kyčelního či kolenního kloubu dosahuje bez profylaxe hodnoty 50 % či vyšší.75,81,82 S velmi vysokým rizikem těchto komplikací jsou spojeny také úrazy, zejména míšní traumata.83,84 V těchto situacích bylo prokázáno, že prevence zajišťovaná nízkomolekulárním heparinem má vyšší účinnost než podávání standardního nefrakcionovaného heparinu.75,8184
Fondaparinux rovněž nabízí účinnou profylaxi po totální kloubní náhradě a po operaci pro zlomeninu krčku kosti stehenní.75 Za jiných okolností, např. po břišních operacích, se jako dostatečné jeví podávání nízkých dávek nefrakcionovaného heparinu, nicméně ve většině indikací by měly být s ohledem na pacienty i na péči o ně uváženy výhody aplikace heparinu nízkomolekulárního.
Jak prokázala rozsáhlá studie s využitím flebografických výsledných ukazatelů, bez preventivních opatření může riziko žilního tromboembolismu u hospitalizovaných pacientů s akutními interními chorobami dosahovat hodnoty až 15 %.85 Dobře uspořádané prospektivní randomizované studie zabývající se touto problematikou přinesly důkazy o tom, že enoxaparin,85 dalteparin86 i fondaparinux87 jsou z hlediska prevence akutního žilního tromboembolismu účinnější než placebo. U interních pacientů je enoxaparin podávaný jednou denně přinejmenším stejně účinný jako heparin podávaný v osmihodinových intervalech88 a u nemocných po cévní mozkové příhodě je profylaxe zajištěná enoxaparinem spojena s významně nižší četností hluboké žilní trombózy než profylaxe spočívající v podávání 5 000 jednotek nefrakcionovaného heparinu v intervalech 12 hodin.89 Ohrožení pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo městnavým srdečním selháním je obzvláště vysoké, přičemž u druhé z obou skupin může existovat korelace mezi stupněm dysfunkce levé komory a rizikem trombózy.90 Zdá se, že u nemocných s interními chorobami a omezenou hybností snižuje dlouhodobější profylaktické podávání enoxaparinu (přibližně po dobu 38 dnů) četnost hluboké žilní trombózy výrazněji než profylaxe trvající 7 až 10 dnů;91 podobná dlouhodobější profylaxe se již v minulosti osvědčila u některých vysoce ohrožených skupin, jakými jsou pacienti podstupující totální náhradu kyčelního kloubu nebo operace pro maligní nádory.75
U pacientů s významnou renální insuficiencí by se při profylaktickém podávání nízkomolekulárního heparinu mělo uvážit snížení dávek, podobně jako při terapii žilního tromboembolismu; v opačném případě se má užít standardní heparin. Kombinace antikoagulačních a mechanických metod má smysl u interních, chirurgických nebo kriticky nemocných pacientů s výjimečně vysokým ohrožením. Konsensuální doporučení odrazují od aplikace kaválních filtrů v rámci primární profylaxe u nemocných s traumaty a u těch, kteří podstupují neurochirurgické zákroky,75 zatímco jiní autoři profylaktické zavádění kaválních filtrů u vybraných traumatologických pacientů označují za vhodné.92
Nutnost preventivních opatření by měla být vyhodnocena u každého hospitalizovaného pacienta a všechny nemocnice by si měly vytvořit vlastní písemné směrnice pro jednotlivé klinické situace, vycházející z dostupné lékařské literatury.93 Ve Spojených státech amerických se uskutečnilo několik projektů s cílem optimalizovat prevenci a léčbu akutního žilního tromboembolismu. Projekt zlepšení chirurgické péče (Surgical Care Improvement Project) – sponzorovaný Centry služeb Medicare a Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services), American Medical Association a dalšími zdravotnickými organizacemi – zahrnuje jako jednu z cílových oblastí, v níž má být zlepšení dosaženo, profylaxi žilního tromboembolismu,94 a National Quality Forum spolu s Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (nyní jen Joint Commission) pracují na dokončení měřítek kvality péče, která by zajistila, že u všech hospitalizovaných pacientů bude zohledněno riziko tromboembolismu a zajištěna jeho prevence.95 Optimální profylaxe u těchto pacientů dosud neexistuje, jak naznačuje nepřijatelná četnost smrtících plicních embolií.
Těhotenství a akutní plicní embolie
Žilním tromboembolismem jsou ve zvýšené míře ohroženy těhotné ženy, ženy po porodu i ženy užívající hormonální léčbu; těmto skupinám je třeba věnovat zvláštní zmínku. Jak vyplývá z nedávno aktualizovaných epidemiologických údajů získaných v USA, relativní riziko žilního tromboembolismu u těhotných žen a u žen po porodu má hodnotu 4,29; celková incidence dosahuje hodnoty 199,7 případů na 100 000 žen a roků.96 Navíc bylo zjištěno, že riziko výskytu první epizody žilního tromboembolismu je v poporodním období pětkrát vyšší než během těhotenství, a riziko plicní embolie v poporodním období je oproti těhotenství patnáctinásobné. Nízké dávky perorálních kontraceptiv zvyšují riziko žilní trombózy dvojaž pětinásobně,97 hormonální substituční terapie zřejmě vede ke dvoj- až čtyřnásobnému vzestupu rizika tromboembolismu. 98 U těhotných pacientek s podezřením na akutní plicní embolii lze za ideální považovat uplatnění neinvazivních diagnostických metod, nicméně obavy z radiační expozice by neměly klinické lékaře odradit od využití CT angiografie nebo ventilačně perfuzní scintigrafie v případech, kdy je tento postup nezbytný. Těhotné pacientky s akutním žilním tromboembolismem vyžadují na počátku léčby stejný přístup jako jiní nemocní, pokud jde o potřebu parenterální antikoagulace, umístění kaválního filtru či o embolektomii. Jeli pacientka v důsledku plicní embolie ohrožena na životě, neměla by jí být pouze z důvodu těhotenství upírána trombolytická léčba. Dlouhodobou antikoagulaci lze nejlépe zajistit nízkomolekulárním heparinem, neboť warfarin je teratogen.
Závěry
Neléčená plicní embolie je spojena s vysokou úmrtností. Při podezření na plicní embolii je nutno rychle přistoupit k diagnostickým vyšetřením i ke zhodnocení rizikových faktorů a klinické pravděpodobnosti jejího výskytu, a to jak na základě empirického klinického posouzení, tak – jeli to možné – s využitím ověřeného klinického předpovědního skóre. Klinickým vyšetřením spolu se stanovením koncentrace Ddimerů lze někdy obejít potřebu zobrazovacích metod, které se jinak pro diagnostické účely používají běžně. Bylo prokázáno, že léčba akutní plicní embolie snižuje úmrtnost. Stratifikace rizika u pacientů s tímto onemocněním je nezbytná k optimalizaci rozhodování ve vztahu k využití trombolytické terapie.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2008, strana 7
Zdroj: