Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 11. červenec 2020 | Svátek má Olga
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Sezonní respirační infekce - Diagnostika, léčba, prevence

Sezonní respirační infekce - Diagnostika, léčba, prevence

Medicína po promoci 2/2008
30.04.2008 00:00
Autor: Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
Sezonní respirační infekce jsou vesměs vysoce nakažlivé virové nákazy. Hromadně se vyskytují především v chladných měsících a jejich původci jsou nejčastěji rhinoviry a respirační coronaviry a méně často viry parainfluenzy a RS viry. Pokud tato onemocnění probíhají se subfebriliemi, rýmou a kašlem, jsou označována jako akutní respirační infekce. Jestliže se objevuje horečka, kašel a bolesti svalů, jde o influenza like illness. Postihují-li jinak zdravé obyvatele, dojde ke komplikacím zřídka a terapie je pouze symptomatická. Závažné jsou sezonní epidemie chřipky, zvláště typem A, které u rizikových skupin obyvatel mohou ohrozit zdraví i život. Prevencí je každoroční očkování a v terapii u rizikových pacientů jsou vhodná protichřipková antivirotika.

Jako sezonní onemocnění označujeme ty virové nebo bakteriální nákazy, které se pravidelně vyskytují v určitém ročním období, a to buď jako jednotlivá onemocnění, nebo v některých případech hromadně, popř. dokonce jako epidemie. Příčina, proč tomu tak je, je u některých onemocnění jasná – ke klíšťové encefalitidě a lymeské borrelióze dochází jen v době aktivity klíšťat, tedy od května do října. Virové i bakteriální respirační a střevní nákazy se vyskytují během celého roku, ale hlavní sezona virových respiračních infekcí je v chladných měsících; naproti tomu v letníchměsících stoupá a vrcholí počet střevních bakteriálních nákaz, jako salmonelóz, campylobakterióz, ale i bakteriálních otrav z potravin. Proč dochází k těmto sezonním hromadným výskytům? Virové respirační nákazy jsou vysoce nakažlivé a většina z nich se šíří vzduchem nesenými kapénkami, které jsou kontaminovány patogeny a dýcháním se dostávají do respiračního traktu, který je vstupní branou těchto infekcí. V zimě se lidé shromažďují v uzavřených prostorách, jsou blízko sebe, kašlou i kýchají, a proto snadno dochází k přenosu nákazy. Naproti tomu v letních měsících se střevní patogeny rychle množí v potravinách nebo při nedostatečném dodržování osobní hygieny ulpívají na prstech rukou, a pak lehko dochází k perorálnímu přenosu infekce.

Původci sezonních respiračních nákaz

Mezi sezonní respirační infekce se zařazují v převážné většině akutní, ale většinou benigně probíhající postižení horních cest dýchacích, při nichž jde o zánět postihující sliznice nosohltanu, méně často i středního ucha a paranazálních dutin. Tyto respirační nákazy jsou nejčastější příčinou akutní nemocnosti dětí a také pracovní neschopnosti dospělých. Jde především o virové infekce v chladných měsících roku, které mají klinicky velmi podobný průběh. Lidově se označují jako nachlazení (z anglického „common cold“) nebo chřipkovitá onemocnění, v létě jako „letní chřipka“, i když s chřipkou nemají nic společného. Pokud nemocné vyšetří lékař, označí je jako rinitidu, nazofaryngitidu či laryngitidu. I když se dávno vědělo, že jistě nejde o bakteriální onemocnění, bylo kromě chřipkových virů šest hlavních virových původců sezonních infekcí dýchacích cest odhaleno postupně teprve před půl stoletím: 1953 adenovirus, v roce 1955 parainfluenzavirus, v roce 1956 rhinovirus, 1957 RS virus, 1958 coxsackie A 21, a konečně v roce 1960 respirační coronavirus, a k nim se až v posledních letech přiřazují metapneumoviry.1 Viry chřipky a některé adenoviry mohou způsobovat nejen akutní záněty horních cest dýchacích, ale mohou být původci patologických změn i v dolních cestách dýchacích. Do dnešních dnů se počet sérotypů uvedených respiračních virů značně rozšířil – je známo 100 druhů rhinovirů a jeden subtyp, čtyři sérotypy virů parainfluenzy, tři sérotypy respiračních coronavirů a dva sérotypy RS virů a více než 40 adenovirů (z nich jen některé způsobují infekce dýchacích cest) a tři sérotypy virů chřipky. Vzhledem k tomu, že klinicky nelze rozlišit nazofaryngitidy způsobené některým z respiračních virů od infekce streptokokové, je nutné i tyto mikroby zařadit mezi možné původce sezonních respiračních nákaz. Mezi sezonní respirační infekce patří i nákazy způsobené Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae, které ne každý rok a spíše na podzim způsobují hlavně u mladistvých různě závažná postižení dýchacích cest. Počty infekcí horních cest dýchacích stoupají od podzimních měsíců a v mírném zeměpisném pásmu vrcholí kolem Vánoc a na začátku nového roku; jejich vyšší výskyt se udržuje až do příchodu jara. Méně časté jsou během letních měsíců, i když i tehdy může dojít k jejich zvýšenému počtu. Původci těchto letních potíží, které jsou klinickypodobné zimním, jsou jiní a bývají to některé z enterovirů, zvláště coxsackie A 10, A 21, A 24 a také některé echoviry. Epidemický výskyt respiračních nákaz, kdy je hlášeno více než 2 000 onemocnění na 100 000 obyvatel, bývá v nejstudenějších ročních měsících a často předchází „sezonní“ chřipkové epidemii. Pokud je hlavním příznakem rýma, u dětí někdy provázená kašlem, ale není horečkanebo jsou jen subfebrilní teploty, pak se dnes takové onemocnění označuje jako „akutní respirační infekce“ nebo ARI, což je zkratka z anglického „acute respiratory infection“. Pokud je nemoc provázena horečkou, kašlem a bolestmi ve svalech, potom jde o „onemocnění podobné chřipce“ – zkráceně ILI, což je z anglického influenza like illness.2 Jak benigní akutní respirační infekce, tak i závažněji probíhající onemocnění podobné chřipce však může způsobit kterýkoli z uvedených respiračních virů. Klinický obraz infekcí, které jsou vyvolány pestrou škálou těchto virů, je ve většině zemí mírného zeměpisného pásma téměř shodný a podle příznaků je prakticky nelze odlišit. Jak často jsou jednotlivé viry původci lidských onemocnění,je známo z terénních virologických studií. Nejčastěji jsou identifikovány rhinovirové nákazy, které v celé zimní sezoně způsobují 40–50 % všech akutních respiračních infekcí, dále jsou to respirační coronaviry způsobující 10–15 % těchto nákaz, jako onemocnění podobné chřipce probíhajíčastěji nákazy způsobené viry parainfluenzy a RS viry a dohromady jsou původci asi 10 % těchto infekcí. Uvádí se, že původ čtvrtiny až třetiny všech „chorob z nachlazení“zůstává neobjasněn. Sezonní chřipka se podílí na respiračních nákazách 15–25 %. Dále je třeba upozornit, že častodochází k reinfekcím i shodným typem viru, protože tvorbaprotilátek při těchto nákazách nemusí být výrazná.

Onemocnění způsobená rhinoviry a coronaviry

Nejčastějšími vyvolavateli sezonních respiračních nákaz jsou rhinoviry a coronaviry. Syndrom infekční rýmy je asi nejčastějším lidským onemocněním a patrně každý z nás rýmu za život vícekrát prodělal. Podle rozsáhlých studií se vyskytuje u dětí ve věku do jednoho roku 1,2krát za rok, u větších dětí a mladistvých je pravděpodobnost, že onemocní rýmou 0,7/rok. Že je rýma infekční nemoc, bylo prokázáno teprve v roce 1914. Tehdy Kruse přenesl nebakteriální filtrát nosního sekretu nemocného s „nachlazením“ do nosu zdravého dobrovolníka a ten zakrátko onemocněl rýmou. Z podobného materiálu se zdařila kultivace prvníhorhinoviru na embryonální lidské plicní tkáni v roce 1956.3 Podle rozdílných povrchových antigenů rhinovirů rychle narůstal počet nově zjištěných imunotypů. Jejich klasifikaciprávě podle imunotypů zavedl v roce 1967 Kapikian se spolupracovníky. V roce 1971 bylo známo 89 rhinovirů, ale v roce 1986 již 100 a navíc subtyp 1A. Od té doby počet nových typů nenarůstá, ale zjistily se „mezitypy“, k nimž patrně dochází driftovými změnami. Rhinoviry patří do čeledi Picornaviridae, měří přibližně 30 nm, mají čtyři strukturální proteiny, které vytvářejí neopouzdřenou kapsidu. Jsou citlivé na pH < 5 a > 9 a pro jejich replikaci i přežitíje nejvhodnější teplota 33–35 °C, která je v nosních průduších,ale i na špičce nosu a prstech. Vyšší teplota – již 37 °C – je ničí, proto nezpůsobují virémii. Množí se v buňkách nosní sliznice, ale byly izolovány i ze středouší a vedlejších obličejových dutin. Rhinoviry se vyskytují v mírném i tropickémpásmu, ale hromadná onemocnění způsobují v různých ročních obdobích v závislosti na zeměpisné šířce. V mírném pásmu na podzim a na jaře jim vyhovuje jak venkovní teplota mírně nad nulou, tak i vyšší atmosférická vlhkost. Proto k těmto nákazám dochází v tropech častěji v období dešťů. Rhinoviry jsou nejčastějšími původci akutních virových respiračních nákaz – tedy tzv. „chorob z nachlazení“, kdy je hlavním příznakem rýma. Způsobují až 50 % těchto sezonních onemocnění, zatímco respirační coronaviry se podílejí na sezonních respiračních nákazách asi 10–15 %. Klinické příznaky jsou při onemocnění oběma původci prakticky shodné, coronavirové nákazy se vyskytují především v zimních měsících a postiženi jsou spíše dospělí. Inkubačnídoba infekční rýmy způsobené rhinoviry je 12–72 hodin, při experimentální infekci jen 8–16 hodin. Rezervoárem rhinovirů jsou horní dýchací cesty malých dětí. Po akutním onemocnění vylučují rhinoviry ještě až tři týdny. Infekci získají v předškolních a školních zařízeních a onemocní častěji chlapci než děvčata. Během 1–5 dnů infekci rozšíří na rodinné příslušníky, častěji a dříve se nakazí matky dětí.

V buňkách nosní sliznice se tyto viry rychle replikují a vrcholových titrů dosahují v nosním sekretu druhý až čtvrtý den experimentální nákazy, kdy je také nejvyšší nakažlivost. Sekret z nosu s vysokým obsahem rhinovirů z promočených kapesníků je téměř u všech pacientů s rýmou na prstech rukou, kde viry přežívají řadu hodin a z rukou se dostávají na různé předměty, na nichž ulpívají – např. na držadlech v dopravních prostředcích. Podáním rukou nebo saháním na kontaminované předměty se viry dostávají na ruce vnímavých jedinců. Když si pak tyto osoby prsty mnou oči, nebo si sáhnou na nos, dojde k přenosu virů na spojivky nebo na sliznici nosu a za několik hodin dojde k prvním příznakům nákazy.

Pokusy na dobrovolnících bylo ověřeno, že se rhinovirová nákaza šíří především přes prsty nemocných, které jsou kontaminovány rhinoviry. Prokázalo se, že přenos této infekce kapénkami vzdušnou cestou je málo pravděpodobný. Naproti tomu respirační coronaviry, ale i další respirační viry se šíří drobnými kapénkami nesenými vzduchem, které vykašlávají nebo vydechují nemocné osoby. Prvními příznaky vznikající nákazy rhinoviry i coronaviry je pobolívání hlavy, pálení očí, svědění v nose a zakrátko dojde ke kýchání. Nosní sekret je nejprve vodnatý, rýma není provázena horečkou nebo spíše u dětí jsou pouze subfebrilní teploty, ale zvyšuje se slzení očí i nucení ke kýchání, je rhinolalie, pálení v krku nebo i chrapot. Často se připojuje i kašel. Zakrátko má nemocný uplakané vzezření se zarudlými spojivkami, má červený nos a nosním sekretem macerovanéchřípí. Pravidlem je snížené vnímání chuti i čichu. Sekrece z nosu se den ze dne mění, z vodnaté se stává hnisavou a děti mívají „nudli“ u nosu. Při objektivním vyšetření se zjistí pouze zarudlý nosohltan, sliznice nosu není destruována. Pozvolna se snižuje i dráždění ke kýchání a pokud nedojde ke komplikacím, celé onemocnění trvá 5–7 dní. Asi u dvou procent dětí dojde k zánětu středouší. Sinusitidy se u dospělých sice vyskytnout mohou, ale jsou méně časté. Takový průběh onemocnění vyžaduje především dodržování osobní hygieny, zvláště časté měnění kapesníkůa opakovaná mytí rukou po vysmrkání. Snížení vodnaté sekrece z nosu lze dosáhnout dekongescenčními nosními kapkami. Příprava očkovací látky je obtížná vzhledem k imunologické odlišnosti a četnosti rhinovirů.

Druhým nejčastějším původcem sezonních respiračních nákaz jsou respirační coronaviry.4 I když v současné době je známo mnoho zvířecích coronavirů, lidské byly poznány teprve před nedávnem. V roce 1965 nezávisle na sobě dva vědecké týmy izolovaly od dospělých a studentů, kteří onemocněli „nachlazením“, na lidských embryonálních buňkách do té doby neznámé viry. Při elektronoptickém vyšetření měly shodný tvar připomínající koronu kolem hlavy světců, proto dostaly název coronaviry. Během krátkého času byly podobné viry izolovány při zánětech dýchacích cest u kuřat, později i u dalších živočichů, jako myší, psů, telat, králíků a dalších, u nichž způsobovaly jednak onemocnění dýchacích cest, jednak průjmy. Také u lidí byly postupně zachyceny vedle coronavirů způsobujících typický syndrom nachlazení také průjmová onemocnění kojenců a malých dětí. V roce 2002 při epidemii těžce až smrtelně probíhajícího onemocnění SARS bylo zjištěno, že i původce této infekce patří mezi coronaviry. Lidské respirační nákazy pod klinickým obrazem akutních respiračních infekcí jsou v naprosté většině způsobenycoronaviry, a to 229E a OC 43 a od roku 2004 v Holandsku identifikovaným virem HC-NL-63. Jdeo RNA viry velikosti 80–150 nm, citlivé na éter, které lze replikovat jednak na lidských embryonálních buňkách, tak i na Vero buňkách. V průběhu celého roku se podílejí na akutních respiračních nákazách asi 15 %, ale v zimě, zvláště při teplotách pod 0 °C jejich výskyt vrcholí a podíl na akutních respiračních nákazách je až 35 %, zatímco v letních měsících je způsobují jen zřídka. Byly zjištěny převážně u dospělých, ale i u dětí, a to jak v Evropě, tak i v Asii a Severní i Jižní Americe. Šíří se vzduchem kontaminovanými kapénkami a inkubační doba je asi dva dny – tedy delší než u infekce rhinoviry, ale trvání nemoci je zase kratší. Viry se replikujíve sliznici nosohltanu,kde způsobují degeneraci řasinkového epitelu. Hlavním příznakem je rýma a zánět nosohltanu s možnou bolestí v krku a kašlem, zpravidla jen se subfebrilními teplotami. Klinicky jde o nákazu nerozeznatelnou od rhinovirové infekce, rozdíl je především v době hlavního výskytu, tj. v zimních měsících. Infekciozita je značná, ale manifestní onemocnění vzniká pouze asi u poloviny nakažených. Uvádí se, že coronavirová respirační nákaza zvyšuje pravděpodobnost akutních exacerbací chronických bronchitid a zhoršení stavu u astmatiků. Vzhledem k benignosti infekce je terapie jen symptomatická a prevencí v zimních měsících je vyhýbat se pobytu v místech s větším nahromaděním lidí, z nichž někteří patrně přecházejí poměrně benigní onemocnění, ale šíří je ve svém okolí.

Respirační viry, zvláště viry parainfluenzy a RS viry, mohou vedle uvedeného benigního průběhu způsobit i horečnaté onemocnění s kašlem, bolestmi svalů a celkovouúnavností, tedy syndrom influenza like illness, nebo dokonce i pneumonii. Infekce způsobené adenoviry se vyskytují v průběhu celého roku a probíhají často symptomaticky. U dětí mohou sérotypy 1–7 vyvolat horečnatá onemocnění se zánětem mandlí, kašlem, rýmou, ale i průjem. Nákazy dospělých způsobují sérotypy 8, 19, 37 a vedlepostižení dýchacích cest dochází i ke keratokonjunktivitidám. Všechna uvedená virová respirační onemocnění s klinickým obrazem akutní respirační infekce nebo influenza like illness probíhají u jinak zdravých osob benigně a bez následků. Pokud však jde o osoby se závažnými vleklými chorobami bez ohledu na věk nebo o starší pacienty, pak může častěji dojít ke komplikacím, protrahovanému průběhu s ohrožením zdraví i života. Při ambulantním vyšetření pacientů s akutními infekcemi horních dýchacích cest se zjistí zarudlý nosohltan s drážděním ke kašli, rýma a někdy i lehký bronchitický nález.2 Také běžná pomocná laboratorní vyšetření, jako sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein, leukocyty v krevním obrazu, jsou v normálních hodnotách, proto původce zůstává nezjištěn. Terapie je pouze symptomatická, ale je třeba odlišit chřipku, při níž je náhlý začátek s vysokou horečkou, streptokokovou infekci, která začíná bolestmi v krku a polykacími potížemi, i alergické projevy, které jsou bez horečky s vodnatou rýmou a zánětem spojivek.

V podzimních měsících dochází v některých letech u mladších osob do 30 let k infekcím dýchacích cest způsobeným Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.Onemocnění začíná zvolna se zvyšující horečkou, značným pocitem únavy, pocením a dráždivým kašlem a teprve rtg vyšetření odhalí zánět plic s ložisky většinou v dolních plicních lalocích. I při správné terapii makrolidovými nebo tetracyklinovými antibiotiky nález na plicích jen zvolna ustupuje. Proti žádnému z uvedených původců infekcí dýchacích cest zatím nejsou ochranná očkování, i když ve vývoji je již vakcína proti RS virům.

Chřipka

Typicky sezonním, prakticky každoročně se opakujícím onemocněním dýchacích cest je chřipka. Je to virové, vysocenakažlivé onemocnění, které se vyskytuje jednak jako epidemická nebo sezonní chřipka, jednak v různě dlouhých časových intervalech od 9–40 let jako chřipka pandemická. I když ke chřipkovým pandemiím docházelo odedávna, o čemž svědčí literární údaje z mnoha zemí Evropy i z Čech, viry jako původci nemoci byly identifikovány teprve v třicátých letech minulého století. Existují sice tři typy těchto virů, ale epidemiologický i klinický význam mají pouze chřipkové viry A a B, které mohou způsobit epidemie. Chřipkové viry A způsobují onemocnění nejen člověka, ale i u řady savců a ptáků. O vlastnostech viru rozhodují především jeho povrchov é antigeny – hemaglutinin (H) a neuraminidáza (N). Chřipkové viry A mají vždy jeden ze 16 zatím zjištěných hemaglutininů a jednu z 9 známých neuraminidáz. Lidské chřipkové viry A mohou mít kombinace hemaglutininu a neuraminidázy H1N1, H2N2 a H3N2. Jiné kombinace těchto antigenů způsobují onemocnění různých ptáků nebo zvířat. Během epidemie se vyskytuje zpravidla pouze jeden typ viru s některou z uvedených kombinací povrchových antigenů. Téměř každý rok však dochází k drobné změně některého H nebo N antigenu, která je označována jako chřipkový drift. Tato změna sice klinický průběh nemoci většinou příliš neovlivní, ale vede ke zcela odlišné imunologické odpovědi. Hemaglutinin umožňuje vazbu viru na povrch vnímavé receptorové buňky sliznice horních dýchacích cest. Neuraminidáza uvolní tuto vazbu a umožní průnik viru do nitra buňky, v jejímž jádře dochází k replikaci virů. Po jejich dozrání neuraminidáza opět uvolní nově vzniklé viry do okolí. K sezonní chřipkové epidemii dochází pravidelně v chladných ročníchměsících, v ČR nejčastěji v období od Vánoc do března. Epidemie postihne 10–20 % obyvatel kraje během 10–14 dní a v celé republice se vyskytne v průběhu šesti týdnů. Rychlé šíření nákazy je umožněno tím, že v zimě se lidé shromažďují v uzavřených nevětraných prostorách, jsou blízko sebe, a tak snadno dochází k přenosu nákazy kontaminovanými kapénkami nesenými vzduchem. Inkubační doba chřipky je několik hodin až dva dny. Replikace viru je velmi rychlá a nakažený člověk šíří infekci již před začátkem prvních příznaků onemocnění. Nákaza postihne nejprve děti v kolektivních zařízeních, protože se s touto infekcí dosud nesetkaly, a jsou proto nejvíce vnímavé. Poté děti infekcí nakazí své rodiče, a ti ještě před prvními příznaky šíří chřipku ve svém zaměstnání. Klasickými příznakychřipky je náhlý začátek s vysokou horečkou, značnou únavností, bolestmi svalů i hlavy, s pocitem závažné nemoci.Rýma u dospělých nebývá, spíše je pocit zalehlého nosu. Zakrátko se připojí suchý dráždivý kašel. Postižený zpravidlasám uléhá do postele a měl by zůstat ležet, dokud trvají horečky, což je 3–5 dní. Během této doby se kašel mění na produktivní a postupně dochází k rekonvalescenci, ale i několik týdnů trvá u nemocných zvýšená únavnost. Malé děti mají vysokou horečku, někdy i febrilní křeče, kašlou, mohou mít rýmu, ale i průjem. Staré osoby nemívají horečku tak vysokou, ale je zvýšené nebezpečí, že dojde k bakteriálním komplikacím zvláště tehdy, jestliže trpí některou vleklou chorobou především dýchacích cest a srdce. Známkou komplikací je přetrvávání horečky nebo její nový vzestup. Děti postihne častěji zánět středního ucha, dospělé sinusitida, exacerbace chronického zánětu průdušek nebo i pneumonie. Primární virové pneumonie bývají častěji na začátku pandemie a mají vždy špatnou předpověď. Na chřipku a její následky umírá v ČR každý rok kolem dvou tisíc osob. Jsou to většinou lidé starší, kteří po chřipkové epidemiiumírají spíše na selhání chronicky postižených orgánů.

Diagnóza chřipky v průběhu epidemie je snadná. První případy bývají však zpravidla potvrzeny diagnostickými rychlotesty. Lidé jinak zdraví se při chřipce léčí jen symptomatickými léky – proti horečce antipyretiky, nejlépe paracetamolem, proti kašli nekodeinovými antitusiky, ale hlavní je po dobu nemoci pobyt doma, aby se nákaza nešířila po okolí. Pokud je pravděpodobné, že u rizikových osob by mohla mít chřipka velmi závažný průběh, je vhodnéco nejdříve zahájit terapii protichřipkovými antivirotiky. Světová zdravotnická organizace doporučuje po dobu pěti dní aplikovat inhibitory chřipkových neuraminidáz,denně nebo inhalace zanamiviru opět dvakrát denně po 10 mg. Pro děti je oseltamivir ve formě suspenze. Pokud se léčba antivirotiky zahájí později než 48 hodin od prvních příznaků, nezkrátí se ani trvání nemoci, ani se nepředejde možným komplikacím. Antibiotika se při chřipce aplikují jen při podezření na bakteriální komplikace. Chřipka je preventabilní onemocnění a lze mu předcházet každoročním očkováním v podzimních měsících. Vakcína zajišťuje buď úplnou ochranu před onemocněním,nebo aspoň lehký průběh bez komplikací. U starších a rizikových osob je vhodné současné očkování polyvalentní polysacharidovou vakcínou proti pneumokokům, které je podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR hrazeno ze zdravotního pojištění. Virové sezonní infekce dýchacích cest mají většinou benigní průběh, ale nelze je podceňovat. Pokud je to možné – jako u chřipky – lze nemoci předejít očkováním, u ostatních virových infekcí je vhodné vyhýbat se v sezoně respiračních nákaz místům, kde se shromažďují davy lidí.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky