Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 03. srpen 2020 | Svátek má Miluše
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Karcinom vaječníků - Rozpoznání časných příznaků má obrovský význam pro prognózu

Karcinom vaječníků - Rozpoznání časných příznaků má obrovský význam pro prognózu

Gynekologie po promoci 3/2008
02.06.2008 00:00
Autor: Barbara A. Goff
Protože nemáme k dispozici žádný screeningový test, gynekologové mohou nádory vaječníků v časném stadiu odhalit pouze na základě anamnézy pacientky a díky svým klinickým zkušenostem. Nedávno publikovaná studie však ukázala, že počínající onemocnění může signalizovat specifický soubor subjektivních a objektivních příznaků. Pokud si jich lékař všimne, může ho to podnítit k dalšímu vyšetřování pacientky.

Gynekologům určitě nikdo nemusí připomínat, že karcinom ovaria je nejletálnější gynekologická malignita. VeSpojených státech amerických na ni ročně zemře 15 000 žen. Přes 70 % případů ovariálního karcinomu je však diagnostikováno vpokročilém stadiu. Iproto se jedná ojedno znejvíce frustrujících onemocnění, se kterým se lékaři setkávají.1
Užen spokročilým stadiem onemocnění činí pětileté přežití pouze 15–30 %. Podaří li se však nemoc zjistit včasnějších stadiích, míra přežití náhle stoupá na 70–90 %.2 Aprávě kvůli výraznému zlepšení pětiletého přežití při zjištění karcinomu včasné fázi byl na vytvoření efektivní screeningové strategie zaměřen intenzivní výzkum. Navzdory velkému úsilí však účinný screeningový test stále čeká na svoje objevení.3 13

Překážky vytvoření úspěšného screeningového protokolu

Abychom mohli provádět screening karcinomu ovaria uasymptomatických žen, musíme překonat několik překážek.
Za prvé apředevším, musí existovat in situ fáze onemocnění. Je ale možné, že např. na rozdíl od cervikálního karcinomu detekovatelná prekancerózní léze ovaria nemusí existovat.
Za druhé, většina nádorů vaječníků roste velmi rychle, aproto diagnostické okno pro zjištění onemocnění vefázi, kdy je nádor omezen pouze na vaječník, může být velmi krátké.
Za třetí, incidence vběžné populaci je pouze 40 na 100 000 žen. Stak malým počtem žen, unichž se ročně onemocnění rozvine, dokonce iscreeningový test se specifitou 99,6 % poskytne pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) pouze 10 %. (Jinými slovy: operaci by muselo podstoupit deset žen, aby byl zjištěn jeden případ karcinomu vaječníku.)12
Za čtvrté, falešně pozitivní výsledek screeningového testu může mít závažné psychické afinanční následky.
Za páté, protože jediný způsob, jak potvrdit diagnózu ovariálního karcinomu, je poměrně rozsáhlý chirurgický zákrok, morbidita amortalita screeningu může převážit nad přínosem časné detekce (tab. 1).
To jsou bezpochyby jen některé zdůvodů, proč Americká společnost gynekologů aporodníků (ACOG) ne-vydala doporučení pro populační screening karcinomu ovaria. Také pracovní skupina pro otázky prevence (US Preventive Services Task Force – USPSTF) ohodnotila rutinní screening ovariálních karcinomů známkou „D“ – to znamená, že důkazy nepodporují zařazení tohoto screeningu do periodických zdravotních prohlídek.14,15
Přesto musíme mít na paměti, že podle USPSTF dostupné důkazy dostatečně ospravedlňují screening agenetické poradenství užen spozitivní rodinnou anamnézou, unichž je vyšší riziko zhoubné mutace BRCA 1 nebo BRCA 2.16 Bohužel však platí, že ženy svysoce rizikových rodin tvoří pouze 5–10 % případů karcinomu ovaria. Vevětšině případů naopak dojde krozvoji karcinomu užen bez významnější rodinné zátěže, tedy užen, unichž je stejné riziko jako uběžné populace. Roste proto zájem oprovádění screeningu právě užen sprůměrným rizikem vzniku nádorového onemocnění vaječníků. Probíhá několik studií, ale jak jsme již zmínili dříve, současně dostupné testy nejsou pro takovéto použití vhodné.

Proč neprovádět screening užen sprůměrným rizikem?

Jedním zproblémů screeningu žen sprůměrným rizikem vzniku karcinomu ovaria je, že současně dostupné -testy mají určité nedostatky. Přestože transvaginální sonografie (TVS) má senzitivitu až 100 % aspecificitu 98 %, její pozitivní prediktivní hodnota je přibližně 1 % – pokud je použita pouze tato metoda samostatně.17 Také nevíme, jak často bychom měli vaginální ultrazvukové vyšetření provádět, aby bylo efektivní. Například jedna výzkumná skupina hodnotila TVS u4 526 vysoce rizikových žen každých šest měsíců. Odhalili celkem deset ovariálních karcinomů, primárních peritoneálních karcinomů akarcinomů tuby – všechny však byly zjištěny již vpokročilém stadiu.9
Víme, že koncentrace nádorového markeru CA 125 jsou užen spokročilým stadiem onemocnění zvýšené. Kjeho elevaci ale užen sčasným stadiem nemoci nemusí vždy dojít. Pouze asi u50 % žen sčasným stadiem karcinomu bývá CA 125 zvýšeno nad běžně uznávanou hranici 35 U/ml. Tento marker může být elevován také umnoha žen sbenigním problémem, například sendometriózou nebo pánevní zánětlivou nemocí. To znamená, že významný počet žen bude mít abnormální výsledek testu, aniž by veskutečnosti měly karcinom vaječníku.2
Ani transvaginální sonografie, ani CA 125 neprokázaly takový přínos, který by ospravedlnil jejich použití jako rutinních screeningových metod užen sprůměrným rizikem vzniku ovariálního karcinomu. Ovšem jejich současné provádění vbimodální strategii je vsoučasné době testováno hned dvěma randomizovanými studiemi kontrolovanými placebem.
VUSA probíhá studie PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian trial), která hodnotí každoroční vyšetření CA 125 aTVS užen vevěku od 55 do 74 let. 18 (V této studii je za pozitivní pokládán výsledek CA 125  35 U/ml.) Žena je odeslána ke svému lékaři kdalšímu vyšetření, je li CA 125 nebo vyšetření TVS pozitivní. Takto je maximalizována senzitivita za cenu specificity. Tato metoda může být vodhalování karcinomu účinná, protože za pozitivní screening je považována buď elevace CA 125, nebo TVS naznačující přítomnost maligního útvaru. Avšak neadekvátní specificita může vést knepřijatelně nízké pozitivní prediktivní hodnotě. Předběžné analýzy této studie ukázaly při používání této strategie PPV 1,6 % uvysoce rizikové populace a0,7 % upopulace sprůměrným rizikem.19
VeVelké Británii sleduje jiná studie 200 000 žen, unichž je hodnoceno opakované stanovení CA 125. Je li zjištěna abnormální hodnota, následuje vyšetření TVS. Podle předběžně zveřejněných zpráv byly dosud vesledované skupině odhaleny pouze tři případy ovariálního karcinomu.20 Vyhodnocení výsledků screeningového vyšetření ultrazvukem a/nebo CA 125 uvysoce rizikových pacientek vjiných studiích přineslo také spíše zklamání. Zjistilo se totiž, že ipřes tento screening byl uvětšiny žen karcinom diagnostikován vpokročilém stadiu.8,9 Proto je vsoučasné době jedinou intervencí, která uvysoce rizikových žen může účinně eliminovat riziko vzniku ovariálního karcinomu, profylaktická bilaterální salpingooforektomie.2,21

Sledování příznaků je naše největší naděje

Může lékař vsoučasné době, kdy není screening pro běžnou populaci doporučen, dělat něco, co by pomohlo stanovit diagnózu dříve, kdy je lepší šance na vyléčení? Ovariální karcinom je často označován za „tichého zabijáka“, protože příznaky onemocnění se většinou projevují až vpozdních fázích onemocnění.3 Novější studie však tento mýtus nabourávají aprokazují, že dokonce iv časných fázích můžeme pozorovat některé příznaky onemocnění.22 27 Jedna velká retrospektivní studie hodnotila příznaky adobu stanovení diagnózy veskupině 1 725 žen sovariálním karcinomem. Zjistilo se, že u97 % žen spokročilým stupněm onemocnění au 89 % žen včasné fázi karcinomu ovaria byly příznaky přítomny průměrně tři měsíce před návštěvou lékaře.22 Nejčastěji se jednalo oabdominální agastrointestinální příznaky (tab. 2); gynekologické příznaky byly méně časté. Uvýznamného procenta žen byla na základě těchto příznaků stanovena chybná diagnóza, jako například stres, syndrom dráždivého tračníku nebo deprese. Teprve spostupujícím onemocněním byla určena správná diagnóza. Dokonce 30 % žen bylo léčeno na jiná onemocnění, než byla odhalena skutečná příčina jejich obtíží. Tato studie představuje důležitý přínos klepšímu porozumění příznaků ovariálního karcinomu. Přesto se objevila ijejí legitimní kritika kvůli obavám zpředpojatosti apro absenci kontrolní skupiny.
Následující studie případů akontrol hodnotila příznaky u168 pacientek sovariálním karcinomem au 251 žen vkontrolní skupině, která byla vybrána namátkovou číselnou volbou.23 Tato studie ukázala, že pacientky skarcinomem vaječníku si významně častěji než ženy vkontrolní skupině stěžovaly na nadýmání, ztrátu chuti kjídlu, bolesti břicha, změnu frekvence močení nebo zácpu. Dokonce ive skupině pacientek sčasným stadiem onemocnění si 89 % žen na tyto příznaky stěžovalo již před stanovením diagnózy. Iu nich byly příznaky významně častější než vkontrolní skupině. Tato studie byla také kritizována zpředpojatosti adále kvůli faktu, že ženy zkontrolní skupiny nemusely nutně vyhledat lékařskou pomoc.
To vedlo kzahájení další studie případů akontrol, vekteré byly u1 709 žen, které vyhledaly primární lékařskou péči, sledovány příznaky typické pro ovariální karcinom. Porovnání probíhalo se 128 případy žen snálezem pánevní rezistence, které byly dotazovány před podstoupením chirurgického zákroku, apřed tím, než se pacientky dověděly, zda mají karcinom ovaria.26 Užen sovariálním karcinomem byly příznaky, jako nadýmání, zvětšení objemu břicha, močové obtíže apánevní nebo abdominální bolest, významně častější než upacientek, které vyhledaly primární lékařskou péči. Nicméně 72 % populace zklinik primární péče mělo iopakované obtíže, mezi nejčastěji jmenované patřily bolesti zad, únava nebo zácpa. Je zajímavé, že starší ženy zkontrolní skupiny tvořené pacientkami klinik primární péče udávaly celkově méně příznaků. Ustarších žen byla většina popisovaných příznaků svýjimkou močových obtíží navíc méně častá améně závažná.
Tato studie sledovala přítomnost příznaků upacientek snádorovým onemocněním au kontrolní skupiny. Nemocné ženy obvykle udávaly, že mají obtíže 20krát až 30krát do měsíce. Naproti tomu uběžné populace to bylo pouze dvakrát až třikrát měsíčně. Signifikantně vyšší byla izávažnost příznaků, jejich nástup byl upacientek skarcinomem časnější. Vědci zaznamenali, že u44 % pacientek sovariálním karcinomem se vyskytuje trias příznaků – nadýmání, zvětšení objemu břicha azměna frekvence močení. Ukontrolní skupiny se tato triáda objevovala pouze v8 % případů. Příznaky, které pacientky skarcinomem udávaly, jsou vágní ačasto se vyskytují iu běžné populace. Důležitým rozlišovacím znakem mezi skutečně nemocnými pacientkami aběžnou populací je však frekvence, závažnost atrvání těchto příznaků.
Na sledování přítomnosti příznaků jako možnou metodu časné detekce ovariálního karcinomu se zaměřila nejnovější studie, která zahrnula 149 žen skarcinomem vaječníku, 255 žen zescreeningového programu karcinomu ovaria a233 žen odeslaných na pánevní nebo abdominální ultrazvukové vyšetření. Tyto ženy pak byly dotazovány na typ příznaků, které se unich objevují, na jejich frekvenci, závažnost adobu trvání.27 Pacientky byly náhodně rozděleny do dvou skupin, aby mohl být vytvořen index příznaků. Vezkoumaném vzorku žen patřily mezi faktory, které vykazovaly nejsilnější spojitost sovariálním karcinomem, pánevní nebo abdominální bolest, zvětšení objemu břicha, nadýmání, trávicí obtíže apocit plnosti. Tyto příznaky byly přítomny nejméně jeden rok avyskytovaly se nejméně 12 dnů vměsíci. Hodnocení senzitivity vkontrolním vzorku žen odhalilo, že tento index by mohl identifikovat 56,7 % žen sčasným stadiem onemocnění a79,5 % případů vpozdních stadiích karcinomu vaječníku. Užen mladších než 50 let byla specificita 86,7 %, užen starších 50 let dokonce 90 %.
Autoři poté tento index hodnotili u1 709 žen, které navštívily kliniky primární péče. Za pozitivní screening byla pokládána přítomnost alespoň jednoho zešesti příznaků po dobu nejméně jednoho roku aobjevujícího se nejméně dvanáctkrát vměsíci. Po zhodnocení celé této skupiny se ukázalo, že za pozitivní podle tohoto indexu bylo možno pokládat 45 žen z1 709, tedy 2,6 %. Pokud bychom ženy rozdělili podle věku, bylo veskupině žen mladších 50 let pozitivně testováno 36 z1 102 pacientek (3,3 %) ave skupině žen starších 50 let 8 z560 pacientek (1,4 %) této populace. Ukázalo se tedy, že tento index je minimálně stejně dobrý jako screening pomocí samotného CA 125.

Konsensus ohodnocení symptomů

Na základě těchto studií Gynecologic Cancer Foundation, American Cancer Society aSociety of Gynecologic Oncologists vydaly včervnu 2007 společné prohlášení týkající se příznaků ovariálního karcinomu. Toto prohlášení má za účel informovat jak pacientky, tak ilékaře odůležitosti rozpoznání těchto příznaků ačasné detekci ovariálního karcinomu (tab. 3).
Poslední studie ukázaly, že tyto příznaky však nepřimějí pacientky ani jejich lékaře kdalšímu pátrání po karcinomu ovaria právě proto, že nemají gynekologickou povahu ačasto jsou příliš nespecifické.22 25 Nicméně se zdá, že samy osobě donutí ženu vyhledat lékařskou péči. Pokud by tedy soubor určitých příznaků byl spojován sovariálním karcinomem, mohlo by to vést kčasnější detekci onemocnění.
Když Smith aspol. zpracovali údaje poskytnuté kalifornskou databází SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), zjistili, že pacientky skarcinomem vaječníku významně častěji než kontrolní skupina vyhledaly lékaře kvůli obtížím, jako například zvětšení objemu břicha nebo gastrointestinálním příznakům, ato často již šest měsíců před stanovením diagnózy.28 Do studie bylo zahrnuto 1 985 pacientek skarcinomem vaječníku, věkově odpoví­dající pacientky skarcinomem prsu akontrolní skupina bez nádorového onemocnění.28 Výsledky této studie naznačují, že zde existuje časové okno, vekterém lze díky znalosti těchto příznaků stanovit diagnózu karcinomu vaječníku dříve. Nevíme, zda zjištění diagnózy otři až šest měsíců dříve zlepší prognózu pacientky. Víme však, že užen, unichž se podaří dosáhnout optimální cytoredukce (minimální reziduum nádoru po operaci), je míra uzdravení dvojnásobná vesrovnání spacientkami, unichž cytoredukční operace nebyla stoprocentní (30–40 % vs. 15–20 %).29 Pacientky soptimální cytoredukcí, po které následovala intraperitoneální chemoterapie, nyní dosahují průměrného přežití až 60 měsíců.30 Aprotože karcinom vaječníku má velmi krátký poločas, za který se jeho hmota zdvojnásobí, období tří až šesti měsíců může představovat významný časový interval pro zlepšení prognózy související sčasnou diagnózou.2
Musíme tedy znovu dostatečně zdůraznit, že uženy, která si stěžuje na nadýmání, zvětšení objemu břicha azměnu frekvence močení, musíme vdiferenciální diagnostice pomyslet ina možnost ovariálního karcinomu. Nově vzniklé příznaky nebo příznaky, které se vyskytují spolu sjinými aobjevují se téměř denně ajsou závažnější, než by se dalo čekat, si zaslouží naši plnou pozornost.
Prvním krokem vhodnocení tohoto typu příznaků je provedení pánevního vyšetření včetně vyšetření rektovaginálního. Pokud je nález abnormální, většinou následuje transvaginální nebo pá­nevní ultrazvukové vyšetření. Na výsledku ultrazvuku pak záleží, zda bude indikováno abdominální nebo pánevní vyšetření výpočetní tomografií a/nebo vyšetření sérového CA 125. Pokud je vyšetření pánve vnormě, pokládáme za rozumné dva až čtyři týdny počkat, zda příznaky zmizí či nikoli. Pokud ne, pak je na místě provést ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky