Placenta accreta, increta a percreta - Část první: Týmová péče začíná již prevencí

Podle našich nejnovějších statistik z roku 2004 zemřou ve Spojených státech amerických v souvislosti s porodem živého dítěte tři ze 100 000 žen.1 Tento počet zůstává od roku 1982 relativně neměnný. Podílejí se na něm nejméně tři příčiny: placenta accreta, placenta increta a placenta percreta. Všechny tři významně souvisejí s předchozím chirurgickým zákrokem na děloze, včetně císařského řezu (s.c.).
U pacientek s touto komplikací existuje zvýšené riziko vzniku nezvladatelného krvácení. Mnohé ženy s placentou nadměrně vrostlou do děložní stěny (placenta accreta nebo percreta) ztratí při porodu více než 3 000 ml krve. Klinické postupy a chirurgická terapie by se proto měly zaměřit na prevenci a léčbu nezvladatelného krvácení.2 Vznikne li před porodem podezření na placenta accreta/increta/percreta, měl by být naplánován multidisciplinární přístup, ideálně v centru, které je vybaveno potřebným vybavením. Koordinovaný přístup může zlepšit peripartální péči a terapeutické výsledky.
V první části tohoto článku uvedeme rizika a zaměříme se na diagnostické možnosti u těhotenství komplikovaných výskytem placenta accreta/increta/per-creta a na zaškolení všech členů multidisciplinárního týmu. Druhá část se bude týkat nejvhodnějších postupů a léčebných možností – včetně hyster-ektomie – jak v období kolem operace, tak přímo během ní a v období po porodu.

Mezi rizikové faktory patří předchozí císařský řez
a placenta praevia

Uvedené tři typy abnormálního růstu placenty (lůžko přirostlé k děložní stěně nebo vrostlé do ní) jsou definovány stupněm trofoblastické invaze při histologickém vyšetření.
1. Placenta accreta je charakterizována povrchovým ukotvením trofoblastických klků do myometria.
2. Placenta increta znamená invazi klků do myometria.
3. Placenta percreta je charakterizována úplnou penetrací do celé šíře myometria s možnou invazí do okolních struktur.
Abnormální invaze placenty je spojována s nepřítomností jak decidua basalis, tak Nitabuchovy vrstvy.3 Mezi faktory související se vznikem placenta accreta patří multiparita, předchozí operace na děloze včetně s.c., vyšší věk matky, placenta praevia a kyretáž dělohy v anamnéze.3 5
Placenta percreta je dále dávána do souvislosti s ablací endometria. Uvádí se, že se může vyskytovat po abdominální radioterapii, která vede ke ztenčení myometria.6
Incidence placenta accreta se vyšplhala z 1 : 2 510 v osmdesátých letech na 1 : 533 v roce 2002 a 1 : 210 v roce 2006. Nárůst incidence pravděpodobně souvisí se zvýšením počtu císařských řezů v uvedeném časovém období.4,7,8 V mnoha studiích byl zjištěn přímý vztah mezi počtem předchozích operací na děloze a následujícím výskytem placenta accreta.4 V jedné nedávné studii, na které se podílela síť oddělení materno fetální medicíny (MFMU) v rámci National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), bylo hodnoceno více než 30 000 žen s císařským řezem v anamnéze. Bylo zjištěno, že ženy s anamnézou čtyř a více cí­sařských řezů měly devětkrát až třicetkrát zvýšené riziko výskytu placenta accreta.9,10
V případě kombinace placenta praevia a většího počtu císařských řezů v anamnéze se riziko placenta accreta zvyšuje až na 67 %.5 Pokud měla pacientka s placenta praevia v minulosti jeden císařský řez, stoupá riziko vývoje placenta accreta až na 25 %. Při kombinaci placenta praevia a dvou nebo tří porodů císařským řezem v anamnéze dosáhne riziko zhruba 40–60 %.5,9 Vrcholem je 70% riziko u žen po čtyřech a více porodech per s.c.5
Placenta praevia zvyšuje riziko vzniku placenta accreta, z čehož lze usuzovat, že placenta nacházející se na přední stěně nebo nízko nasedající placenta na přední stěně mohou také představovat rizikový faktor pro vývoj placenta percreta. Twickler a spol. analyzovali údaje 653 pacientek s císařským řezem v anamnéze a zjistili, že ze 152 pacientek, které měly placentu na přední stěně, a ze 43 pacientek, které měly nízko nasedající placentu, nedošlo u žádné ke vzniku placenta accreta.10 U devíti z 20 pacientek (45 %) s císařským řezem v anamnéze a diagnózou placenta praevia byla odhalena placenta accreta, přičemž 15 z nich (75 %) muselo během císařského řezu podstoupit hysterektomii pro nezvladatelné krvácení. Autoři dospěli k zá­věru, že přítomnost placenta accreta se dala odhadnout na základě dvou specifických faktorů:
1. tloušťka myometria < 1 mm,
2. rozsáhlá intraplacentární krevní jezírka (obr. 1)
Pokud se vyskytovaly oba faktory, dosahovala senzitivita pro placenta accreta 100 %, specificita 72 %, pozitivní prediktivní hodnota 72 % a negativní prediktivní hodnota 100 %. Senzitivita a specificita pro hysterektomii byla u obou nálezů 80%, přičemž pozitivní prediktivní hodnota dosáhla 92 % a negativní prediktivní hodnota 57 %.

Které z objevujících se příznaků lze hodnotit jako nejnepříznivější?

Placenta accreta (nejméně invazivní) je z uvedených tří diagnóz nejčastější, u zhruba 5 % pacientek se však vyskytuje placenta percreta s invazí do okolních orgánů. Pro odlišení placenta increta od placenta accreta je nutné histologické vyšetření; placenta increta bývá proto často nedostatečně diagnostikována. Placenta percreta se může projevovat intraabdominálním krvácením, hematurií nebo příznaky spojenými s močovým měchýřem. K antepartálnímu krvácení dochází ve 30 % případů, kdy je současně přítomna placenta praevia.11
Včasně stanovená diagnóza obvykle snižuje morbiditu a mortalitu
Až do nedávna se na většinu případů placenta accreta přišlo teprve ve chvíli, kdy byl učiněn pokus o její odstranění. Dobrou zprávou je, že s příchodem ultrazvuku se zvýšil počet antenatálně diagnostikovaných případů placenta accreta. Plánovaný císařský řez provedený před nástupem porodní činnosti snížil u postižených žen morbiditu i mortalitu.12,13 Špatnou zprávou je fakt, že závažnou těhotenskou komplikací nadále zůstává placenta percreta, která přes veškeré naše úsilí stále vede k úmrtí 7 % postižených pacientek, a to i v případě, že je u poloviny z nich diagnóza stanovena ještě před operací.14

Perioperační komplikace

Mezi perioperační komplikace patří například poranění močového měchýře a střeva, vznik sepse, nutnost následné péče na JIP a úmrtí.8,9 Až u 5 % pacientek dojde k rozvoji syndromu akutní respirační tísně (ARDS) nebo akutní tubulární nekrózy.2 Krvácení související s touto patologií může být rozsáhlé, jak ukazuje nedávno provedená analýza, ve které ztratilo 23 % pacientek s placenta accreta více než tři litry krve. V tomto souboru bylo současně s provedením hysterektomie potřeba podat asi u 10 % pacientek více než pět transfuzních jednotek erymasy. Až u 7 % pacientek bylo nutné provést chirurgickou revizi pro pooperační krvácení.15

Hlavní rizika pro plod vyplývají z předčasného porodu

Základním rizikem pro plod související s placenta accreta nebo percreta je předčasný porod, většinou spojený s krvácením, je li současně přítomna placenta praevia. Porucha implantace může také ovlivnit výměnu živin mezi matkou a plodem, což může vyústit v růstovou retardaci plodu. V jedné studii hodnotící více než 300 těhotenství s placenta accreta vážili novorozenci zhruba o 300 g méně ve srovnání s těmi, které se narodili matkám s normálním ukotvením placenty (vzhledem k danému gestačnímu stáří). Kromě toho byl v souboru i větší počet dětí, které měly vzhledem ke gestačnímu stáří nízkou porodní hmotnost.3 Více než 10 % sledovaných novorozenců se narodilo předčasně z mateřské indikace. Ve studii sítě MFMU, kde byly analyzovány výsledky novorozenců narozených více než 800 ženám se současným výskytem placenta praevia a placenta accreta, dosahovalo průměrné gestační stáří v době porodu 35. týdnů.9

Diagnostická kritéria

Pokud je diagnóza stanovena včas, je možné naplánovat datum i způsob porodu, čímž je možné redukovat riziko život ohrožujícího krvácení. Mezi běžné diagnostické metody patří ultrazvukové vyšetření nebo zobrazení magnetickou rezonancí. Pro diagnostiku placenta accreta/increta/percreta existuje celá řada sonografických kritérií; podle našeho názoru jsou nejužitečnější následující:
1. Nepřítomnost obvyklé hypoechogenní zóny mezi placentou a myometriem (zřetelný prostor) (obr. 2).3,7
2. Ztenčení nebo přerušení hyperechogenního rozhraní mezi děložní serózou a měchýřem.4
3. Obraz placentárních „jezírek“ nebo lakun (definovaných jako vícečetné lineární nepravidelné vaskulární prostory) v oblasti placenty, což dává placentě vzhled „švýcarského sýra“ (viz obr. 1).
Při použití těchto kritérií dosahuje senzitivita pro placenta accreta 79 %, nejcitlivějším indikátorem (78,6 %) je přitom zobrazení placentárních jezírek.16 19 Nález fokálních nodulárních výběžků zasahujících do močového měchýře přes očekávané rozhraní mezi děložní stěnou a měchýřem dále naznačuje přítomnost placenta percreta.20 Nepřítomnost hypoechogenní zóny ve třetím trimestru se ukázala ve srovnání s ostatními jako méně spolehlivé kritérium, které má i nižší specificitu.17 Ačkoli se zdá, že barevné dopplerovské vyšetření by mohlo zlepšovat zobrazitelnost vaskulárních lakun, nevypadá to, že by tím došlo ke zvýšení citlivosti ultrazvukového vyšetření.10,14,21
Většina studií se sice zabývá ultrazvukovou diagnostikou ve druhém a třetím trimestru, abnormální placentace však byla prokázána již v prvním trimestru. V těchto případech je nízko uložený gestační váček, umístěný velmi blízko hysterotomické jizvě, spojován s těžkým krvácením, které nastává při dilataci a kyretáži nebo při císařském řezu s hysterektomií ve druhém a třetím trimestru.22,23 V jedné studii se prokázalo, že ve třetině takových případů došlo k časnému zániku plodu.14
Kdy pomůže magnetická rezonance? Využití magnetické rezonance při hodnocení placentární invaze poskytlo rozporuplné výsledky.21,24,25 Rutinní vyšetřování všech pacientek s ultrazvukovými nálezy hovořícími pro přítomnost placenta accreta nevede k lepší péči, pokud tedy není podezření na placenta percreta. Specificitu této metody může sice zvýšit přidání kontrastních látek na bázi gadolinia, tato metoda je ale v těhotenství všeobecně kontraindikovaná, neboť existují obavy týkající se transplacentárního přenosu gadolinia. O zobrazení MR je třeba uvažovat v případech, kdy ultrazvukové vyšetření neposkytuje jednoznačné výsledky, nebo je li podezření na invazi do okolních tkání (obr. 3).26 Informace získaná z magnetické rezonance může být v takových situacích nápomocná při plánování operačního postupu. V případě podezření na přítomnost placenta percreta lze využít i invazivnějších metod, jakými jsou cystoskopie, sigmoidoskopie a laparoskopie, které by ovšem měly být vyhrazeny pro individuální použití ve speciálních situacích.14

Laboratorní vyšetření

Zvýšená koncentrace  fetoproteinu v mateřském séru nejenže souvisí se závažnými poruchami adherence placenty, dokonce se předpokládá, že mezi stupněm invaze a zvýšením hladiny tohoto proteinu existuje přímý vztah.14,27 Jako marker patologicky adherující placentární tkáně byla popsána i kreatinkináza.28 Prediktivní hodnoty zvýšených koncentrací těchto proteinů nejsou ovšem známy.

Předoperační příprava

1.
Poučení pacientek a jejich rodin o rizikách
Pokud v prenatálním období existuje podezření na placenta accreta/increta/percreta, proberte s pacientkou léčebné možnosti a potenciální komplikace a proběhlý rozhovor zaznamenejte do lékařské dokumentace pacientky. Poučte ji o zvýšeném riziku mateřského úmrtí, potenciální nutnosti provedení hysterektomie a podání krevní transfuze a jednostranné nebo oboustranné ovarektomie, kterou je třeba kvůli nezastavitelnému krvácení provést až v 10 % případů.
Ujistěte se, že pacientka si je vědoma i následujících rizik:
Poranění střeva, močového měchýře a ureteru, které tuto diagnózu může provázet nebo které může souviset s operačním zákrokem.
Poranění orgánů vyplývající z hypotenze (zejména mozku a ledvin) v průběhu výkonu.
Infekce, selhání hypofýzy (Sheehanův syndrom) a pooperační tromboembolie.
Potenciální potřeba masivní transfuze krevních derivátů. Situaci vezměte v úvahu i po logistické stránce: zajistěte místo a dobu porodu tak, abyste zabezpečili dostupnost vybavení a personálu, jehož asistenci budete při práci potřebovat.
2. Krevní banku upozorněte předem
Ještě před operací kontaktujte nemocniční krevní banku, aby měla připravenou zásobu vhodných krevních derivátů, neboť lze předpokládat, že budou během operace nebo v pooperačním období potřeba. Pacientky podstupující císařský řez s hysterektomií z důvodu placenta accreta ztrácejí během operace průměrně tři až pět litrů krve.2,5 Operační zákrok při placenta percreta často vyžaduje převod většího počtu krevních derivátů, než má průměrná nemocniční krevní banka na skladě. Pokud má pacientka vzácnou krevní skupinu nebo nepravidelné protilátky, je ještě důležitější dát krevní bance dostatek času, aby si krevní deriváty obstarala nebo aby zorganizovala přímé dárce krve. V případě podezření na přítomnost placenta accreta/increta/percreta se doporučuje, aby bylo na sále před začátkem operace připraveno asi osm transfuzních jednotek erymasy k okamžitému použití.
Pokud je během operace erymasa aplikována a pokud očekáváte potřebu opakované aplikace, zvažte objednání dalších transfuzních jednotek. Ujištěte se, že je krevní banka připravena poskytnout velký objem čerstvě mražené plazmy, destiček a kryoprecipitátů pro případ, že by došlo eventuálně k závažnému krvácení nebo koagulopatii.2
Rekombinantní faktor VIIa (60 až 90 µg/kg) se může uplatnit v zastavení koagulopatie, která někdy komplikuje neztišitelné krvácení. Úspěšnost podání tohoto léčiva při diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC), což je užití mimo licenční podmínky, se uvádí ve výši 70 %.29 Mimolicenční použití rVIIa při poporodním krvácení významně snížilo intenzitu krvácení poté, co byly neúspěšně využity ostatní metody zástavy krvácení.30
Rekombinantní faktor VIIa je velmi drahý, takže mnohé nemocniční krevní banky omezují jeho použití jen pro určené lékaře nebo specifické situace. Z tohoto důvodu je důležité obstarat nutná povolení ještě před operací, aby mohlo být autorizováno jeho použití. U vybraných pacientek může být zapotřebí podat erytropoetin (také mimolicenční použití) nebo dokonce infuzi se železem za účelem úpravy anémie a doplnění zásob železa před výkonem. Očekávaný vzestup hodnot hematokritu nastává do dvou týdnů.2
Předoperační hemodiluce může minimalizovat krevní ztráty u pacientek, které odmítají perioperační podání transfuze.31 V takových případech jsou pacientce těsně před výkonem odebrány až tři krevní jednotky, které jsou nahrazeny krystaloidy. Výsledkem je snížení hematokritu, což omezuje erytrocytární ztráty v průběhu operace. Krev odstraněná před operací je pak znovu aplikována během výkonu nebo po něm. Tato technika se doporučuje při očekávané krevní ztrátě vyšší než je 20 % celkového objemu krve a při počátečních hodnotách hemoglobinu pod 10 g/dl. S používáním hemodiluce však musíme být opatrní, dokud se neprokáže, jaký má tento postup vliv na plod.
Další metodu minimalizující potřebu podání transfuze během operace představuje technologie „cell saver“ (Haemonetics, Corp. Natick, MA). Cell saver vychytává z operační rány krev, kterou po odstředění a vyčištění vrací během výkonu nebo po něm zpět do oběhu. V porodnictví je tuto metodu možné použít po dvojitém výplachu dutiny břišní po porodu. V tomto procesu jsou odstraňovány destičky a další plazmatické proteiny, což může přispívat k rozvoji diluční koagulopatie, pokud není k naředěným erytrocytům přidána čerstvě mražená plazma, kryoprecipitát nebo destičky. Množství krve získané pomocí metody cell saver by nemělo přesahovat pět litrů, neboť neobsahuje koagulační faktory. Masivní transfuze takové krve by pak mohla způsobit diluční koagulopatii.
3.
Ujistěte se, že je váš anesteziologický tým připraven na masivní aplikaci transfuzí
Pokud je to možné, pak před operací případ zkonzultujte s anesteziologickým týmem, aby bylo zajištěno vhodné naplánování a dostatek personálu. Bez ohledu na to, co všechno spadá do kompetence anesteziologického týmu, je tento tým během operace primárně zodpovědný za zvládnutí tří dalších důležitých problémů:
krvácení/koagulopatie;
hypotermie;
acidózy.
Anesteziologové by měli vzít na vědomí, že bude potřeba celková endotracheální anestezie, neboť lze očekávat, že operace bude trvat delší dobu, že může dojít k radikální pánevní operaci a že bude potřeba aplikovat velké množství krevních derivátů. My dáváme přednost celkové anestezii, rozhodnutí by se ale mělo učinit v souladu s anesteziologickým týmem. Udržet pacientku v eutermním stavu je mnohem jednodušší, pokud tomu přizpůsobíte teplotu na operačním sále a pokud použijete výhřevné pokrývky a vzduchové výhřevné přístroje. Mějte na paměti, že odvrácení koagulopatie je mnohem složitější, dojde li k hypotermii. Určete také, zda je potřeba zavést centrální žilní katétr (oboustranný centrální žilní přístup s vícečetnými porty), arteriální vstup a infuzní pumpy umožňující rychlou aplikaci infuzí.

Buďte připraveni, že budete muset obětovat část močového měchýře

V případě, že je přítomna placenta percreta umístěná na přední stěně, musíme mít na paměti močový měchýř. V takových situacích obvykle dochází k hypervaskularitě a narušení uterovezikální junkce. Pokud máte podezření na přítomnost placenta percreta, doporučujeme před operací provést cystoskopii a zavést stenty do ureterů. Možnost vyhmatat uretery poskytuje jistotu a podle naší zkušenosti zkracuje operační dobu a snižuje riziko chirurgického poranění.
Další technikou, kterou považujeme za užitečnou, je včasné záměrné provedení cystotomie. Je tak lépe patrný rozsah invaze do měchýře. To operatérovi umožňuje přímo vizualizovat (a tím pokud možno ochránit) trigonum a ureterovezikální junkci. Operatér má dále možnost odstranit pod přímou kontrolou zrakem část měchýře postiženou placenta percreta, aniž by podstupoval riziko, že nevědomě odstraní větší část či zaviní krvácení při postupu naslepo. Nezdá se, že by obětování nepodstatné části měchýře vedlo k dlouhodobým komplikacím; snižuje naopak peroperační krevní ztráty.

Pohotovost dalších chirurgických subspecialistů

Pokud zjistíme, že v případě placenta accreta/increta/percreta došlo k invazi do velkých pánevních cév, močového měchýře nebo střeva, nebo pokud takovou situaci očekáváme, uvážíme podle potřeby také spolupráci s onkogynekologem, urologem a vaskulárním chirurgem. Operační tým informujeme o vybavení, které by takový specialista mohl potřebovat, aby bylo v případě potřeby na sále dostupné.

Příprava pediatra

V jedné rozsáhlé studii hodnotící více než 300 těhotenství komplikovaných přítomností placenta accreta nebo percreta se více než 10 % novorozenců narodilo před dosažením 37. týdne, přičemž perinatální mortalita dosahovala 1 %.3 To pravděpodobně souvisí se zvýšeným rizikem krvácení ve vyšších stadiích těhotenství. Pokud máte podezření na placenta accreta nebo percreta a pacientka zůstává stabilní, pak porod naplánujeme zhruba na 36.–37. týden. Antenatální aplikace steroidů je na místě, pokud očekáváme, že by těhotenství nemuselo dosáhnout 34 týdnů. Obecně se snažíme vyhnout amniocentéze, neboť může vyprovokovat kontrakce. Při dodržování těchto postupů se snižuje riziko akutního operačního řešení, zlepšuje se připravenost na komplikace a dochází k redukci rizika vzniku neonatálních komplikací spojených s předčasným porodem.
Jestliže matka začala před porodem plodu silně krvácet, pediatr musí být připraven na resuscitaci novorozence. Pokud vede antenatálně vzniklé krvácení k akutnímu porodu, může někdy dojít k fetálnímu krvácení, které vede ke vzniku hypovolémie a následné anémie. Dalším důvodem, proč by na sále měl být přítomný novorozenecký ošetřovatelský tým, je fakt, že plod může být před porodem po delší dobu vystaven účinkům celkového anestetika a po porodu může být utlumen.
Donedávna nedokázali porodníci odhalit většinu případů placeta accreta dříve, než se pokusili o její odstranění. V dnešní době, kdy jsou k dispozici moderní zobrazovací metody, se podařilo diagnostikovat několik případů již v prvním trimestru. U těhotenství s poruchou adherence placenty bychom se měli soustředit na včasné stanovení diagnózy, což porodnickému týmu umožní záchranu životů díky prevenci nežádoucích komplikací, jíž lze dosáhnout kvalitní spoluprácí a naplánováním operačního porodu před nástupem porodní činnosti.

Zdroj: