Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. červen 2019 | Svátek má Milan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Placenta accreta, increta a percreta - Část první: Týmová péče začíná již prevencí

Placenta accreta, increta a percreta - Část první: Týmová péče začíná již prevencí

Gynekologie po promoci 3/2008
02.06.2008 00:00
Autor: Irene Stafford
Včasné stanovení diagnózy ultrazvukem nebo magnetickou -rezonancí může pomoci zachránit pacientku před vykrvácením během porodu.

Podle našich nejnovějších statistik zroku 2004 zemřou veSpojených státech amerických vsouvislosti sporodem živého dítěte tři ze100 000 žen.1 Tento počet zůstává od roku 1982 relativně neměnný. Podílejí se na něm nejméně tři příčiny: placenta accreta, placenta increta aplacenta percreta. Všechny tři významně souvisejí spředchozím chirurgickým zákrokem na děloze, včetně císařského řezu (s.c.).
Upacientek stouto komplikací existuje zvýšené riziko vzniku nezvladatelného krvácení. Mnohé ženy splacentou nadměrně vrostlou do děložní stěny (placenta accreta nebo percreta) ztratí při porodu více než 3 000 ml krve. Klinické postupy achirurgická terapie by se proto měly zaměřit na prevenci aléčbu nezvladatelného krvácení.2 Vznikne li před porodem podezření na placenta accreta/increta/percreta, měl by být naplánován multidisciplinární přístup, ideálně vcentru, které je vybaveno potřebným vybavením. Koordinovaný přístup může zlepšit peripartální péči aterapeutické výsledky.
Vprvní části tohoto článku uvedeme rizika azaměříme se na diagnostické možnosti utěhotenství komplikovaných výskytem placenta accreta/increta/per-creta ana zaškolení všech členů multidisciplinárního týmu. Druhá část se bude týkat nejvhodnějších postupů aléčebných možností – včetně hyster-ektomie – jak vobdobí kolem operace, tak přímo během ní av období po porodu.

Mezi rizikové faktory patří předchozí císařský řez
aplacenta praevia

Uvedené tři typy abnormálního růstu placenty (lůžko přirostlé kděložní stěně nebo vrostlé do ní) jsou definovány stupněm trofoblastické invaze při histologickém vyšetření.
1.Placenta accreta je charakterizována povrchovým ukotvením trofoblastických klků do myometria.
2.Placenta increta znamená invazi klků do myometria.
3.Placenta percreta je charakterizována úplnou penetrací do celé šíře myometria smožnou invazí do okolních struktur.
Abnormální invaze placenty je spojována snepřítomností jak decidua basalis, tak Nitabuchovy vrstvy.3 Mezi faktory související se vznikem placenta accreta patří multiparita, předchozí operace na děloze včetně s.c., vyšší věk matky, placenta praevia akyretáž dělohy vanamnéze.3 5
Placenta percreta je dále dávána do souvislosti sablací endometria. Uvádí se, že se může vyskytovat po abdominální radioterapii, která vede ke ztenčení myometria.6
Incidence placenta accreta se vyšplhala z1 : 2 510 vosmdesátých letech na 1 : 533 vroce 2002 a1 : 210 vroce 2006. Nárůst incidence pravděpodobně souvisí se zvýšením počtu císařských řezů vuvedeném časovém období.4,7,8 Vmnoha studiích byl zjištěn přímý vztah mezi počtem předchozích operací na děloze anásledujícím výskytem placenta accreta.4 Vjedné nedávné studii, na které se podílela síť oddělení materno fetální medicíny (MFMU) vrámci National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), bylo hodnoceno více než 30 000 žen scísařským řezem vanamnéze. Bylo zjištěno, že ženy sanamnézou čtyř avíce cí­sařských řezů měly devětkrát až třicetkrát zvýšené riziko výskytu placenta accreta.9,10
Vpřípadě kombinace placenta praevia avětšího počtu císařských řezů vanamnéze se riziko placenta accreta zvyšuje až na 67 %.5 Pokud měla pacientka splacenta praevia vminulosti jeden císařský řez, stoupá riziko vývoje placenta accreta až na 25 %. Při kombinaci placenta praevia advou nebo tří porodů císařským řezem vanamnéze dosáhne riziko zhruba 40–60 %.5,9 Vrcholem je 70% riziko užen po čtyřech avíce porodech per s.c.5
Placenta praevia zvyšuje riziko vzniku placenta accreta, zčehož lze usuzovat, že placenta nacházející se na přední stěně nebo nízko nasedající placenta na přední stěně mohou také představovat rizikový faktor pro vývoj placenta percreta. Twickler aspol. analyzovali údaje 653 pacientek scísařským řezem vanamnéze azjistili, že ze152 pacientek, které měly placentu na přední stěně, aze 43 pacientek, které měly nízko nasedající placentu, nedošlo užádné ke vzniku placenta accreta.10 Udevíti z20 pacientek (45 %) scísařským řezem vanamnéze adiagnózou placenta praevia byla odhalena placenta accreta, přičemž 15 znich (75 %) muselo během císařského řezu podstoupit hysterektomii pro nezvladatelné krvácení. Autoři dospěli kzá­věru, že přítomnost placenta accreta se dala odhadnout na základě dvou specifických faktorů:
1.tloušťka myometria < 1 mm,
2.rozsáhlá intraplacentární krevní jezírka (obr. 1)
Pokud se vyskytovaly oba faktory, dosahovala senzitivita pro placenta accreta 100 %, specificita 72 %, pozitivní prediktivní hodnota 72 % anegativní prediktivní hodnota 100 %. Senzitivita aspecificita pro hysterektomii byla uobou nálezů 80%, přičemž pozitivní prediktivní hodnota dosáhla 92 % anegativní prediktivní hodnota 57 %.

Které zobjevujících se příznaků lze hodnotit jako nejnepříznivější?

Placenta accreta (nejméně invazivní) je zuvedených tří diagnóz nejčastější, uzhruba 5 % pacientek se však vyskytuje placenta percreta sinvazí do okolních orgánů. Pro odlišení placenta increta od placenta accreta je nutné histologické vyšetření; placenta increta bývá proto často nedostatečně diagnostikována. Placenta percreta se může projevovat intraabdominálním krvácením, hematurií nebo příznaky spojenými smočovým měchýřem. Kantepartálnímu krvácení dochází ve30 % případů, kdy je současně přítomna placenta praevia.11
Včasně stanovená diagnóza obvykle snižuje morbiditu amortalitu
Až do nedávna se na většinu případů placenta accreta přišlo teprve vechvíli, kdy byl učiněn pokus ojejí odstranění. Dobrou zprávou je, že spříchodem ultrazvuku se zvýšil počet antenatálně diagnostikovaných případů placenta accreta. Plánovaný císařský řez provedený před nástupem porodní činnosti snížil upostižených žen morbiditu imortalitu.12,13 Špatnou zprávou je fakt, že závažnou těhotenskou komplikací nadále zůstává placenta percreta, která přes veškeré naše úsilí stále vede kúmrtí 7 % postižených pacientek, ato iv případě, že je upoloviny znich diagnóza stanovena ještě před operací.14

Perioperační komplikace

Mezi perioperační komplikace patří například poranění močového měchýře astřeva, vznik sepse, nutnost následné péče na JIP aúmrtí.8,9 Až u5 % pacientek dojde krozvoji syndromu akutní respirační tísně (ARDS) nebo akutní tubulární nekrózy.2 Krvácení související stouto patologií může být rozsáhlé, jak ukazuje nedávno provedená analýza, vekteré ztratilo 23 % pacientek splacenta accreta více než tři litry krve. Vtomto souboru bylo současně sprovedením hysterektomie potřeba podat asi u10 % pacientek více než pět transfuzních jednotek erymasy. Až u7 % pacientek bylo nutné provést chirurgickou revizi pro pooperační krvácení.15

Hlavní rizika pro plod vyplývají zpředčasného porodu

Základním rizikem pro plod související splacenta accreta nebo percreta je předčasný porod, většinou spojený skrvácením, je li současně přítomna placenta praevia. Porucha implantace může také ovlivnit výměnu živin mezi matkou aplodem, což může vyústit vrůstovou retardaci plodu. Vjedné studii hodnotící více než 300 těhotenství splacenta accreta vážili novorozenci zhruba o300 g méně vesrovnání stěmi, které se narodili matkám snormálním ukotvením placenty (vzhledem kdanému gestačnímu stáří). Kromě toho byl vsouboru ivětší počet dětí, které měly vzhledem ke gestačnímu stáří nízkou porodní hmotnost.3 Více než 10 % sledovaných novorozenců se narodilo předčasně zmateřské indikace. Vestudii sítě MFMU, kde byly analyzovány výsledky novorozenců narozených více než 800 ženám se současným výskytem placenta praevia aplacenta accreta, dosahovalo průměrné gestační stáří vdobě porodu 35. týdnů.9

Diagnostická kritéria

Pokud je diagnóza stanovena včas, je možné naplánovat datum izpůsob porodu, čímž je možné redukovat riziko život ohrožujícího krvácení. Mezi běžné diagnostické metody patří ultrazvukové vyšetření nebo zobrazení magnetickou rezonancí. Pro diagnostiku placenta accreta/increta/percreta existuje celá řada sonografických kritérií; podle našeho názoru jsou nejužitečnější následující:
1.Nepřítomnost obvyklé hypoechogenní zóny mezi placentou amyometriem (zřetelný prostor) (obr. 2).3,7
2.Ztenčení nebo přerušení hyperechogenního rozhraní mezi děložní serózou aměchýřem.4
3.Obraz placentárních „jezírek“ nebo lakun (definovaných jako vícečetné lineární nepravidelné vaskulární prostory) voblasti placenty, což dává placentě vzhled „švýcarského sýra“ (viz obr. 1).
Při použití těchto kritérií dosahuje senzitivita pro placenta accreta 79 %, nejcitlivějším indikátorem (78,6 %) je přitom zobrazení placentárních jezírek.16 19 Nález fokálních nodulárních výběžků zasahujících do močového měchýře přes očekávané rozhraní mezi děložní stěnou aměchýřem dále naznačuje přítomnost placenta percreta.20 Nepřítomnost hypoechogenní zóny vetřetím trimestru se ukázala vesrovnání sostatními jako méně spolehlivé kritérium, které má inižší specificitu.17 Ačkoli se zdá, že barevné dopplerovské vyšetření by mohlo zlepšovat zobrazitelnost vaskulárních lakun, nevypadá to, že by tím došlo ke zvýšení citlivosti ultrazvukového vyšetření.10,14,21
Většina studií se sice zabývá ultrazvukovou diagnostikou vedruhém atřetím trimestru, abnormální placentace však byla prokázána již vprvním trimestru. Vtěchto případech je nízko uložený gestační váček, umístěný velmi blízko hysterotomické jizvě, spojován stěžkým krvácením, které nastává při dilataci akyretáži nebo při císařském řezu shysterektomií vedruhém atřetím trimestru.22,23 Vjedné studii se prokázalo, že vetřetině takových případů došlo kčasnému zániku plodu.14
Kdy pomůže magnetická rezonance? Využití magnetické rezonance při hodnocení placentární invaze poskytlo rozporuplné výsledky.21,24,25 Rutinní vyšetřování všech pacientek sultrazvukovými nálezy hovořícími pro přítomnost placenta accreta nevede klepší péči, pokud tedy není podezření na placenta percreta. Specificitu této metody může sice zvýšit přidání kontrastních látek na bázi gadolinia, tato metoda je ale vtěhotenství všeobecně kontraindikovaná, neboť existují obavy týkající se transplacentárního přenosu gadolinia. Ozobrazení MR je třeba uvažovat vpřípadech, kdy ultrazvukové vyšetření neposkytuje jednoznačné výsledky, nebo je li podezření na invazi do okolních tkání (obr. 3).26 Informace získaná zmagnetické rezonance může být vtakových situacích nápomocná při plánování operačního postupu. Vpřípadě podezření na přítomnost placenta percreta lze využít iinvazivnějších metod, jakými jsou cystoskopie, sigmoidoskopie alaparoskopie, které by ovšem měly být vyhrazeny pro individuální použití vespeciálních situacích.14

Laboratorní vyšetření

Zvýšená koncentrace  fetoproteinu vmateřském séru nejenže souvisí se závažnými poruchami adherence placenty, dokonce se předpokládá, že mezi stupněm invaze azvýšením hladiny tohoto proteinu existuje přímý vztah.14,27 Jako marker patologicky adherující placentární tkáně byla popsána ikreatinkináza.28 Prediktivní hodnoty zvýšených koncentrací těchto proteinů nejsou ovšem známy.

Předoperační příprava

1.
Poučení pacientek ajejich rodin orizikách
Pokud vprenatálním období existuje podezření na placenta accreta/increta/percreta, proberte spacientkou léčebné možnosti apotenciální komplikace aproběhlý rozhovor zaznamenejte do lékařské dokumentace pacientky. Poučte ji ozvýšeném riziku mateřského úmrtí, potenciální nutnosti provedení hysterektomie apodání krevní transfuze ajednostranné nebo oboustranné ovarektomie, kterou je třeba kvůli nezastavitelnému krvácení provést až v10 % případů.
Ujistěte se, že pacientka si je vědoma inásledujících rizik:
Poranění střeva, močového měchýře aureteru, které tuto diagnózu může provázet nebo které může souviset soperačním zákrokem.
Poranění orgánů vyplývající zhypotenze (zejména mozku aledvin) vprůběhu výkonu.
Infekce, selhání hypofýzy (Sheehanův syndrom) apooperační tromboembolie.
Potenciální potřeba masivní transfuze krevních derivátů. Situaci vezměte vúvahu ipo logistické stránce: zajistěte místo adobu porodu tak, abyste zabezpečili dostupnost vybavení apersonálu, jehož asistenci budete při práci potřebovat.
2. Krevní banku upozorněte předem
Ještě před operací kontaktujte nemocniční krevní banku, aby měla připravenou zásobu vhodných krevních derivátů, neboť lze předpokládat, že budou během operace nebo vpooperačním období potřeba. Pacientky podstupující císařský řez shysterektomií zdůvodu placenta accreta ztrácejí během operace průměrně tři až pět litrů krve.2,5 Operační zákrok při placenta percreta často vyžaduje převod většího počtu krevních derivátů, než má průměrná nemocniční krevní banka na skladě. Pokud má pacientka vzácnou krevní skupinu nebo nepravidelné protilátky, je ještě důležitější dát krevní bance dostatek času, aby si krevní deriváty obstarala nebo aby zorganizovala přímé dárce krve. Vpřípadě podezření na přítomnost placenta accreta/increta/percreta se doporučuje, aby bylo na sále před začátkem operace připraveno asi osm transfuzních jednotek erymasy kokamžitému použití.
Pokud je během operace erymasa aplikována apokud očekáváte potřebu opakované aplikace, zvažte objednání dalších transfuzních jednotek. Ujištěte se, že je krevní banka připravena poskytnout velký objem čerstvě mražené plazmy, destiček akryoprecipitátů pro případ, že by došlo eventuálně kzávažnému krvácení nebo koagulopatii.2
Rekombinantní faktor VIIa (60 až 90 µg/kg) se může uplatnit vzastavení koagulopatie, která někdy komplikuje neztišitelné krvácení. Úspěšnost podání tohoto léčiva při diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC), což je užití mimo licenční podmínky, se uvádí vevýši 70 %.29 Mimolicenční použití rVIIa při poporodním krvácení významně snížilo intenzitu krvácení poté, co byly neúspěšně využity ostatní metody zástavy krvácení.30
Rekombinantní faktor VIIa je velmi drahý, takže mnohé nemocniční krevní banky omezují jeho použití jen pro určené lékaře nebo specifické situace. Ztohoto důvodu je důležité obstarat nutná povolení ještě před operací, aby mohlo být autorizováno jeho použití. Uvybraných pacientek může být zapotřebí podat erytropoetin (také mimolicenční použití) nebo dokonce infuzi se železem za účelem úpravy anémie adoplnění zásob železa před výkonem. Očekávaný vzestup hodnot hematokritu nastává do dvou týdnů.2
Předoperační hemodiluce může minimalizovat krevní ztráty upacientek, které odmítají perioperační podání transfuze.31 Vtakových případech jsou pacientce těsně před výkonem odebrány až tři krevní jednotky, které jsou nahrazeny krystaloidy. Výsledkem je snížení hematokritu, což omezuje erytrocytární ztráty vprůběhu operace. Krev odstraněná před operací je pak znovu aplikována během výkonu nebo po něm. Tato technika se doporučuje při očekávané krevní ztrátě vyšší než je 20 % celkového objemu krve apři počátečních hodnotách hemoglobinu pod 10 g/dl. Spoužíváním hemodiluce však musíme být opatrní, dokud se neprokáže, jaký má tento postup vliv na plod.
Další metodu minimalizující potřebu podání transfuze během operace představuje technologie „cell saver“ (Haemonetics, Corp. Natick, MA). Cell saver vychytává zoperační rány krev, kterou po odstředění avyčištění vrací během výkonu nebo po něm zpět do oběhu. Vporodnictví je tuto metodu možné použít po dvojitém výplachu dutiny břišní po porodu. Vtomto procesu jsou odstraňovány destičky adalší plazmatické proteiny, což může přispívat krozvoji diluční koagulopatie, pokud není knaředěným erytrocytům přidána čerstvě mražená plazma, kryoprecipitát nebo destičky. Množství krve získané pomocí metody cell saver by nemělo přesahovat pět litrů, neboť neobsahuje koagulační faktory. Masivní transfuze takové krve by pak mohla způsobit diluční koagulopatii.
3.
Ujistěte se, že je váš anesteziologický tým připraven na masivní aplikaci transfuzí
Pokud je to možné, pak před operací případ zkonzultujte sanesteziologickým týmem, aby bylo zajištěno vhodné naplánování adostatek personálu. Bez ohledu na to, co všechno spadá do kompetence anesteziologického týmu, je tento tým během operace primárně zodpovědný za zvládnutí tří dalších důležitých problémů:
krvácení/koagulopatie;
hypotermie;
acidózy.
Anesteziologové by měli vzít na vědomí, že bude potřeba celková endotracheální anestezie, neboť lze očekávat, že operace bude trvat delší dobu, že může dojít kradikální pánevní operaci aže bude potřeba aplikovat velké množství krevních derivátů. My dáváme přednost celkové anestezii, rozhodnutí by se ale mělo učinit vsouladu sanesteziologickým týmem. Udržet pacientku veutermním stavu je mnohem jednodušší, pokud tomu přizpůsobíte teplotu na operačním sále apokud použijete výhřevné pokrývky avzduchové výhřevné přístroje. Mějte na paměti, že odvrácení koagulopatie je mnohem složitější, dojde li khypotermii. Určete také, zda je potřeba zavést centrální žilní katétr (oboustranný centrální žilní přístup svícečetnými porty), arteriální vstup ainfuzní pumpy umožňující rychlou aplikaci infuzí.

Buďte připraveni, že budete muset obětovat část močového měchýře

Vpřípadě, že je přítomna placenta percreta umístěná na přední stěně, musíme mít na paměti močový měchýř. Vtakových situacích obvykle dochází khypervaskularitě anarušení uterovezikální junkce. Pokud máte podezření na přítomnost placenta percreta, doporučujeme před operací provést cystoskopii azavést stenty do ureterů. Možnost vyhmatat uretery poskytuje jistotu apodle naší zkušenosti zkracuje operační dobu asnižuje riziko chirurgického poranění.
Další technikou, kterou považujeme za užitečnou, je včasné záměrné provedení cystotomie. Je tak lépe patrný rozsah invaze do měchýře. To operatérovi umožňuje přímo vizualizovat (a tím pokud možno ochránit) trigonum aureterovezikální junkci. Operatér má dále možnost odstranit pod přímou kontrolou zrakem část měchýře postiženou placenta percreta, aniž by podstupoval riziko, že nevědomě odstraní větší část či zaviní krvácení při postupu naslepo. Nezdá se, že by obětování nepodstatné části měchýře vedlo kdlouhodobým komplikacím; snižuje naopak peroperační krevní ztráty.

Pohotovost dalších chirurgických subspecialistů

Pokud zjistíme, že vpřípadě placenta accreta/increta/percreta došlo kinvazi do velkých pánevních cév, močového měchýře nebo střeva, nebo pokud takovou situaci očekáváme, uvážíme podle potřeby také spolupráci sonkogynekologem, urologem avaskulárním chirurgem. Operační tým informujeme ovybavení, které by takový specialista mohl potřebovat, aby bylo vpřípadě potřeby na sále dostupné.

Příprava pediatra

Vjedné rozsáhlé studii hodnotící více než 300 těhotenství komplikovaných přítomností placenta accreta nebo percreta se více než 10 % novorozenců narodilo před dosažením 37. týdne, přičemž perinatální mortalita dosahovala 1 %.3 To pravděpodobně souvisí se zvýšeným rizikem krvácení vevyšších stadiích těhotenství. Pokud máte podezření na placenta accreta nebo percreta apacientka zůstává stabilní, pak porod naplánujeme zhruba na 36.–37. týden. Antenatální aplikace steroidů je na místě, pokud očekáváme, že by těhotenství nemuselo dosáhnout 34 týdnů. Obecně se snažíme vyhnout amniocentéze, neboť může vyprovokovat kontrakce. Při dodržování těchto postupů se snižuje riziko akutního operačního řešení, zlepšuje se připravenost na komplikace adochází kredukci rizika vzniku neonatálních komplikací spojených spředčasným porodem.
Jestliže matka začala před porodem plodu silně krvácet, pediatr musí být připraven na resuscitaci novorozence. Pokud vede antenatálně vzniklé krvácení kakutnímu porodu, může někdy dojít kfetálnímu krvácení, které vede ke vzniku hypovolémie anásledné anémie. Dalším důvodem, proč by na sále měl být přítomný novorozenecký ošetřovatelský tým, je fakt, že plod může být před porodem po delší dobu vystaven účinkům celkového anestetika apo porodu může být utlumen.
Donedávna nedokázali porodníci odhalit většinu případů placeta accreta dříve, než se pokusili ojejí odstranění. Vdnešní době, kdy jsou kdispozici moderní zobrazovací metody, se podařilo diagnostikovat několik případů již vprvním trimestru. Utěhotenství sporuchou adherence placenty bychom se měli soustředit na včasné stanovení diagnózy, což porodnickému týmu umožní záchranu životů díky prevenci nežádoucích komplikací, jíž lze dosáhnout kvalitní spoluprácí anaplánováním operačního porodu před nástupem porodní činnosti.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky