Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 27. květen 2020 | Svátek má Valdemar
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Dolní dyspeptický syndrom

Dolní dyspeptický syndrom

Medicína po promoci 3/2008
26.06.2008 00:00
Autor: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
Vliteratuře existuje celá řada definic, klasifikací akritérií pro členění dyspepsie. Česká medicína má vproblematice dyspepsie dlouhou­ tradici aproblematika byla vposledních padesáti letech detailně propracována prof.MUDr.Zdeňkem Mařatkou. Vdalším textu vycházíme zpojetí „české školy“.

Úvod

Dyspepsii lze charakterizovat jako souhrn obtíží pocházejících zoblasti trávicího traktu, ukterých je možno zjistit (alespoň dílčí) závislost na druhu amnožství požité po­travy ana časovém intervalu od jejího příjmu. Závažnost obtíží je různá od epizodických problémů, přes dietní chyby­ až po těžké stavy.

Dyspepsie dolního typu (dolní dyspeptický syndrom) je střevní porucha projevující se zejména bolestmi nebo pocitem nepohody vbřiše aporuchami defekace, vesmyslu změny vefrekvenci akonzistenci stolice.

Kpříznakům patří pocity tlaku aplnosti vbřiše, průjem (sbolestmi nebo bez bolestí), pocit neúplného vy­prázdnění po defekaci, zácpa nebo obtížné vyprazdňování (sbolestmi nebo bez bolesti), nepravidelná stolice, kručení vbřiše apřelévání střevního obsahu (tzv. borborygmus, skřečemi vbřiše nebo bez nich), meteorismus (zvýšený obsah plynů vestřevech), flatulence (zvýšený odchod plynů konečníkem). Někdy nemocný nedokáže obtíže dobře popsat.

Uvedený soubor obtíží odpovídá popisu dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrom) vanglosaské literatuře. Kvalita života pacientů sdráždivým tračníkem může být ovlivněna podobně jako kvalita života pacientů sněkterými závažnými chronickými chorobami.

Prevalence dráždivého tračníku vevropské populaci je od­hadována vrozmezí 5–25 %; častěji užen než umužů. VČeské republice je celková prevalence dyspepsie zhruba 13 %.5

Odhaduje se, že 2 % zpacientů, kteří navštěvují praktického lékaře, trpí dráždivým tračníkem. Vordinacích gastroenterologů tvoří pacienti sdolním dyspeptickým syndromem až třetinu nově vyšetřených (36 %).

Prevalence chronické zácpy je udávána od 1 do 27 %. Je častější užen nežumužů.

Etiologie apatogeneze

Funkční dolní dyspeptický syndrom je podmíněn regulační poruchou nižších nervových center, vyvolanou negativními vlivy zevního prostředí.

Napatogenezi dolního dyspeptického syndromu se po­dílejí různou měrou aintenzitou tyto faktory: abnormální motilita, abnormální viscerální percepce, psychosociální vlivy, luminální faktory dráždící tenké atlusté střevo ­(laktóza adalší sacharidy, žlučové soli, mastné kyseliny skrátkým řetězcem, potravinové alergeny). Dalšími pravděpodobnými faktory, které zřejmě přispívají krozvoji dráždivého tračníku, jsou nerovnováha neurotransmiterů a/nebo střevních bakterií amožné zánětlivé změny střevní sliznice.­

Příčinou navozující dráždivý tračník může být infekční průjem.

Klasifikace dolního dyspeptického syndromu (dyspepsie)

Dolní dyspeptický syndrom dělíme na organickou dyspepsii, sekundární dyspepsii afunkční dyspepsii.

Dyspepsie organická je způsobena nebo provází organické onemocnění střeva, např. zánětlivé nebo nádorové.

Dyspepsie sekundární tvoří velmi heterogenní skupinu obtíží aprovází řadu chorobných stavů (zejména kardiovaskulárních, metabolických aendokrinních) nebo je ne­žádoucím účinkem léků (např. nesteroidních anti­revmatik, cytostatik, antibiotik adalších) nebo může být příznakem intoxikace (např. těžkými kovy).

Dyspepsie funkční (střevní funkční poruchy, funkční ­ko­lopatie) představuje různé kombinace chronických nebo rekurentních symptomů vtrávicím traktu ne­vysvětlitelných­ strukturálními nebo biochemickými abnormalitami.

Dráždivý tračník

Dráždivý tračník je funkční porucha, projevující se bolestmi vbřiše, střevní dyspepsií anutkavými defekacemi.

Podtypy dráždivého tračníku mají charakteristickou symptomatologii:

Ranní frakcionované defekace – po první „normální“ defekaci následují další, stále řidší defekace vrůzném počtu avrůzných intervalech, po zbytek dne avnoci ustávají; potíže se objevují téměř každý den.

Postprandiální defekace – vystupňovaný gastrokolický reflex, nemocní např. před cestou raději nejedí, protože vědí, že po každém jídle musejí použít toaletu; potíže se také objevují téměř každý den.

Tzv. debakly – urgentní defekace, které se případně několikrát opakují, vrcholí až odchodem vodnaté stolice, jsou provázeny kolikovitou střevní bolestí. Vyvolávající příčiny jsou různé, např. emoce, stres, fyzická zátěž, ne­vhodné jídlo, zčehož vyplývá, že se jedná opotíže občasné, intermitentní.

Vrámci dráždivého tračníku se může vyskytnout mukózní kolika (defekace velkého množství hlenu spojená sbolestmi).

Funkční průjem

Průjmem bez výrazných bolestí je tzv. „nebolestivá forma dráždivého tračníku“, kdy chybí pravidelnost defekací avněkterých případech může být průjem ivnoci.

Spastická zácpa (dráždivý konečník)

Projevuje se bolestmi břicha azácpou; chybějí nutkavé defekace, stolice je hrudkovitá, rozkouskovaná spastickou haustrací, případně stužkovitá.

Komplexní problematika zácpy bude řešena vsamostatném doporučeném postupu.

Změny střevního chemismu
(kvasná ahnilobná dyspepsie)

Kvasná enteropatie (kvasná dyspepsie) je podmíněna hyperkinezí tenkého střeva akvasnou dysmikrobií. Nemusí být jen funkční poruchou, může provázet iřadu chorobných stavů (abýt tak součástí dyspepsie sekundární).

Hnilobná dyspepsie vzniká po převládnutí hnilobných bakterií vestřevě. Vrámci funkční dyspepsie je vzácná (např. nadužívání projímadel), spíše komplikuje závažná organická onemocnění.

Formy neúplné aatypické

Izolovaný meteorismus, nepravidelná stolice, flatulence, někdy záchvatovitá, bolesti břicha – syndrom levého nebo pravého podžebří nebo syndrom pravé jámy kyčelní.

Klinické projevy

Obvykle se jedná oškálu potíží, které se někdy sdružují do charakteristických, diagnosticky využitelných celků. Dolní­ dyspeptický syndrom tvoří tyto hlavní subjektivní příznaky

bolesti vbřiše nejspíše spastického rázu, obvykle související spasáží tráveniny,

pocit plnosti nebo nadmutí snadměrnou flatulencí nebo bez ní,

hlasité škroukání (borborygmy),

poruchy vefrekvenci vyprazdňování stolice (sklon kprůjmu nebo zácpě, případně střídavá stolice),

změny vkvalitě avzhledu stolice.

Obtíže jsou občasné, mohou se vyskytovat pravidelně nebo jsou trvalé, ale vkolísavé intenzitě. Častou stížností jsou hlasitá škroukání. Stolice bývá nepravidelná, většinou spíše řídká. Plyny mohou být bez příznačného zápachu, nebo převládá zápach kyselý nebo hnilobný (kvasná nebo hnilobná enterokolopatie).

Může dojít ke koincidenci funkční poruchy sonemocněním, jehož projevem je některý zdále uvedených varovných znaků (např. krev po stolici zhemoroidů). Vyšetření musí přinést uspokojivé vysvětlení příčiny těchto varovných projevů.

Celkové příznaky nejsou vždy přítomny, ale mohou dokreslovat klinický obraz funkční poruchy. Může se vyskytovat únavnost, snížená schopnost koncentrace, po­ruchy spánku, obsedantní jednání, anxiozita nebo idepresivní stavy. Mezi méně časté extraintestinální projevy dráždivého tračníku patří „močové symptomy“ (polakis­urie, dráždivý močový měchýř), sexuální dysfunkce aprimární fibromyalgie.

Diagnostika

Upacienta stypickým příznakovým souborem může být pracovní diagnóza dolního dyspeptického syndromu stanovena vordinaci praktického lékaře. Základem vyšetření je podrobná anamnéza ke zjištění možných příčin dyspepsie mimo trávicí trakt, podchycení alarmujících příznaků azvážení okolností, které zvyšují nebo snižují pravdě­podobnost funkčních obtíží, případně je vylučují. Je třeba pátrat po užívání léků, které mohou způsobit průjem (např. širokospektrá antibiotika, enzymové preparáty) nebo zácpu (analgetika sobsahem kodeinu, antitusika skodeinem, ­antidepresiva, antacida obsahující kalcium ahliník, parasympatolytika, diuretika, blokátory kalcio­­vé­ho­ kanálu).

Mezi varovné známky apříznaky, které snižují pravděpodobnost funkčního dolního dyspeptického syndromu, patří: údaje vosobní arodinné anamnéze (malignity, zejména kolorektální karcinom, idiopatické střevní záněty aceliakie upříbuzných prvního stupně), začátek obtíží vevyšším věku, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, trvalá bolest břicha, krev vestolici, noční průjmy, subfebrilní teploty, neobjasněná hypochromní anémie, projevy mal­absorpce, náhle vzniklé obtíže nebo změna charakteru dřívějších dyspeptických obtíží upacienta staršího než 45 let nebo obtíže upacienta po operačním zákroku. Výše popsané příznaky jsou indikací kdalšímu vyšetření.

Mezi podpůrné anamnestické údaje patří dlouhodobá anamnéza obtíží, začátek obtíží vmládí, přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů, vegetativní stigmata, časté konzultace pro funkční problémy, neurotické chování areakce na stres.

Somatické vyšetření včetně vyšetření konečníku je vdiagnostice dolního dyspeptického syndromu nezbytné. Při fyzikálním vyšetření neprokážeme chorobné změny, které by vysvětlovaly obtíže nemocného. Je možná náhodná koincidence sorganickým onemocněním (např. schole­cystolitiázou).

Do základního laboratorního vyšetření (pokud nebylo provedeno vposledních dvou měsících) je vhodné zařadit vyšetření krevního obrazu, sedimentace červených krvinek, případně CRP, glykémie, urey, kreatininu, bilirubinu, AST, ALT, GMT, ALP, amylázy, vyšetření moči asedimentu. Uprůjmové formy dráždivého tračníku, která je refrakterní na běžnou terapii, je vhodný cílený screening celiakie (vyšetřením autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze), event. bakteriologické vyšetření stolice avyšetření na parazity.

Je indikováno gynekologické vyšetření.

Přístup kpacientovi je nutno individualizovat sohledem na závažnost stavu, osobnostní charakteristiky apreference pacienta. Vněkterých případech bude nejvhodnějším postupem včasná kolonoskopie, event. gastroskopie aultrasonografické vyšetření celého břicha. Tento postup je také indikován vždy, když je zvažována organická příčina vpozadí obtíží apři varovných známkách apříznacích.

Upravděpodobné diagnózy funkčních obtíží lze postupovat empiricky azvolit terapii podle symptomatologie atypu pacienta, obvykle na 2–4 týdny. Přineúspěchu léčby je třeba opět vyhodnotit stav pacienta.

Součástí diagnostického postupu udolního dyspeptického syndromu může být psychologické resp. psychiatrické vyšetření.

Léčba

Jen málokterý terapeutický režim je úspěšný aterapie za­měřená na potlačení jednoho symptomu nemusí přinést celkové zlepšení. Pro klinické studie terapie funkčních střev­ních poruch je typický výrazný placebo efekt (17–64 %).

Při léčbě je třeba vycházet zhlavních klinických příznaků. Vněkterých případech se psychologický přístup arozbor „osobních problémů“ vyšetřovaného může uplatnit jako postup kauzální.

Přístup kpacientovi apsychoterapie

Součástí léčby musí být pohovor snemocným, při kterém je nutné vysvětlit podstatu onemocnění aodstranit obavy zeživot ohrožující nemoci. Je-li stav spojen se závažnou stresovou zátěží nebo je-li psychopatologie zřejmá, je vhodné požádat okonzultaci psychiatra nebo psychologa. Zléčebných postupů může přinést efekt psychoterapie, relaxační terapie nebo hypnoterapie.

Opatření dietetická

Základem dietního režimu je respektování individuální tolerance nemocného. Je třeba zdůraznit potřebu pravidelného stravování, častěji (4–5krát za den) avklidném prostředí. Problémem může být častější pití kávy anevhodná mohou být umělá sladidla. Při zácpě je nutný důsledný pitný režim. Nesnášenlivost mléka amléčných výrobků by neměla být přehlédnuta. Vláknina může pozitivně ovlivnit symptomy, zvláště upacientů sfunkční zácpou (viz níže).

Medikamentózní léčba

Farmakoterapie přinese efekt jen některým pacientům. Výsledek léčby může být významně ovlivněn placebovým účinkem. Medikamentózní léčbu volíme podle vedoucího příznaku.

Je-li vedoucím příznakem bolest břicha, pak největší účinek lze očekávat umuskulotropních spasmoanalgetik (alverin, drotaverin, mebeverin, pitofenon) nebo parasympatikolytik santicholinergními nebo antimuskarinovými účinky (butylscopolamin, otilonium). Unás dostupný mebeverin je možno použít vdávce 2× 200 mg iupa­cien­tů sglaukomem ahypertrofiií prostaty.

Psychofarmaka podáváme často. Mechanismus účinku antidepresiv ufunkční dyspepsie je nejasný. Úspěšné použití tricyklických antidepresiv (např. 50–150 mg amitri­ptylinu vnoční dávce) upacientů sdráždivým tračníkem abolestí jako dominantním příznakem je dokumentováno velkými studiemi. Limitujícím nežádoucím účinkem je zácpa, která je méně problematická uantidepresiv se se­lektivní inhibicí zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Uněkterých pacientů přinese efekt podání atypických anti­psychotik, jako je sulpirid. Není však důvod pře­depisovat psychofarmaka každému nemocnému sfunkč­ní poruchou.

Uprůjmové formy dráždivého tračníku je paleta široká, od adsorbencií (calcii carbonas, diosmectit) přes antidiaroi­ka (loperamid, diphenoxylat, codein), spasmolytika, kprebiotikům aprobiotikům (Lactobacillus, Bifidobacterium).

Krátkodobě nebo podle potřeby lze podat jednu čajovou lžičku Calcii carbonas jednu hodinu po jídle. Loperamid vdávce 2–4 mg až 4krát denně zvyšuje tranzitní čas vtenkém itlustém střevě, frekvenci iurgenci stolic. Účinné může být podání 4 mg vjedné dávce před spaním. Některým pacientům, kteří očekávají problém po odchodu zdomova, může pomoci iprofylakticky. Alternativně lze použít codein nebo difenoxylát, ale jejich možné nežádoucí účinky (sedace, vznik lékové závislosti) jsou limitací při delším užívání.

Setrony (antagonisté serotoninových receptorů 5-HT3), vzahraničí užívané vléčbě dráždivého tračníku, se vČeské­ republice vtéto indikaci nepoužívají.

Uzácpové formy je základní podmínkou dieta sdostatečným (individuálně vyzkoušeným) množstvím vlákniny vcereáliích, ovoci azelenině. Vláknina zvětšuje objem stolice azrychluje střevní tranzit. Příjem 10–30 g žitné vlákniny denně byl prokázán jako účinný, ale pouze část pacientů utohoto režimu zůstává, uněkterých dokonce zhorší příznaky. Je třeba zdůrazňovat dostatečný příjem tekutin avysvětlit zásady defekačního režimu. Doporučujeme laktulózu nebo objemová laxativa, nikoli laxativa kontaktní. Deflatulencia (simeticon) je možno podávat při aerofagii apocitech nadmutí, podobný účinek mají ipreparáty obsahující mentha piperita. Užen se spastickou zácpou je zkoušen tegaserod, agonista 5-HT4 receptorů, který působí prokineticky amá iúčinek na bolest břicha. Unás vtéto indikaci není prozatím kdispozici.

Posudková problematika aprognóza

Projevy onemocnění jsou individuální azáleží většinou na jednotlivci, jak vnímá obtíže azvládá je životosprávou adietními opatřeními. Funkční dolní dyspeptický synd­rom je onemocnění benigní, které provází nemocného řadu let, někdy celý život. Nezpůsobuje většinou pracovní neschopnost. Nekrátí pacienta na životě ani ho neinvalidizuje. Onemocnění ale může významně zhoršit kvalitu života. Prognóza quoad vitam dobrá, quoad sanationem velmi nejistá.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2008, strana 60



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky