Doporučení versus realita v diabetologických ambulancích ČR - Lze léčit diabetiky dle standardů?

Počet pacientů s diabetem celosvětově narůstá. V naší republice byla v roce 2006 incidence 1,3 % a prevalence 8 %, celkový počet nemocných s diabetem hlášených v roce 2006 byl 745 000 (dle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky v ČR z roku 2007). Za posledních 20 let se počet nemocných s diabetem téměř zdvojnásobil. Nezávisle na vzestupu počtu pacientů s diabetem trvale stoupá, na rozdíl od jiných států, i výskyt chronických komplikací. Ty představují zdravotnický, sociální, ale i ekonomický problém. Celosvětovou snahou je proto komplexní léčbou těmto komplikacím předcházet.

Ambulantní diabetolog
neléčí jen jednu diagnózu

Dali jsme si za cíl zjistit, zda i po čtyřech letech, která uběhla od naší původní práce „Doporučená a reálná léčba v diabetologických ambulancích v České republice aneb lze léčit diabetiky dle standardů odborné společnosti?“ (Lacigová et al., 2004), trvá diskrepance mezi léčbou doporučenou odbornou společností a realitou regulovanou zdravotními pojišťovnami. Zajímal nás rovněž rozdíl mezi hospodařením diabetologických ambulancí v roce 2004 a 2007.

Kalkulaci jsme i tentokrát provedli ze tří základních ukazatelů hospodaření ve zdravotnictví:

I. Zdravotní výkony;

II. Náklady na léky a prostředky zdravotní techniky (PZT);

III. Vyžádaná péče.

Pacienti s diabetem byli rozděleni dle závažnosti onemocnění, typu léčby a přítomnosti přidružených onemocnění do kategorií, skupin a podskupin (viz tab. 1). Zachovali jsme stejné dělení jako v naší studii z roku 2004.

Prezentovat náklady na roční léčbu pro všechny kategorie a jejich skupiny by bylo značně zdlouhavé a nepřehledné, vybrali jsme pro ekonomickou analýzu jen tři odlišné skupiny:

* z kategorie 1 tu „nejlevnější“, tedy 1/A.

* z kategorie 2 toho „nejdražšího“ nemocného, tedy 2/D.

* z kategorie 3 „průměrně drahého“ nemocného, tedy 3/B.

U jednotlivých skupin byly vypočteny náklady na ambulantní léčbu za podmínek postupu dle doporučení. Tzn., že jsme dodrželi frekvenci kontrol, doporučené laboratorní náběry i léčbu. Standardy jsou pravidelně revidovány Českou diabetologickou společností a jsou umístěny na jejích webových stránkách . Kalkulovaná suma byla porovnána s náklady na ambulantní léčbu danými současnými regulacemi, které určují zdravotní pojišťovny a které se v jednotlivých ambulancích liší. Jejich výše částečně záleží na nákladech dané ambulance v předchozích letech.

Hodnoty bodů zdravotních výkonů a vyžádané péče a náklady na léky a PZT jsme aktualizovali podle poslední verze Aktuálního číselníku č. 640 platného od 1. 10. do 31. 12. 2007.

V současné době je na farmaceutickém trhu velké množství přípravků, a nelze proto vypočítat průměrnou cenu léčby. Z těchto důvodů jsme ještě rozdělili položku náklady na léčbu na dvě podskupiny. Na minimální náklady, pokud lékař použije ty nejlevnější lékové skupiny, a na maximální náklady pro nejdražší léky.

Je všeobecně známou skutečností, že v léčbě diabetu se nejedná pouze o kontrolu glykémie, ale je nutná léčba všech přidružených nemocí. Ambulantní diabetolog by neměl léčit pouze diagnózu diabetes mellitus, ale nemocného s diabetem komplexně, tedy i jeho další přidružené nemoci. Tato skutečnost ovlivňuje typ a frekvenci laboratorních náběrů a zdravotních výkonů, a pokud vyžaduje farmakoterapii, mění náklady na léčbu.

Ekonomická realita

Zdravotní výkony 

Počet bodů za některé výkony oproti roku 2004 stoupl. Vznikly některé nové výkony. Problémem zůstává, že soukromí diabetologové těžko využijí např. výhody možnosti opakovaného vykázání individuální edukace nemocného. Překročili by tím svůj limit více než o povolená tři procenta ročně. Pomalu se daří získat i nové výkony nebo sdílet některé výkony s jinými odbornými společnostmi (např. neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku). Problémem však zůstává existence limitů. Např. nemocný s diabetem léčený IIR a s hypertenzí vyžaduje 1 788 bodů zdravotních výkonů na rok. Limit je jen 742 bodů.

Léky a prostředky zdravotní techniky 

Ceny zavedených a déle používaných léků oproti roku 2004 výrazně klesly, nově uvedené léky (např. nová bazální analoga inzulinu) jsou drahé. Z tabulky 2 je patrné, jak se podstatně liší náklady, pokud použijeme nejlevnější bazální léky, nebo léky moderní. I přesto, že náklady na léky oproti roku 2004 ve většině položek klesly, stále přesahují limit daný regulacemi.

Na tomto místě je důležité připomenout další skutečnosti, které budou léčbu nadále zdražovat. Díky zpřísnění cílových hodnot glykovaného hemoglobinu i koncentrací lipidémie se léčba oproti roku 2004 zpřísnila, a tím i zdražila. Podle posledních doporučení ADA a EASD by každý pacient s diabetem 2. typu měl ihned od manifestace diabetu používat metformin a kyselinu acetylsalicylovou (Nathan et al., 2006). Tím vlastně „zmizí“ nejlevnější skupina pacientů tzv. „na dietě“. Další zevní ekonomickou zátěží je skutečnost, že všechny farmaceutické firmy ukončují ke konci roku 2007 výrobu inzulinu v ampulkách. Všichni nemocní budou muset nadále aplikovat inzulin pomocí dávkovačů z bombiček. Cena tohoto způsobu léčby je vyšší než léčba za pomocí stříkaček a ampulek inzulinu. Další výraznou ekonomickou položkou oproti roku 2004 je povolení zvýšené preskripce diagnostických proužků do osobních glukometrů. Nyní mohou i nemocní na dietě nebo perorálních antidiabetikách dostat 50, resp. 100 proužků. Nemocní léčení IIR mohou dostat 1 000 kusů proužků. Veškeré proužky jdou na náklady lékaře.

Vyžádaná péče 

Body za vyžádanou péči jsou téměř identické jako v roce 2004. Jak v roce 2004, tak letos jsou v tomto ukazateli největší rozdíly mezi doporučenou a reálnou léčbou. Např. ve skupině pacientů s diabetem léčeným IIR a hypertenzní nemocí (skupina 3/B) je vyžádaná péče pro „průměrného“ nemocného podle doporučení 1 925 bodů oproti jen 304 bodům povoleným regulací na jeden rok! Jak má diabetolog „splnit“ regulace, když je překročí pouze tím, že svému nemocnému provede 4x ročně náběr glykovaného hemoglobinu? Toto jediné vyšetření stojí za rok 4 x 203 = 812 bodů (tzn. korun). A to jsme ještě nepočítali ostatní laboratorní vyšetření. Z tabulky č. 4 je zřejmé, že nejekonomičtější by bylo léčit jen ty nejméně komplikované pacienty s diabetem. Těmi si diabetolog může „naředit“ ty „drahé“, komplikované. Věk populace i věk pacientů s diabetem se prodlužuje. V ambulancích přibývají právě ti drazí nemocní. Nelze všechny odesílat do diabetologických center. Na tyto komplikované nemocné je potřeba zvýšit limity ve výkonech, lécích i vyžádané péči. Jejich kontrola vyžaduje čas. Komplikovaného nemocného nelze zkontrolovat za 10 minut.

Pomůže studie MOET?

Ve shodě s rokem 2004 můžeme i v roce 2007 naši druhou studii uzavřít stejně. Jestliže sečteme námi používané ekonomické ukazatele (vykázané body na zdravotní výkony, náklady na vyžádanou péči a léky včetně PZT), dostaneme se, až na výjimky, do negativní bilance. Tato smutná realita je důvodem, že někteří diabetologové rezignují a omezují např. náběry glykovaného hemoglobinu a i jiných důležitých parametrů, jakými je mikroalbuminurie nebo hormony štítné žlázy. Dokladem nedostatečné péče je např. epidemiologická studie, kterou realizoval profesor Škrha (Škrha, 2005).

Budou-li se nemocní s diabetem léčit jen podle dvou lačných glykémií za rok, nebudeme sice překračovat dané limity, ale nemůžeme se divit, že počet chronických komplikací diabetu bude přibývat! Takto léčící lékaři by se mohli nechtěně dostat do situace, že neléčí lege artis (Mach, 2007).

Jako velice slibný krok, který by mohl pomoci zvrátit tuto neutěšenou situaci v diabetologii, vidíme projekt Monitoring Efektivní Terapie Diabetu Mellitu 2. typu (MOET_DM2). Jde o společný projekt České diabetologické společnosti (ČDS) ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Cílem této farmakoekonomické studie je zjistit, kolik bude stát rok léčby pacientů s diabetem 2. typu, pokud ho bude jeho diabetolog nebo praktický lékař léčit podle doporučení ČDS. Lékaři budou léčit své nemocné na cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu 4,5 procenta. Je prokázáno, o kolik klesne vznik chronických komplikací, když se podaří snížit koncentraci glykovaného hemoglobinu o pouhé 1 % (UKPDS, 2000). Již ve studii CODE-II bylo prokázáno, že léčit chronické komplikace je až 3,5násobně dražší než léčit nemocného bez komplikací (Williams et al., 2002). Aktivní přístup je rozhodně v globálním pohledu levnější. Pokud to uzná zdravotní pojišťovna, mohly by se regulované limity léčby změnit. I když se náklady na léčbu pacienta s diabetem za posledních 10 let přibližně dvojnásobně zvýšily, stále jsou tyto náklady dvoj- až trojnásobně nižší než v ostatních zemích EU.

Zdroj: