Historie a současnost larvální terapie

Blahodárný účinek larev na nehojící se rány znali již naši předkové. Ne vždycky se však tato metoda setkala s pozitivním přijetím ze strany pacientů. Ale vytrvalost a odhodlanost všech, kteří se podílejí na léčbě chronických ran, a převážně kladné výsledky léčby, určitě pomáhají vyzvednout tuto terapii opět mezi uznávané léčebné postupy. Desetiletí úspěšné terapie s Phaenicia sericata ukazují, že zmíněný druh mouchy je pro tento účel velmi vhodný. Při nasazení larvální terapie mohou u nemocných vznikat obavy a stres. Jsou obecně výsledkem dezinformací. Proto je potřeba pacientům poskytovat přesné a zevrubné informace. Jenom tímto způsobem je možné rozptýlit takové mýty, jako že se larvy zavrtávají pod pokožku, že se zde množí nebo že se mohou přeměnit v ráně na dospělou mouchu.

Australští domorodci používali larvy k čištění ran tisíce let, Barmánci tradičně uložili larvy do rány a přikryli je bahnem a mokrou trávou. Mayové dokonce zabalovali rány do pláten namočených ve zvířecí krvi usušených na slunci. Vojenští chirurgové často objevovali a popisovali účinnost larev, které zamořovaly rány u padlých vojáků. Nejznámější popis je od francouzského vojenského chirurga Ambroise Parého (1510 až 1590) v období bitvy u Saint Quentin (1557) a také francouzského chirurga Dominique-Jeana Larreyho (1766 až 1842), který charakterizoval účinek larev u zraněných Napoleonových vojáků při jejich výpravě do Egypta (1799).

John Forney Zacharias (1837 až 1901), konfederační armádní chirurg během americké občanské války, byl asi první lékař, který úmyslně aplikoval larvy do hnisající rány. William W. Keen (1837 až 1932), spojenecký chirurg, popisoval, že navzdory odpornému vzhledu nemají larvy zřetelně škodlivý účinek. Použití larev k léčebnému účelu u spojeneckých vojáků bylo nicméně velmi zřídkavé.

William S. Baer, americký chirurg pobývající ve Francii během první světové války, ošetřoval dva vojáky, kteří leželi zraněni na bojišti po sedm dnů, než byli nalezeni. V tu dobu se jejich rány již hemžily larvami. Baer odstranil larvy a ke svému překvapení zjistil, že spodina rány není vyplněna hnisem, ale docela zdravou, nově vznikající granulační tkání. V té době byla mortalita podobně zraněných vojáků až 70procentní.

Po válce, už jako profesor ortopedie na Univerzitě Johna Hopkinse, využil svých válečných zkušeností při léčbě pacientů s chronickými kostními infekcemi (např. osteomyelitidou). Baer zemřel v roce 1931 a v jeho výzkumu a léčbě se pokračovalo na mnoha místech v Americe i v Evropě. Po objevení penicilinu používání larev výrazně pokleslo a upadlo v zapomnění. Během 70. a 80. let minulého století nebyla larvální terapie téměř vůbec používána nebo pouze jako poslední východisko při nezvladatelných infekcích.

V České republice poprvé larvální terapii použil MUDr. Karel Novotný z Kardiochirurgické kliniky FN Motol v roce 2002. Jako léčebná metoda byla Vědeckou radou MZ ČR schválena v říjnu 2003.

Jak larvy pracují?

Larvy aplikované do rány mají tři způsoby účinku: čistí ránu, zabíjejí mikroorganismy a stimulují hojení rány. Produkují a vylučují trávicí enzymy do svého okolí, zkapalňují okolní tkáň, která je poté sáním přijímána za potravu. Tento způsob přijímání potravy nevyžaduje žádný druh kousacího ústrojí. Trávicí enzymy larev působí na odumřelou tkáň, nikoli na živou. Larvy eliminují většinu mikroorganismů z povrchu rány a z odumřelé tkáně, zbývající mikroby a jejich toxiny jsou vyplaveny ven z rány pomocí velkého množství tekutiny vyprodukované larvami z tkáně během jejich pobytu v ráně.

Larvy produkují specifické antimikrobiální peptidy, které zabíjejí bakterie pravděpodobně narušením jejich buněčných membrán. Kromě toho larvy v ráně vytvoří pro mikroby nehostinné prostředí vylučováním alantoinu, amonia bikarbonátu a močoviny.

Symbióza larev s určitými bakteriemi je také zásadní věcí při léčbě infekčních ran. Např. bakterie Proteus mirabilis vylučuje antibakteriální toxiny (zahrnující fenylacetát a fenylacetylaldehyd), které zabíjejí další mikroby, ale neubližují larvám. Proto paradoxně mohou pomoci eliminovat další mikroorganismy. Antibiotika nemají na vývoj larev škodlivý efekt. Proto mohou být v určitých případech užity současně.

Trávicí šťávy larev obsahují růstové látky – alantoin, kalcium karbonát, ureu a enzymy trypsin, chymotrypsin, leucinaminopeptidázu, karboxypeptidázu A a B, serinovou proteázu a kolagenázu. Tyto růstové látky stimulují hojící se tkáň k rychlejšímu růstu a ke zlepšení lokálního zásobení kyslíkem.

Indikace larvální terapie

Larvální terapie může být použita pro různé druhy hnisavých onemocnění kůže, nezávisle na podkladě vzniku onemocnění. Hlavní indikací k použití larev je dezinfekce a vyčištění hnisavých, nekrotických a infikovaných ran. Léčba může probíhat jak ambulantně, tak při hospitalizaci. Larvální terapie se může použít u akutních  i chronických infekčních ran, velmi vhodná je u diabetických gangrén a dekubitů, infekcí měkkých tkání, bércových vředů, popálenin. Může být použita při abscesech, karbunklech, gangrénách a vředech způsobených onemocněním cév, osteomyelitidě, při nekrotickém maligním onemocnění kůže, karcinomech, sarkomech, syfilitickém vředu aj. Lze je použít i k vyčištění ran před transplantací kůže.

Aplikace larev na ránu

Larvy se doporučují aplikovat do osmi hodin po dodání, případně se mohou uchovat na chladném temném místě, nejlépe při teplotě 8 až 10 °C. Pokud nejsou použity, může dojít k vážnému poškození jejich vitality, a tím ke snížení či vymizení účinnosti jejich léčby. Doporučené množství je pět až osm larev na cm² povrchu rány.

Před aplikací je důležité zkontrolovat stav larev, zda nedošlo během transportu k jejich poškození. Měly by se při pozornějším pohledu mírně pohybovat. Obvaz je nutno upravit velikostně tak, aby zabránil nežádoucí migraci larev z rány, použité sterilní krytí by mělo přesahovat okraje rány alespoň o 2 až 3 cm. Okolí rány se překrývá ve stejném rozsahu mastným tylem, granuflexem nebo jinou neutrální mastí, např. Pytiolem.

Rána musí mít dostatečný přístup vzduchu, aby se larvy neudusily. Vrchní vrstvy gázy se během léčby vyměňují dle potřeby a asi po třech až pěti dnech se larvy odstraní. Někdy je žádoucí zabránit larvám v putování po křehkých tkáních nebo do hloubky dutin, např. pleurální dutiny, nosohltanu atd. Balené larvy se ukázaly jako efektivní metoda, larvy jsou zataveny v sáčku, tzv. Biobagu. Larvální sekrety volně protékají skrze Biobag do rány, Biobag tak absorbuje tekutou nekrotickou tkáň, která zároveň slouží jako výživa larvám.

Kontraindikace

Larvální terapie je kontraindikována všude tam, kde rány komunikují s tělními dutinami, kde jsou rány v blízkosti velkých cév, a u ran, které mají tendenci k masivnímu krvácení. Nemohou se používat např. při chorobách srdce a žaludku, u otevřených ran hrudníku či dutiny břišní. Tam, kde je zánět prvotně způsoben nedostatkem kyslíku ve tkáni, nebo u zánětlivého revmatismu, je tato metoda nevhodná.

Nežádoucí účinky

Většina pacientů, kteří podstoupili larvální terapii, si stěžuje na tělesný dyskomfort. Ten může kolísat od mírně nepříjemného pocitu až k tak velké bolesti, která vede k předčasnému ukončení léčby. Bolest však obvykle zmizí ihned po odstranění larev z rány. Předpokládá se, že je způsobena zvýšením pH v ráně, což vyplývá z metabolické aktivity larev.

Infekce rány způsobená aplikací kontaminovaných larev je teoretickou záležitostí a nebyla popsána od roku 1930, kdy se standardně do léčby zavedly sterilní larvy.

Přechodná horečka, nepřímo popsaná u několika pacientů, nebyla nikdy dostatečně vysvětlena. Je však možné, že může být způsobena absorpcí pyrogenních látek, které se uvolňují z buněčné stěny gramnegativních bakterií během jejich přechodu přes larvální zažívací trakt.

Tvrdí se, že jen velmi malé procento ran, na které jsou použity larvy, se projevuje krvácením. Všeobecně je omezeno pouze na nepatrné prosakování malých kapilár, pouze v několika  málo případech rány krvácejí živě, což je pravděpodobně způsobeno narušením cévní stěny. Z tohoto důvodu se nedoporučuje larvy aplikovat v blízkosti velkých cév, kromě pacientů, kteří jsou pod neustálým odborným lékařským dohledem.

Teoreticky možná je i toxicita amoniakem, ta však byla popsána pouze při pokusu na ovcích, kdy se aplikovalo obrovské množství larev. Jako preventivní bezpečností opatření je doporučeno aplikovat maximální množství pěti dávek larev najednou. Během terapie je vhodné také kontrolovat hladinu amoniaku v krvi.

Zdroj: