Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 01. červen 2020 | Svátek má Laura
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Omyly v diagnostice a léčbě chlopenních srdečních vad v dospělosti

Omyly v diagnostice a léčbě chlopenních srdečních vad v dospělosti

Medical Tribune 32/2008
03.11.2008 00:00
Autor: Prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc.
Mezi častými chorobami, které označujeme jako civilizační akteré přímo či nepřímo postihují kardiovaskulární systém, zůstávají chlopenní srdeční vady poněkud stranou zájmu lékařské veřejnosti. Vnásledujícím textu se prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc., zamýšlí nad nejčastějšími omyly achybami vdiagnostice aléčbě chlopenních srdečních vad vdospělosti.

Mezi první anejčastější omyl patří skutečnost, že tyto vady jsou považovány za málo časté nemoci. Je tomu proto, že vrozené srdeční vady jsou obvykle diagnostikovány ikorigovány vdětství aže incidence revmatické horečky vnaší současné populaci je velmi nízká (Beneš). Dlouho se předpokládalo, že prevalence všech chlopenních srdečních vad vdospělosti je méně než jedno procento.

Nedávný průzkum lékařů zMayo Clinic vRochesteru však prokázal, ojak závažný omyl se jedná (Nkomo). Výzkum byl koncipován velmi precizně. Vycházel zetří velkých studií, které vminulosti uspořádal americký National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Následující studie, které se netýkaly primárně problematiky chlopenních vad, zahrnovaly vzorky obyvatelstva různého věku: CARDIA (Coronary Artery Risk Development In young Adults) zařadila 5115 osob vevěku 18 až 30 let; ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) zařadila 15720 osob vevěku 45 až 64 let; CHS (Cardiovascular Health Study) zařadila 5888 osob vevěku 65 avíce let. Zevšech těchto pacientů bylo vybráno 11911 probandů skvalitním echokardiografickým vyšetřením, při kterém byla zjištěna středně závažná nebo závažná chlopenní vada. Výsledky byly překvapující: výskyt srdeční vady byl skutečně pod jedno procento (0,7 %), ale jen vpopulaci 18 až 44 let. Vevěku nad 75 let se výskyt vady (aortální amitrální) zvýšil na 13,3 procenta.

Ztohoto prvního omylu vyplývá iprvní závažná chyba. Na chlopenní vadu se vordinaci lékařů různých profesí nemyslí. Příznaky, typické pro chlopenní vadu, jsou přičítány onemocněním jiným: dušnost je často vysvětlována onemocněním bronchopulmonálním, stenokardie ischemickou chorobou srdeční asynkopy jsou interpretovány jako příznak neurologického onemocnění (TIA). Anavíc není známo, že izávažná chlopenní vada vevyšším věku >75 let může být oligosymptomatická či zcela asymptomatická, protože starý člověk svou fyzickou aktivitu často omezuje naminimum avada nemá příležitost, aby svými příznaky varovala. Apři tom nepoznána samozřejmě progreduje někdy až do inoperabilního stadia.

Praktický lékař má vše potřebné

Druhým častým omylem je představa, že pro diagnózu chlopenní srdeční vady nemůže praktický lékař nic udělat. Nemá dostatek vyšetřovacích přístrojů, aby mohl stanovit přesnou diagnózu. Je to omyl. Prvním anejdůležitějším nástrojem vdetekci vady je fonendoskop. Kromě vědomosti, znalosti aschopnosti vyšetřujícího lékaře ovšem.

Lékař ajeho fonendoskop stojí na samotném počátku rozpoznání vady. Je startem křadě dalších sofistikovaných vyšetřovacích metod, na jejichž konci je stanovena přesná diagnóza vady ijejí závažnosti.

Ztohoto druhého omylu vyplývá idruhá závažná chyba, kterou je podcenění klinického vyšetření, včetně podrobné apečlivé anamnézy. Stále platí, že anamnéza je první anejdůležitější část vyšetření. Lékař při ní nejen zjišťuje obtíže nemocného, ale ijeho vztah knemoci. Je to období, kdy lékař uskutečňuje první diferenciální diagnostiku azískává důvěru nemocného. Nebo ji ztrácí. Je to část vyšetření, kterou lze zdánlivě velmi snadno ošidit. Ale opravdu jen zdánlivě aopravdu velmi snadno. Stejně důležitá je iaspekce aauskultace. Zvláště auskultace představuje významnou pomoc. Obě nejčastější chlopenní vady současnosti – aortální stenóza amitrální regurgitace – mají svůj typický poslechový nález, pokud není přítomna těžká dysfunkce levé komory. Uaortální stenózy je to ejekční systolický šelest ve2. mezižebří vpravo od sterna spropagací do karotid ado jugula au mitrální regurgitace je to regurgitační systolický šelest na hrotě spropagací do axilly. Toto jsou základní informace, které skutečně může získat lékař prvního kontaktu. Nebo vyslovit aspoň suspicium. Definitivní diagnózu stanoví teprve echokardiografické vyšetření, ev. vyšetření další: selektivní koronarografie, víceřadá počítačová tomografie či magnetická rezonance.

Symptomatická vada vyžaduje operaci

Třetí omyl spočívá vpředstavě, že chlopenní vada je léčitelná medikamentózně. Je to závažný omyl, neboť každá hemodynamicky závažná vada, která je symptomatická, vyžaduje operaci. Důsledkem tohoto omylu je třetí chyba, spočívající vdlouhodobém konzervativním léčení ke zmírnění čiodstranění symptomů, vyvolaných vadou. Tato chyba je poměrně častá umitrální regurgitace. Nedomykavost mitrální chlopně je totiž jako vada regurgitační daleko zákeřnější než vady stenotické, jejichž příznaky jsou imperativnější. Tento konzervativní přístup dlouhodobé neindikované medikamentózní terapie chronické mitrální regurgitace může vést až ktěžké dysfunkci levé komory ahorším operačním ipooperačním výsledkům. Určité oprávnění medikamentózní terapie je pouze uaortální stenózy, kdy je nezbytně nutné léčení rizikových faktorů, které jsou utéto vady časté apodílejí se na její progresi: systémová hypertenze (v 70 až 85 %) ahyperlipoproteinémie (v 50 až 60 %). Kterapii hypertenze se doporučují především inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE), unichž se předpokládá příznivý vliv na regresi nadměrné hypertrofie levé komory iretardující účinek na zpomalení progrese aortální stenózy. Pro léčení hyperlipoproteinémie jsou vhodná hypolipidemika podle druhu postižení. Statiny spolehlivě snižují koncentraci cholesterolu, ale naděje vkládané do jejich příznivého vlivu na vlastní chlopenní onemocnění se na základě výsledků velkých randomizovaných studií nepotvrdily (SEAS, SALTIRE).

Věk sám osobě není kontraindikací výkonu

Čtvrtý omyl je dán představou, že operace chlopenních vad je zatížena příliš velkou mortalitou, především pak ustarší populace, která je vadami postižena nejvíce. Není tomu tak. Záleží samozřejmě na včasnosti indikace koperaci. Je-li nemocný dlouhodobě „konzervativně léčen“, bez ohledu na indikační kritéria, jak je uvádějí česká doporučení, dostává se koperaci pozdě avýsledky už nejsou tak příznivé. Vsoučasné době se provádí daleko více paliativních (záchovných) operací mitrální chlopně. VČeské republice bylo vminulém roce provedeno 1284 operací mitrální chlopně, ztoho byla u798 pacientů provedena pouze rekonstrukce, bezimplantace umělé chlopně. Aortální chlopeň byla operována u1487 nemocných.

Pokud se týká starších nemocných, D. Calvo uvádí upacientů saortální stenózou průměrného věku 81,7 ± 1,5 let 3,8% operační mortalitu svysokým přežíváním 1, 3 a5 let po operaci (90 %, 78 % a65 % nemocných). Citovaná práce se však týkala malého počtu nemocných (n = 104). Na souboru 1 100 nemocných vevěku ≥80 let uvádí W. S. Aronow sice 6,9% operační mortalitu, ale přežívání operovaných nemocných je vestejném období 1, 3 a5 let téměř identické (89 %, 79 % a69 % pacientů).

Ztohoto omylu vyplývá ičtvrtá chyba. Věk sám osobě není kontraindikací výkonu. Nejstarší pacientka operovaná na CKTCH měla 92 let aoperační výkon ipooperační stav byly velmi dobré. Pokud nejsou přítomné závažné komorbidity nebo pokročilost vady, která kontraindikuje výkon, měl by být nemocný indikován koperaci. Ne všichni lékaři jsou otéto možnosti informováni nebo přesvědčeni apodle svého názoru nedoporučují svým pacientům operační výkon, ikdyž by mohl změnit jejich nepříznivý osud.

Nutné správné nastavení antikoagulace

Poslední omyl aposlední chyba spočívá vpřesvědčení, že pacient po operaci chlopenní vady se stává zdravým člověkem anení nutné oněj tak intenzivně pečovat. Také toto není pravda. Operace nemocného zachrání od nezadržitelné progrese vady ainfaustní prognózy. Přináší naději, ale také možné jiné závažné komplikace, spočívající vdůsledcích operačního řešení. Naše opatrnost se musí týkat nemocných se všemi chlopenními procedurami. Unemocných po rekonstrukčních operacích chlopenních vad je nutné sledovat, zda příznivý pooperační stav trvá inadále. Je známo, že po plastických operacích mitrální chlopně je nutná reoperace v7 až 10 % do deseti let po výkonu. Bioprotézy podléhají degeneraci jako cizorodý materiál vtěle člověka avyžadují pravidelnou kontrolu. Vsoučasné době se trvanlivost biologické chlopně především vaortálním ústí pohybuje kolem 15 let. Mechanické protézy vyžadují doživotní antikoagulační terapii, jejíž účinnost je nutné pravidelně kontrolovat. Obecné doporučení vhodného INR je uaortálních náhrad 2,0 až 2,5, umitrálních 2,5 až 3,0 au trikuspidálních protéz 3,0 až 3,5. Správné nastavení antikoagulační terapie je nesmírně důležité, protože jen tak je možné zabránit život ohrožujícím komplikacím: krvácení atrombóza chlopně smožnými trombembolizačními příhodami. Zvláštní oblast představuje prevence bakteriální endokarditidy, které jsou vystaveni všichni nemocní sabnormními chlopněmi (nativní chlopenní vady, vady po rekonstrukci, nositelé bioprotéz apředevším protéz mechanických). Doporučení České kardiologické společnosti uvádějí, při kterých stavech jsou nutná preventivní opatření ajakým způsobem diagnostikovat aléčit endokarditidu prokázanou.

Na všechna tato úskalí chlopenních srdečních vad ipooperačních stavů je nutné myslet. Pacient po srdeční operaci zůstává vdominantní péči svého ošetřujícího lékaře, kardiologem by měl být kontrolován (podle svého zdravotního stavu) jednou až dvakrát ročně, jednou ročně je nutné echokardiografické vyšetření. Vtomto textu nebylo možné zmínit všechny omyly achyby vdiagnostice aterapii chlopenních vad vdospělém věku, zmínil jsem se jen otěch nejdůležitějších. Vady bychom měli korigovat aomylů se vyvarovat. Mohli bychom tím umenšit zbytečné utrpení nemocného.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky