Přeskočit na obsah

Omyly v diagnostice a léčbě chlopenních srdečních vad v dospělosti

Mezi první a nejčastější omyl patří skutečnost, že tyto vady jsou považovány za málo časté nemoci. Je tomu proto, že vrozené srdeční vady jsou obvykle diagnostikovány i korigovány v dětství a že incidence revmatické horečky v naší současné populaci je velmi nízká (Beneš). Dlouho se předpokládalo, že prevalence všech chlopenních srdečních vad v dospělosti je méně než jedno procento. 

Nedávný průzkum lékařů z Mayo Clinic v Rochesteru však prokázal, o jak závažný omyl se jedná (Nkomo). Výzkum byl koncipován velmi precizně. Vycházel ze tří velkých studií, které v minulosti uspořádal americký National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Následující studie, které se netýkaly primárně problematiky chlopenních vad, zahrnovaly vzorky obyvatelstva různého věku: CARDIA (Coronary Artery Risk Development In young Adults) zařadila 5 115 osob ve věku 18 až 30 let; ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) zařadila 15 720 osob ve věku 45 až 64 let; CHS (Cardiovascular Health Study) zařadila 5 888 osob ve věku 65 a více let. Ze všech těchto pacientů bylo vybráno 11 911 probandů s kvalitním echokardiografickým vyšetřením, při kterém byla zjištěna středně závažná nebo závažná chlopenní vada. Výsledky byly překvapující: výskyt srdeční vady byl skutečně pod jedno procento (0,7 %), ale jen v populaci 18 až 44 let. Ve věku nad 75 let se výskyt vady (aortální a mitrální) zvýšil na 13,3 procenta.

Z tohoto prvního omylu vyplývá i první závažná chyba. Na chlopenní vadu se v ordinaci lékařů různých profesí nemyslí. Příznaky, typické pro chlopenní vadu, jsou přičítány onemocněním jiným: dušnost je často vysvětlována onemocněním bronchopulmonálním, stenokardie ischemickou chorobou srdeční a synkopy jsou interpretovány jako příznak neurologického onemocnění (TIA). A navíc není známo, že i závažná chlopenní vada ve vyšším věku >75 let může být oligosymptomatická či zcela asymptomatická, protože starý člověk svou fyzickou aktivitu často omezuje na minimum a vada nemá příležitost, aby svými příznaky varovala. A při tom nepoznána samozřejmě progreduje někdy až do inoperabilního stadia.

Praktický lékař má vše potřebné

Druhým častým omylem je představa, že pro diagnózu chlopenní srdeční vady nemůže praktický lékař nic udělat. Nemá dostatek vyšetřovacích přístrojů, aby mohl stanovit přesnou diagnózu. Je to omyl. Prvním a nejdůležitějším nástrojem v detekci vady je fonendoskop. Kromě vědomosti, znalosti a schopnosti vyšetřujícího lékaře ovšem.

Lékař a jeho fonendoskop stojí na samotném počátku rozpoznání vady. Je startem k řadě dalších sofistikovaných vyšetřovacích metod, na jejichž konci je stanovena přesná diagnóza vady i její závažnosti.

Z tohoto druhého omylu vyplývá i druhá závažná chyba, kterou je podcenění klinického vyšetření, včetně podrobné a pečlivé anamnézy. Stále platí, že anamnéza je první a nejdůležitější část vyšetření. Lékař při ní nejen zjišťuje obtíže nemocného, ale i jeho vztah k nemoci. Je to období, kdy lékař uskutečňuje první diferenciální diagnostiku a získává důvěru nemocného. Nebo ji ztrácí. Je to část vyšetření, kterou lze zdánlivě velmi snadno ošidit. Ale opravdu jen zdánlivě a opravdu velmi snadno. Stejně důležitá je i aspekce a auskultace. Zvláště auskultace představuje významnou pomoc. Obě nejčastější chlopenní vady současnosti – aortální stenóza a mitrální regurgitace – mají svůj typický poslechový nález, pokud není přítomna těžká dysfunkce levé komory. U aortální stenózy je to ejekční systolický šelest ve 2. mezižebří vpravo od sterna s propagací do karotid a do jugula a u mitrální regurgitace je to regurgitační systolický šelest na hrotě s propagací do axilly. Toto jsou základní informace, které skutečně může získat lékař prvního kontaktu. Nebo vyslovit aspoň suspicium. Definitivní diagnózu stanoví teprve echokardiografické vyšetření, ev. vyšetření další: selektivní koronarografie, víceřadá počítačová tomografie či magnetická rezonance.

Symptomatická vada vyžaduje operaci

Třetí omyl spočívá v představě, že chlopenní vada je léčitelná medikamentózně. Je to závažný omyl, neboť každá hemodynamicky závažná vada, která je symptomatická, vyžaduje operaci. Důsledkem tohoto omylu je třetí chyba, spočívající v dlouhodobém konzervativním léčení ke zmírnění či odstranění symptomů, vyvolaných vadou. Tato chyba je poměrně častá u mitrální regurgitace. Nedomykavost mitrální chlopně je totiž jako vada regurgitační daleko zákeřnější než vady stenotické, jejichž příznaky jsou imperativnější. Tento konzervativní přístup dlouhodobé neindikované medikamentózní terapie chronické mitrální regurgitace může vést až k těžké dysfunkci levé komory a horším operačním i pooperačním výsledkům. Určité oprávnění medikamentózní terapie je pouze u aortální stenózy, kdy je nezbytně nutné léčení rizikových faktorů, které jsou u této vady časté a podílejí se na její progresi: systémová hypertenze (v 70 až 85 %) a hyperlipoproteinémie (v 50 až 60 %). K terapii hypertenze se doporučují především inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE), u nichž se předpokládá příznivý vliv na regresi nadměrné hypertrofie levé komory i retardující účinek na zpomalení progrese aortální stenózy. Pro léčení hyperlipoproteinémie jsou vhodná hypolipidemika podle druhu postižení. Statiny spolehlivě snižují koncentraci cholesterolu, ale naděje vkládané do jejich příznivého vlivu na vlastní chlopenní onemocnění se na základě výsledků velkých randomizovaných studií nepotvrdily (SEAS, SALTIRE).

Věk sám o sobě není kontraindikací výkonu

Čtvrtý omyl je dán představou, že operace chlopenních vad je zatížena příliš velkou mortalitou, především pak u starší populace, která je vadami postižena nejvíce. Není tomu tak. Záleží samozřejmě na včasnosti indikace k operaci. Je-li nemocný dlouhodobě „konzervativně léčen“, bez ohledu na indikační kritéria, jak je uvádějí česká doporučení, dostává se k operaci pozdě a výsledky už nejsou tak příznivé. V současné době se provádí daleko více paliativních (záchovných) operací mitrální chlopně. V České republice bylo v minulém roce provedeno 1 284 operací mitrální chlopně, z toho byla u 798 pacientů provedena pouze rekonstrukce, bez implantace umělé chlopně. Aortální chlopeň byla operována u 1 487 nemocných.      

Pokud se týká starších nemocných, D. Calvo uvádí u pacientů s aortální stenózou průměrného věku 81,7 ± 1,5 let 3,8% operační mortalitu s vysokým přežíváním 1, 3 a 5 let po operaci (90 %, 78 % a 65 % nemocných). Citovaná práce se však týkala malého počtu nemocných (n = 104). Na souboru 1 100 nemocných ve věku ≥80 let uvádí W. S. Aronow sice 6,9% operační mortalitu, ale přežívání operovaných nemocných je ve stejném období 1, 3 a 5 let téměř identické (89 %, 79 % a 69 % pacientů).

Z tohoto omylu vyplývá i čtvrtá chyba. Věk sám o sobě není kontraindikací výkonu. Nejstarší pacientka operovaná na CKTCH měla 92 let a operační výkon i pooperační stav byly velmi dobré. Pokud nejsou přítomné závažné komorbidity nebo pokročilost vady, která kontraindikuje výkon, měl by být nemocný indikován k operaci. Ne všichni lékaři jsou o této možnosti informováni nebo přesvědčeni a podle svého názoru nedoporučují svým pacientům operační výkon, i když by mohl změnit jejich nepříznivý osud.

Nutné správné nastavení antikoagulace

Poslední omyl a poslední chyba spočívá v přesvědčení, že pacient po operaci chlopenní vady se stává zdravým člověkem a není nutné o něj tak intenzivně pečovat. Také toto není pravda. Operace nemocného zachrání od nezadržitelné progrese vady a infaustní prognózy. Přináší naději, ale také možné jiné závažné komplikace, spočívající v důsledcích operačního řešení. Naše opatrnost se musí týkat nemocných se všemi chlopenními procedurami. U nemocných po rekonstrukčních operacích chlopenních vad je nutné sledovat, zda příznivý pooperační stav trvá i nadále. Je známo, že po plastických operacích mitrální chlopně je nutná reoperace v 7 až 10 % do deseti let po výkonu. Bioprotézy podléhají degeneraci jako cizorodý materiál v těle člověka a vyžadují pravidelnou kontrolu. V současné době se trvanlivost biologické chlopně především v aortálním ústí pohybuje kolem 15 let. Mechanické protézy vyžadují doživotní antikoagulační terapii, jejíž účinnost je nutné pravidelně kontrolovat. Obecné doporučení vhodného INR je u aortálních náhrad 2,0 až 2,5, u mitrálních 2,5 až 3,0 a u trikuspidálních protéz 3,0 až 3,5. Správné nastavení antikoagulační terapie je nesmírně důležité, protože jen tak je možné zabránit život ohrožujícím komplikacím: krvácení a trombóza chlopně s možnými trombembolizačními příhodami. Zvláštní oblast představuje prevence bakteriální endokarditidy, které jsou vystaveni všichni nemocní s abnormními chlopněmi (nativní chlopenní vady, vady po rekonstrukci, nositelé bioprotéz a především protéz mechanických). Doporučení České kardiologické společnosti uvádějí, při kterých stavech jsou nutná preventivní opatření a jakým způsobem diagnostikovat a léčit endokarditidu prokázanou.

Na všechna tato úskalí chlopenních srdečních vad i pooperačních stavů je nutné myslet. Pacient po srdeční operaci zůstává v dominantní péči svého ošetřujícího lékaře, kardiologem by měl být kontrolován (podle svého zdravotního stavu) jednou až dvakrát ročně, jednou ročně je nutné echokardiografické vyšetření. V tomto textu nebylo možné zmínit všechny omyly a chyby v diagnostice a terapii chlopenních vad v dospělém věku, zmínil jsem se jen o těch nejdůležitějších. Vady bychom měli korigovat a omylů se vyvarovat. Mohli bychom tím umenšit zbytečné utrpení nemocného.                  

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené

Hereditární angioedém: co je nového?

28. 3. 2024

Journal of Comparative Effectiveness Research uveřejnil v květnu 2023 inspirativní práci Maureen Wattové a jejích spolupracovníků, v níž je nepřímo …