Přeskočit na obsah

Využití přípravku TachoSil k ošetření plicní lacerace

Souhrn

Autor popisuje kasuistiku úrazu 28letého pacienta, který byl při pokusu o sebevraždu zraněn vlakovou soupravou. V důsledku polytraumatu byl operovaný neurochirugickou skupinou (stabilizace hrudní páteře) hned po přijetí do nemocnice, další operace následovala překvapivě až tři dny od úrazu. Důvodem byl výrazný hemothorax vedoucí k nutnosti oběhové resuscitace. Operačním nálezem byla ložiska plicních lacerací v pravém dolním plicním laloku. Byla ošetřena suturou a přípravkem TachoSil s řádnou hrudní drenáží. Pacient se zhojil bez komplikací.  

Úvod

Plicní lacerace je hrudní poranění, při kterém je plicní parenchym roztržen tupým nebo ostrým mechanismem (1). Toto zranění bývá nebezpečnější než plicní kontuze. Plicní lacerace znamená disrupci plicní architektury, zatímco plicní kontuze nikoli (2,3). Plicní lacerace je častěji způsobena penetrujícím poraněním, ale může rezultovat i z tupého poranění. Vzniká patologická kavita vyplněná krví, vzduchem, nebo obojím. Poranění je diagnostikováno nejčastěji na CT, na klasických RTG snímcích nebývá patrné. Chirurgická léčba spočívá, v závislosti na rozsahu poranění, nejčastěji v hrudní drenáži, popřípadě sutuře lacerace, klínovité resekci poraněného plicního parenchymu, nebo dokonce lobektomii poraněného laloku. Následné hojení proběhne většinou bez problémů, ale může být komplikováno jizvením, karnifikací zraněné plíce nebo dalšími komplikacemi.

Kasuistika

Pacient ve věku 28 let, schizofrenik, v suicidiálním pokusu „skočil pod vlak“. Pomalu jedoucí vlakovou soupravou byl o dražen, čehož výsledkem byl vznik polytraumatu. Přivolaná posádka RZP na místě zajistila životní funkce pacienta a zaintubovala ho. Poté byl převezen na emergency naší nemocnice, kde mu byly diagnostikovány: kontuze mozku, fraktura bederních obratlů s neurologickou symptomatologií, oboustranný pneumohemothorax, sériové fraktury žeber a fraktura pánve. Urgentně byla oboustranně založena hrudní drenáž, pacient ponechán zaintubovaný a monitorován na anesteziologicko-resuscitační klinice (ARK). Dle klinického vyšetření i vstupního CT nebylo prokázáno významné život ohrožující dutinové krvácení. Pro trvající neurologickou symptomatologii byl pacient operován neurochirurgickou skupinou a byla mu provedena stabilizace fraktur hrudních obratlů. Dále byl hospitalizován na ARK, kde nebyl shledán větší odvod krve hrudním drénem vpravo ani vlevo. Třetí den od úrazu došlo po nutné ošetřovatelské manipulaci s nemocným a následně k překvapivému postupnému rozvoji oběhové nestability, hypotenzi a anemizaci. Stav progredoval a vyžádal si nutnost rychlého doplnění objemu tekutin, podání krevních transfuzí a katecholaminovou podporu. Zvýšený odvod hrudními drény nebyl zaznamenán, a proto bylo pacientovi akutně provedeno CT hrudníku a břicha, které prokázalo významný hemothorax vpravo, s kompresí plicního parenchymu, jako jediný, ale významný zdroj krvácení (viz obrázek č. 1). V endotracheální intubaci bylo přistoupeno k urgentní posterolaterální thorakotomii vpravo, při které došlo k evakuaci celkem 3 500 ml hemorrhagického výpotku a asi 500 ml krve v koagulech. Jako příčinu krvácení jsme určili především tři hluboké lacerační rány do parenchymu pravého dolního laloku (viz obrázek č. 2). Rány byly vyplněny koaguly, které jsme zčásti exprimovali. Větší z defektů jsme přešili vstřebatelným stehem a přes oba defekty jsme následně aplikovali hemostatický fibrinogenní přípravek TachoSil (viz obrázek č. 3). Ačkoli pacient prodělal oběhovou i ventilační resuscitaci s mnoha krevními transfuzemi a trombopenií, byl po operaci stabilizován a dále monitorován na ARK. Vzhledem k dlouhodobé ventilaci nemocného a proběhlé resuscitaci bylo nutné založit tracheostomii. První pooperační den oba nově založené silné hrudní drény odvedly celkem 1 000 ml, ale již sérosanguinolentní tekutiny, bez úniku vzduchu. V dalších dnech klesal dále odvod hrudními drény a 6. pooperační den byly vytaženy jak oba drény založené při operaci, tak jeden hrudní drén založený při přijetí pacienta na levé straně hrudníku. Dále byl pacient úspěšně fyzicky i psychicky rehabilitován a posléze předán do ambulantní péče psychiatra bez somatických následků úrazu.

Obrázky jsou uloženy v samostatném souboru, prosím použít tyto popisky

Obrázek č. 1. CT obraz významného hemothoraxu vpravo, s ložiskem plicní kontuze, resp. lacerace, v oblasti dolního plicního laloku.

Obrázek č. 2. Hluboké lacerace pravého dolního plicního laloku, způsobené zlomenými žebry.

Obrázek č. 3. Závěr ošetření lacerací plicního parenchymu pomocí přípravku TachoSil.

Diskuse

Plicní lacerace je častěji důsledkem penetrujícího poranění, ale může být způsobena i tupým traumatem, kdy mohou zlomená žebra perforovat plicní tkáň, nebo zranění vzniká střihovým mechanismem decelerace (4,5). Plicní lacerace bývá pochopitelně velice často spojena s okolním ložiskem plicní kontuze, resp. hematomu (6,7). Plicní lacerace patofyziologicky bývá spojena s kompresí alveolů oproti žebrům či páteři a rovněž kontuze plíce souvisí s nárazem plicní tkáně oproti zmíněným částem skeletu (8).

U většiny úrazů hrudníku (80 až 90 %) lze postupovat konzervativně, ev. s využitím hrudní drenáže a řádné dechové rehabilitace. Lze využít i epidurální analgezii, popř. umělou plicní ventilaci a následnou osteosyntetickou stabilizaci hrudní stěny (9,10). Thorakotomie je nutná asi v 10 až 15 % případů (9,11,12). Za indikaci k urgentní thorakotomii lze považovat především významné, život přímo ohrožující krvácení:

  1. masivní hemothorax, významné krvácení centrální lacerace plíce,
  2. ruptura stěny srdeční či pokračující krvácení po punkci pro hemoperikard,
  3. krvácení cév plicního hilu a mediastina (aortální ruptura, ruptura supraortálních cév).

V takových případech preferujeme posterolaterální thorakotomii, která dostatečně zpřístupní oblast plicního hilu i vlastní plíce. Biluminální endobronchiální intubace se selektivní plicní ventilací v poloze raněného na boku je výhodou pro operační revizi postižené hrudní dutiny i prevencí zatékání krve do neporaněné plíce při pokračující hemoptýze. Bohužel často nemůže být vzhledem k urgentnosti a závažnosti tohoto poranění provedena, jak tomu bylo i v naší kasuistice. U významně oběhově nestabilních pacientů s protrahovanou hypotenzí je bezpečnější rychlá intubace jednocestnou endotracheální kanylou a anterolaterální thorakotomie v poloze nemocného na zádech. Je tak i více eliminován nepříznivý efekt polohy na boku na žilní návrat a zatékání krve do kontralaterální plíce (13). Po exploraci hrudní dutiny se rozhodujeme o operačním postupu v závislosti na typu poranění. Krvácení z interkostálních cév např. při fraktuře žeber lze řešit ligaturou či elektrokoagulací. Lacerace plicního parenchymu, pokud jsou jen okrajové, lze ošetřit suturou nebo jinými hemostyptiky – např. lokálními přípravky fibrinogenu. Pokud došlo k významné centrálně zasahující laceraci s krvácením či únikem vzduchu, i když tomu naštěstí nebývá často, je nezbytné toto poranění řešit resekcí. V některých případech se lze spokojit s klínovitou resekcí, většinou pomocí stappleru, jinak je nutná lobektomie, resp. bilobektomie, výjimečně dokonce pneumonektomie. Po všech těchto výkonech je nutné založit řádnou, lépe dvojí hrudní drenáž s dostatečně širokým drénem. Tyto jsou napojeny na aktivní sání, aby bylo zajištěno dostatečné odsátí zbytkového hemothoraxu a rovněž eliminován únik vzduchu z poraněného parenchymu. Hojení v antibiotické cloně řádně ošetřených plicních lacerací většinou nebývá komplikované. Drobné plicní lacerace se zhojí často spontánně, chirurgická intervence bývá nutná při řešení větších lacerací, resp. i masivního krvácení, jak tomu bylo i v našem případě.

Závěr

Vzhledem k rozsahu polytraumatu našeho nemocného a faktu, že v daném okamžiku byla plicní lacerace jediným zdrojem krvácení, ačkoli se vlastní lacerace nejevila až natolik rozsáhlá, jsme ve snaze minimalizovat krvácení s nejvyšší mírou jistoty rozhodli užít přípravek TachoSil. Tento jsme užili spíše za účelem podpory rychlého hojení a zábrany úniku vzduchu lacerací a prevence infekce plicního parenchymu, než ve snaze eliminovat opakování krvácení z plicní lacerace.

Literatura

1. Sattler S, Maier RV (2002). “Pulmonary contusion”, in Karmy-Jones R, Nathens A, Stern EJ: . Berlin: Springer, 161-163.

2. Collins J, Stern EJ (2007). . Lippincott Williams & Wilkins, 120.

3. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A (2000). “Imaging of blunt chest trauma”. European Radiology 10(10):1524-1538.

4. “Thoracic trauma, surgery, and perioperative management”, in Matthay RA, George RB, Light RJ, Matthay MA: . Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 580(2005).

5. Hollister M, Stern EJ, Steinberg KP (November 1995). “”. American Journal of Roentgenology 165(5):1126.

6. Ullman EA, Donley LP, Brady WJ (2003). “Pulmonary trauma emergency department evaluation and management”. Emergency Medicine Clinics of North America 21(2):291-313, 2003.

7. Miller DL, Mansour KA (2007). “Blunt traumatic lung injuries”. Thoracic Surgery Clinics 17(1):57-61,2007. 

8. Miller LA (March 2006). “Chest wall, lung, and pleural space trauma”. Radiologic Clinics of North America 44(2):213-24,2006.

9. Hara H, Yoshimura H. Traumatic lung injury. Kyobu Geka, 57(8 Suppl),2004,762-769.

10. Kollig E, Muhr G. Abdominale und thorakale Organverletzungen, Operative Therapie. Trauma Berufskrankh. Suppl 3, 2001, S388-S395.

11. Kishen R, Lomas G (2003). “Thoracic trauma”, in Gwinnutt CL, Driscoll P: . Informa Healthcare, 64.

12. Kulshretha P, Munshi I, Wait R. Profile of Chest Trauma in a Level I Trauma Center. J Trauma 57,2004,576-581.

13. Stewart KC, Urschel DJ, Nakai SS, Gelfand TE, Hamilton SM: Pulmonary Resection for Lung Trauma. Ann Thorac Surg 63,1997,1587-1588.

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené