Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Využití přípravku TachoSil k ošetření plicní lacerace

Využití přípravku TachoSil k ošetření plicní lacerace

Medical Tribune 34/2008
24.11.2008 00:00
Autor: MUDr. Jarmil Šafránek

Souhrn

Autor popisuje kasuistiku úrazu 28letého pacienta, který byl při pokusu osebevražduzraněn vlakovou soupravou. Vdůsledku polytraumatu byl operovaný neurochirugickou skupinou (stabilizace hrudní páteře) hned po přijetí do nemocnice, další operace následovala překvapivě až tři dny od úrazu. Důvodem byl výrazný hemothorax vedoucí knutnosti oběhové resuscitace. Operačním nálezem byla ložiska plicních lacerací vpravém dolním plicním laloku. Byla ošetřena suturou apřípravkem TachoSil sřádnou hrudní drenáží. Pacient se zhojil bez komplikací.

Úvod

Plicní lacerace je hrudní poranění, při kterém je plicní parenchym roztržen tupým nebo ostrým mechanismem (1). Toto zranění bývá nebezpečnější než plicní kontuze. Plicní lacerace znamená disrupci plicní architektury, zatímco plicní kontuze nikoli (2,3). Plicní lacerace je častěji způsobena penetrujícím poraněním, ale může rezultovat iz tupého poranění. Vzniká patologická kavita vyplněná krví, vzduchem, nebo obojím. Poranění je diagnostikováno nejčastěji na CT, na klasických RTG snímcích nebývá patrné. Chirurgická léčba spočívá, vzávislosti na rozsahu poranění, nejčastěji vhrudní drenáži, popřípadě sutuře lacerace, klínovité resekci poraněného plicního parenchymu, nebo dokonce lobektomii poraněného laloku. Následné hojení proběhne většinou bez problémů, ale může být komplikováno jizvením, karnifikací zraněné plíce nebo dalšími komplikacemi.

Kasuistika

Pacient vevěku 28 let, schizofrenik, vsuicidiálním pokusu „skočil pod vlak“. Pomalu jedoucí vlakovou soupravou byl odražen, čehož výsledkem byl vznik polytraumatu. Přivolaná posádka RZP na místě zajistila životní funkce pacienta azaintubovala ho. Poté byl převezen na emergency naší nemocnice, kde mu byly diagnostikovány: kontuze mozku, fraktura bederních obratlů sneurologickou symptomatologií, oboustranný pneumohemothorax, sériové fraktury žeber afraktura pánve. Urgentně byla oboustranně založena hrudní drenáž, pacient ponechán zaintubovaný amonitorován na anesteziologicko-resuscitační klinice (ARK). Dle klinického vyšetření ivstupního CT nebylo prokázáno významné život ohrožující dutinové krvácení. Pro trvající neurologickou symptomatologii byl pacient operován neurochirurgickou skupinou abyla mu provedena stabilizace fraktur hrudních obratlů. Dále byl hospitalizován na ARK, kde nebyl shledán větší odvod krve hrudním drénem vpravo ani vlevo. Třetí den od úrazu došlo po nutné ošetřovatelské manipulaci snemocným anásledně kpřekvapivémupostupnému rozvoji oběhové nestability, hypotenzi aanemizaci. Stav progredoval avyžádal sinutnost rychlého doplnění objemu tekutin, podání krevních transfuzí akatecholaminovou podporu. Zvýšený odvod hrudními drény nebyl zaznamenán, aproto bylo pacientovi akutně provedeno CT hrudníku abřicha, které prokázalo významný hemothorax vpravo, skompresí plicního parenchymu, jako jediný, ale významný zdroj krvácení (viz obrázek č. 1). Vendotracheální intubaci bylo přistoupeno kurgentní posterolaterální thorakotomii vpravo, při které došlo kevakuaci celkem 3 500 ml hemorrhagického výpotku aasi 500 ml krve vkoagulech. Jako příčinu krvácení jsme určili především tři hluboké lacerační rány do parenchymu pravého dolního laloku (viz obrázek č. 2). Rány byly vyplněny koaguly, které jsme zčásti exprimovali. Větší zdefektů jsme přešili vstřebatelným stehem apřes oba defekty jsme následně aplikovali hemostatický fibrinogenní přípravek TachoSil (viz obrázek č. 3). Ačkoli pacient prodělal oběhovou iventilační resuscitaci smnoha krevními transfuzemi atrombopenií, byl po operaci stabilizován adále monitorován na ARK. Vzhledem kdlouhodobé ventilaci nemocného aproběhlé resuscitaci bylo nutné založit tracheostomii. První pooperační den oba nově založené silné hrudní drény odvedly celkem 1 000 ml, ale již sérosanguinolentní tekutiny, bez úniku vzduchu. Vdalších dnech klesal dále odvod hrudními drény a6. pooperační den byly vytaženy jak oba drény založené při operaci, tak jeden hrudní drén založený při přijetí pacienta na levé straně hrudníku. Dále byl pacient úspěšně fyzicky ipsychicky rehabilitován aposléze předán do ambulantní péče psychiatra bez somatických následků úrazu.

Obrázky jsou uloženy vsamostatném souboru, prosím použít tyto popisky

Obrázek č. 1. CT obraz významného hemothoraxu vpravo, složiskem plicní kontuze, resp. lacerace, voblasti dolního plicního laloku.

Obrázek č. 2. Hluboké lacerace pravého dolního plicního laloku, způsobené zlomenými žebry.

Obrázek č. 3. Závěr ošetření lacerací plicního parenchymu pomocí přípravku TachoSil.

Diskuse

Plicní lacerace je častěji důsledkem penetrujícího poranění, ale může být způsobena itupým traumatem, kdy mohou zlomená žebra perforovat plicní tkáň, nebo zranění vzniká střihovým mechanismem decelerace (4,5). Plicní lacerace bývá pochopitelně velice často spojena sokolním ložiskem plicní kontuze, resp. hematomu (6,7). Plicní lacerace patofyziologicky bývá spojena skompresí alveolů oproti žebrům či páteři arovněž kontuze plíce souvisí snárazem plicní tkáně oproti zmíněným částem skeletu (8).

U většiny úrazů hrudníku (80 až 90 %) lze postupovat konzervativně, ev. svyužitím hrudní drenáže ařádné dechové rehabilitace. Lze využít iepidurální analgezii, popř. umělou plicní ventilaci anáslednou osteosyntetickou stabilizaci hrudní stěny (9,10). Thorakotomie je nutná asi v10 až 15 % případů (9,11,12). Za indikaci kurgentní thorakotomii lze považovat především významné, život přímo ohrožující krvácení:

  1. masivní hemothorax, významné krvácení centrální laceraceplíce,
  2. ruptura stěny srdeční či pokračující krvácení po punkci pro hemoperikard,
  3. krvácení cév plicního hilu amediastina (aortální ruptura, ruptura supraortálních cév).

Vtakových případech preferujeme posterolaterální thorakotomii, která dostatečně zpřístupní oblast plicního hilu ivlastní plíce. Biluminální endobronchiální intubace se selektivní plicní ventilací vpoloze raněného na boku je výhodou pro operační revizi postižené hrudní dutiny iprevencí zatékání krve do neporaněné plíce při pokračující hemoptýze. Bohužel často nemůže být vzhledem kurgentnosti azávažnosti tohoto poranění provedena, jak tomu bylo ivnaší kasuistice. Uvýznamně oběhově nestabilních pacientů sprotrahovanou hypotenzí je bezpečnější rychlá intubace jednocestnou endotracheální kanylou aanterolaterální thorakotomie vpoloze nemocného na zádech. Je tak ivíce eliminován nepříznivý efekt polohy na boku na žilní návrat azatékání krve do kontralaterální plíce (13). Po exploraci hrudní dutiny se rozhodujeme ooperačním postupu vzávislosti na typu poranění. Krvácení zinterkostálních cév např. při fraktuře žeber lze řešit ligaturou či elektrokoagulací. Lacerace plicního parenchymu, pokud jsou jen okrajové, lze ošetřit suturou nebo jinými hemostyptiky – např. lokálními přípravky fibrinogenu. Pokud došlo kvýznamné centrálně zasahující laceraci skrvácením či únikem vzduchu, ikdyž tomu naštěstí nebývá často, je nezbytné toto poranění řešit resekcí. Vněkterých případech se lze spokojit sklínovitou resekcí, většinou pomocí stappleru, jinak je nutná lobektomie, resp. bilobektomie, výjimečně dokonce pneumonektomie. Po všech těchto výkonech je nutné založit řádnou, lépe dvojí hrudní drenáž sdostatečně širokým drénem. Tyto jsou napojeny na aktivní sání, aby bylo zajištěno dostatečné odsátí zbytkového hemothoraxu arovněž eliminován únik vzduchu zporaněného parenchymu. Hojení vantibiotické cloně řádně ošetřených plicních lacerací většinou nebývá komplikované. Drobné plicní lacerace se zhojí často spontánně, chirurgická intervence bývá nutná při řešení větších lacerací, resp. imasivního krvácení, jak tomu bylo ivnašem případě.

Závěr

Vzhledem krozsahu polytraumatu našeho nemocného afaktu, že vdaném okamžiku byla plicní lacerace jediným zdrojem krvácení, ačkoli se vlastní lacerace nejevila až natolik rozsáhlá, jsme vesnaze minimalizovat krvácení snejvyšší mírou jistoty rozhodli užít přípravek TachoSil. Tento jsme užili spíše za účelem podpory rychlého hojení azábrany úniku vzduchu lacerací aprevence infekce plicního parenchymu, než vesnaze eliminovat opakování krvácení zplicní lacerace.

Literatura

1. Sattler S, Maier RV (2002). “Pulmonary contusion”, in Karmy-Jones R, Nathens A, Stern EJ: . Berlin: Springer, 161-163.

2. Collins J, Stern EJ (2007). . Lippincott Williams & Wilkins, 120.

3. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A(2000). “Imaging of blunt chest trauma”. European Radiology 10(10):1524-1538.

4. “Thoracic trauma, surgery, and perioperative management”, in Matthay RA, George RB, Light RJ, Matthay MA: . Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 580(2005).

5. Hollister M, Stern EJ, Steinberg KP (November 1995). “”. American Journal of Roentgenology 165(5):1126.

6. Ullman EA, Donley LP, Brady WJ (2003). “Pulmonary trauma emergency department evaluation and management”. Emergency Medicine Clinics of North America 21(2):291-313, 2003.

7. Miller DL, Mansour KA (2007). “Blunt traumatic lung injuries”. Thoracic Surgery Clinics 17(1):57-61,2007.

8. Miller LA (March 2006). “Chest wall, lung, and pleural space trauma”. Radiologic Clinics of North America 44(2):213-24,2006.

9. Hara H, Yoshimura H. Traumatic lung injury. Kyobu Geka, 57(8 Suppl),2004,762-769.

10. Kollig E, Muhr G. Abdominale und thorakale Organverletzungen, Operative Therapie. Trauma Berufskrankh. Suppl 3, 2001, S388-S395.

11. Kishen R, Lomas G (2003). “Thoracic trauma”, in Gwinnutt CL, Driscoll P: . Informa Healthcare, 64.

12. Kulshretha P, Munshi I, Wait R. Profile of Chest Trauma in aLevel ITrauma Center. J Trauma 57,2004,576-581.

13. Stewart KC, Urschel DJ, Nakai SS, Gelfand TE, Hamilton SM: Pulmonary Resection for Lung Trauma. Ann Thorac Surg 63,1997,1587-1588.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky