Onemocnění periferních tepen - Diagnóza a léčba

Onemocněním periferních tepen (PAD) je postiženo přibližně osm milionů Američanů. 1 Odhadovaná prevalence PAD u lidí starších než 70 let se pohybuje v rozmezí 14–29 %.2,3 Ve Framingham Heart Study činila roční incidence intermitentních klaudikací u mužů šest případů na 10 000 osob/rok a u žen tři případy na 10 000 osob/rok ve věku mladším než 44 let.4 Ve věku nad 65 let vzrostla roční incidence desetinásobně – u mužů na 61 případů/10 000 a u žen na 54/10 000. Intermitentní klaudikace, klasický symptom PAD, je přítomen jen u 10 % pacientů. Přibližně 50 % pacientů s PAD má atypické symptomy dolních končetin, dalších 40 % je asymptomatických.2,5 Rozmanitost klinických projevů může vysvětlit, proč je PAD diagnostikována a léčena pouze u 25 % postižených nemocných.

Onemocnění periferních tepen je silný prediktor systémové aterosklerózy a je pokládán za rizikový ekvivalent ischemické choroby srdeční (ICHS).7,8 Riziko úmrtí v následujících deseti letech u lidí, u nichž byla diagnostikována PAD, je 40 % a od roku 1950 zůstává prakticky beze změn.9 Cruqui a spol.10 po přihlédnutí k mnoha proměnným (např. věku, pohlaví a dalším rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění) prokázali, že nemocní s PAD měli trojnásobně vyšší riziko úmrtí ze všech příčin a šestinásobně vyšší riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění než nemocní bez PAD. U pacientů s indexem kotník-paže (ABI) nižším než 0,9 bylo zjištěno, že riziko mortality z jakékoli příčiny onemocnění je u nich 1,7, resp. 2,5 pro kardiovaskulární onemocnění.11 Ve stejné studii měli pacienti s ABI > 1,4 (což ukazuje na chabě kompresibilní cévy) stejné rizikové poměry 1,8, resp. 2,1.

Rizikové faktory

Ve třetím národním přehledu zdravotního stavu a výživy v USA (National Health and Nutrition Examination Survey)3 byl poměr pravděpodobnosti (odds ratio, OR) ve vztahu k prevalenci PAD významně vyšší u kuřáků (OR 4,2), Afroameričanů (OR 2,4), u nemocných s hodnotou glomerulární filtrace < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 2,2), u diabetiků (DM) (OR 2,1) a o osob s hypercholesterolémií (OR 1,7). Riziko progrese PAD do kritické končetinové ischémie (CLI) se zvyšuje u DM (OR 4,0), kuřáků (OR 3,0), při ABI < 0,7 (OR 2,0), ABI < 0,5 (OR 2,5), ve věku > 65 let (OR 2,0) a u hypercholesterolémie (OR 2,0).12,13

Některé nové biomarkery včetně CRP, lipoproteinu(a), homocysteinu a D-dimeru je spojeno s vývojem systémové aterosklerózy.14 -16 Zvýšené hodnoty CRP jsou spojeny i s vyšší celkovou mortalitou a nepříznivými kardiovaskulárními ukazateli u nemocných jak s diagnostikovanou aterosklerózou,17-19 tak bez aterosklerotického postižení cév.20-21 Vyšší hodnoty některých zánětlivých biomarkerů také předpovídají vysokou krátkodobou úmrtnost.22,23 Hodnoty CRP lze snížit statiny; užívání statinů ve vysokých dávkách k dosažení nižších hodnot CRP přináší lepší klinické výsledky než jen použití statinů ke snížení koncentrace cholesterolu.24

Klinické charakteristiky

Lékař by měl mít častěji podezření na onemocnění periferních tepen zvláště u nemocných, kteří uvádějí bolest v dolních končetinách a ztrácejí na nich ochlupení, chladnou jim končetiny nebo je na nich špatně hmatný puls. Diagnóza PAD by měla být zvažována u pacientů, kteří uvádějí svalovou bolest v končetinách, zvláště pokud patří do známých, vysoce rizikových skupin, jako jsou lidé starší než 70 let, Afroameričané, diabetici, kuřáci a lidé s hypercholesterolémií nebo poškozením funkce ledvin.12

Dalšími známkami svědčícími pro PAD jsou bledost po elevaci (bledost kůže během 60 s po pasivní elevaci nohy v úhlu 60 stupňů) a/nebo následné zarudnutí (erytém po více než 15 s sezení ve vzpřímené poloze následující po elevaci končetiny). Algoritmus hodnocení pacientů s podezřením na PAD nebo s rizikovými faktory PAD je schematicky znázorněn na obrázku 1.5

Intermitentní klaudikace

Intermitentní klaudikace (IC) je defi- nována jako únava, nepříjemný pocit nebo bolest, které se objevují v určitých svalových skupinách končetin během fyzické námahy a jsou vyvolány ischémií při této zátěži.13 Dalšími charakteristickými rysy, které si je důležité zapamatovat, jsou:

1. progrese (PAD postupně postihuje svalové skupiny, které mají stejné arteriální zásobení);

2. funkční pokles (jak nemoc progreduje, objevuje se bolest dříve a/nebo je větší při stejné úrovni fyzické činnosti);

3. anatomická korelace (určité rizikové faktory korelují s PAD v typických segmentech arteriálního stromu, např. kouření/hypertenze s výskytem PAD v ilických cévách, DM zasahuje izolovaně infrapopliteální cévy a vyvolává vaskulitidu v malých cévách nebo ateroembolii v mikrovaskulárních/terminálních cévách);

4. úroveň arteriálního zásobení (obvykle úroveň nad prahem bolesti, např. bolest v oblasti hýždí a pánve u onemocnění aortoiliackých tepadpen, bolest ve stehnu u postižení iliofemorální tepny, bolest v proximálních dvou třetinách lýtka u onemocnění a. femoralis super- ficialis, bolest v distální třetině lýtka při postižení a. poplitea a klaudikace v chodidlech při postižení a. tibialis nebo a. peronaea).

Lékaři by si měli být vědomi také toho, že u více než 90 % nemocných nemusí být diagnóza PAD stanovena, pokud se opírá pouze o klasické klaudikační příznaky.2

Kritická ischémie končetiny

Nemocní s kritickou ischémií končetin mají ischemickou klidovou bolest, která může být doprovázena tkáňovými změnami (ischemickým vředem nebo gangrénou). Bolest se často zlepší, jestliže je končetina svěšena, a je znovu vyvolána, je-li končetina zdvižena. Klidová hodnota ABI < 0,4 a transkutánní měření kyslíku blížící se nule (normálně > 40) silně podporují diagnózu. Kritická končetinová ischémie může být způsobena řadou nosologických jednotek, např. tromboembolismem a vaskulitidou.13

Jelikož CLI obvykle vyžaduje revaskularizaci, odeslání k cévnímu specialistovi by mělo být provedeno urgentně.

Diagnostika

Index kotník-paže

Abnormální ABI vede k podezření na diagnózu PAD. Tento jednoduchý, levný a neinvazivní test může kvanti- fikovat tíži PAD a také předpovídat riziko budoucích kardiovaskulárních příhod.2 Dopplerovská ultrasonogra- fie se používá k měření systolických krevních tlaků na obou pažních tepnách, na obou a. dorsalis pedis (DP) a a. posterior tibialis (PT). Hodnota arteriálního systolického tlaku na obou pažních tepnách se používá jako jmenovatel. Hodnoty ABI vpravo a vlevo jsou vypočteny jako podíl hodnoty tlaku v DP nebo PT na každé končetině a hodnoty tlaku v pažní tepně. ABI vyšší než 0,9 je normální.

Nemocní s klaudikacemi mají hodnoty ABI obvykle v rozmezí 0,5–0,9 (tab. 1), pacienti s kritickou ischémií končetin ≤ 0,4. Poměr > 1,3 budí podezření na špatně stlačitelné kalci- fikované tepny. Jestliže klidový ABI porovnáme s ABI při testu na běhátku, potom lze zhodnotit i funkční kapacitu. Klaudikační interval potom slouží jako měřítko bazální funkční kapacity, které v budoucnu napomůže k porovnání výsledků konzervativní nebo invazivní léčby PAD.

CT angiografie a MR angiografie

Výpočetní tomografická angiografie (CTA) a angiografie magnetickou rezonancí (MRA) jsou užitečné neinvazivní testy, s jejichž pomocí lze lokalizovat a kvantifikovat tepennou stenózu u pacientů, u nichž se zvažuje revaskularizace.25,26 CTA má obecně lepší prostorové rozlišení oproti MRA.26,27 Avšak jak zkušenosti s MRA přibývají, její přesnost se přibližuje k CTA nebo kontrastní angiografii. 28 CTA vystavuje pacienta záření, zatímco dražší MRA, která používá nejodované kontrastní materiály, nikoli. Z důvodu rizika nefrotoxicity vyvolané kontrastní látkou je CTA relativně kontraindikována u pacientů se sníženou funkcí ledvin.28 MRA nelze provést u pacientů s implantáty, jako jsou kardiostimulátory, defibrilátory a kovové stenty v aneurysmatech.

Použití gadolinia jako kontrastní látky u MRA je v současnosti spojeno se vznikem nefrogenní systémové fibrózy, zvláště u pacientů s GF < 30 ml/min nebo u těch, kteří jsou dlouhodobě dialyzováni.29 Riziko používání gadolinia u pacientů s GF mezi 30 a 60 ml/min/1,73 m2 není známo,29 avšak doporučuje se opatrnost.

V našich centrech se přednostně používá CTA, MRA se používá jako metoda druhé volby, je-li CTA kontraindikována.

Kontrastní angiografie

Standardní metodou pro diagnózu PAD je z historického hlediska kontrastní angiografie.26 Angiografie umí určit lokalizaci a stupeň stenózy a odhalit kalcifikace. Jestliže je stenóza vhodná k perkutánní revaskularizaci, lze tento výkon často provést současně. Riziko konvenční angiografie zahrnuje krvácení, disekci tepny, infekci a neuropatii indukovanou kontrastní látkou.

Terapie

Ovlivnění rizikových faktorů

Ukončení kouření. Ukončení kouření zpomaluje progresi PAD do kritické ischémie končetin a snižuje riziko úmrtí z cévních příčin.5,30,31 Kombinované metody, jako behaviorální léčba a léčba bupropionem a vareniclinem, jsou často účinnější než jediná metoda.32 I když ukončení kouření nemusí zvýšit klaudikační interval,31 snižuje riziko kardiovaskulárních příhod a riziko progrese do CLI.30

Léčba hyperlipidémie. Onemocnění periferních tepen je silný prediktor systémové aterosklerózy a pokládá se za rizikový ekvivalent ICHS.7,8 Cílová hodnota pro LDL cholesterol by proto měla být nižší než 2,59 mmol/l. Agresivní snížení lipidů nejen zlepšuje kardiovaskulární výsledky u pacientů s aterosklerotickým cévním onemocněním,33,34 ale zlepšuje také klaudikační interval a tělesnou zdatnost ve skupině cvičících pacientů s intermitentními klaudikacemi.35

Mechanismus prospěchu statinů je v oblasti aktivního výzkumu. Kromě snižování lipidů tlumí statiny zánět, což se odráží ve snížení hodnot CRP.36 Nemocní s nízkými hodnotami CRP po léčbě statinem mají lepší klinické výsledky než ti, u nichž je hodnota CRP vyšší, bez ohledu na výslednou hodnotu LDL cholesterolu.24 Tyto výsledky naznačují, že statiny vedle snižování koncentrace LDL mohou příznivě ovlivnit zánět.

Léčba DM. Špatná kontrola glykémie je těsně spjata s vývojem mikrovaskulárních komplikací,37,38 avšak její vliv na makrovaskulární komplikace není jistý. Současné studie ukazují, že DM je významně spojen s progresí PAD v menších, subsegmentálních nebo terminálních tepnách.39

Bylo zjištěno, že každé zvýšení hodnoty glykovaného hemoglobinu o 1 % vede ke zvýšení rizika PAD o 26 %. U nemocných s DM by měla být pokud možno dosažena hodnota HbA1c < 7 %, až k hodnotě 6 %.12 Nebyly vyhodnoceny studie, které by přímo hodnotily vliv antidiabetické léčby na přirozený průběh PAD. 12,13,37,38

Léčba hypertenze. Hypertenze, podobně jako DM, má vztah k vývoji aterosklerózy a jde o hlavní rizikový faktor PAD. Významnou úlohu v léčbě nemocných s PAD hrají inhibitory ACE. Studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) prokázala, že ramipril kromě očekávaného snížení krevního tlaku zabránil i kardiovaskulárním příhodám. Existují také důkazy o tom, že inhibitory ACE mohou prodloužit bezbolestnou a maximální dobu chůze u nemocných se symptomatickou PAD.41 U pacientů s kardiovaskulárními nemocemi by se měly používat blokátory β-adrenergních receptorů, jak jsou obvykle indikovány, jelikož nezhoršují příznaky PAD.42 Doporučená hodnota krevního tlaku u pacientů s PAD je < 140/90 mm Hg. U nemocných s DM by cílová hodnota krevního tlaku měla být < 130/80 mm Hg.12,13

Antiagregační léčba

Antiagregační léčba snižuje riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním přibližně o 25 %.43 V této skupině se nejvíce používá kyselina acetylsalicylová (ASA) a její účinek je nejvíce prostudován. Nízká dávka ASA (80 mg) je stejně účinná a pravděpodobně bezpečnější než standardní dávka (325 mg). V současné době se doporučuje, aby pacienti s kardiovaskulárním onemocněním užívali nízkou dávku ASA.43 V podskupině nemocných se symptomatickou PAD ve studii CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patiens at Risk of Ischaemic Events) 43 bylo průměrné riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo náhlé smrti ve skupině, která užívala clopidogrel, 3,71 % a ve skupině, která užívala ASA, 4,86 % (absolutní snížení rizika 1,15, relativní snížení rizika 23,8 %).V doporučeních Americké kardiologické společnosti léčby pacientů s PAD je clopidogrel doporučen jako alternativní léčba pro ASA ke snížení rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo náhlé smrti.

Specifická farmakoterapie u pacientů s PaD

Pentoxifylin. Pentoxifylin byl první lék schválený pro léčbu PAD. Předpokládaný mechanismus jeho účinku tkví ve snížení viskozity krve a zlepšení flexibility erytrocytů a z toho vyplývající zlepšení dodávky kyslíku do tkání. Několik po sobě následujících studií ukázalo, že pentoxifylin v porovnání s placebem prodlužuje dobu chůze jen nepatrně, pokud vůbec, a jeho používání v léčbě IC kleslo.5,31

Cilostazol. Cilostazol získal povolení FDA v roce 1999 a v současnosti je vedle pentoxifylinu jediným lékem, který takové povolení pro léčbu klaudikací získal.5 Cilostazol zvyšuje koncentraci nitrobuněčného cyklického adenosinmonofosfátu inhibicí fosfodiesterázy typu 3, což vede k vazodilataci a ke snížení agregace krevních destiček, tvorby trombů v arteriích a proliferaci hladkého svalstva v cévách.

V jedné studii prodloužil cilostazol maximální a klaudikační interval o 50 %, resp. o 67 %.5 Cilostazol je kontraindikován u pacientů s chronickým srdečním selháním. Mezi některé obecně používané látky, která s metabolismem cilostazolu interagují, patří azolová antimykotika, makrolidová antibiotika, nesteroidní antirevmatika, omeprazol a blokátory kalciových kanálů. Je třeba tyto léky užít současně, je nutno obvyklou dávku 100 mg dvakrát denně snížit na 50 mg dvakrát denně, nebo cilostazol dočasně vysadit. Nemocní by se měli vyhnout zapití léku grapefruitovou šťávou, která inhibuje hlavní metabolický enzym léku, cytochrom P450 3A4.

Nefarmakologická / pohybová léčba u PaD

Multifaktoriální randomizované kontrolované studie u nemocných s klaudikacemi ukázaly, že kontrolované pohybové programy jsou pro prodlužování vzdálenosti chůze účinnější než programy nekontrolované.45 Kontrolované pohybové programy zvyšují klaudikační interval z výchozí úrovně na 150 %, úroveň zlepšení je srovnatelná s výsledky, které byly dosaženy při periferní bypassové chirurgii a potenciálně lepší, než jakých bylo dosaženo angioplastikou.46,47 Jelikož Medicare v současné době nehradí náklady na kontrolované cvičební programy u lidí s PAD, mělo by se o nich diskutovat s pacientem před odesláním na tento typ léčení. Lékaři by měli raději zvolit iniciální zátěž vyvoláním klaudikací mírným zátížením trvajícím 3–5 minut, než ji volit empiricky přednastaveným stupněm zátěže. Po vyvolání klaudikací by měli pacienti přerušit nebo snížit zatížení do té doby, než se příznaky zmírní či vymizí, potom mohou znovu chodit. Denní celková doba chůze by měla činit 30 minut. Ke zlepšení příznaků intermitentní klaudikace je nutno minimálně třikrát týdně takto cvičit. Na podkladě výsledků randomizovaných kontrolních studií by měl cvičební program trvat 3–6 měsíců.

Revaskularizace

Doporučené revaskularizační metody, mezi něž patří endovaskulární výkony a otevřené chirurgické (bypassové) výkony, by měly být prováděny v následujících klinických situacích:

1. klidová bolest způsobená ischémií;

2. nehojící se ischemické vředy;

3. klaudikace omezující životní styl bez ohledu na ovlivnění rizikových faktorů, antiagregační léčbu a vhodný pohybový program.

Výběr postupu závisí na řadě okolností, včetně lokalizace, typu a charakteru poškození, a okolností, které mají vliv na riziko chirurgického výkonu.

Probíhající studie CLEVER

(Claudicatio: Exercise versus Endoluminal Revascularization) porovnává výsledky ve dvou skupinách nemocných s postižením ilických tepen: ty, kteří jsou zařazeni do kontrolovaného cvičebního programu, vs. ty, u nichž byl zaveden stent do ilické tepny a jsou léčeni medikamentózně.

Výsledky této studie by měly pomoci lékařům včas odhalit pacienty, kteří budou mít prospěch z revaskularizačního výkonu.

Závěry

Onemocnění periferních tepen tvoří hlavní položku celkových nákladů na kardiovaskulární onemocnění v USA. Očekává se, že sociální a ekonomické náklady PAD se zvyšují v souvislosti se stárnutím populace. Základ terapie je jednoduchý: upravit životní styl, ukončit kouření a zavést kontrolovaný pohybový program. Dlouhodobá adherence je problematická.

Včasné poznání PAD je klíčové pro zahájení těchto opatření. Kardiovaskulární výsledky u těchto nemocných zlepšuje optimální léčba hypercholesterolémie, DM a hypertenze ve spojení s antiagregační léčbou. Cilostazol může zmírnit příznaky intermitentní klaudikace a zlepšuje délku chůze. Revaskularizace by měla být vyhrazena pro vybranou skupinu nemocných s kritickou ischémií končetin nebo s klaudikacemi, které mají negativní vliv na životní styl. Edukační programy zaměřené na zdravotníky a nemocné s rizikovými kardiovaskulárními faktory mohou pomoci při včasné diagnostice a jsou vhodné pro léčbu nemocných s PAD, jejichž výsledkem bude pokles kardiovaskulární morbidity a mortality.

Literatura 1. rosamond W, Flegal K, Friday G, et al; american Heart association statistics committee, stroke statistics subcommittee. Heart disease and stroke statistics‑2007 update: a report from the american Heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee [published correction appears in circulation. 2007 Feb 6;115(5):e172]. circulation 2007 Feb 6;115(5):e69–e171. epub 2006 dec 28. 2. Hirsch at, criqui mH, treat‑Jacobson d, et al. peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. Jama 2001;286(11):1317–1324. 3. selvin e, erlinger tp. prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United states: results from the National Health and Nutrition examination survey, 1999–2000. circulation 2004 aug 10;110(6):738–743. epub 2004 Jul 19. 4. Kannel WB, mcGee dL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham study. J am Geriatr soc 1985;33(1):13–18. 5. Hiatt Wr. medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N engl J med 2001;344(21):1608–1621. 6. Becker GJ, mcclenny te, Kovacs me, et al. the importance of increasing public and physician awareness of peripheral arterial disease. J Vasc Interv radiol 2002;13(1):7–11. 7. steg pG, Bhatt dL, Wilson pWF, et al; reacH registry Investigators. one‑year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. Jama 2007;297(11):1197–1206. 8. Grundy sm, cleeman JI, merz cNB, et al; coordinating committee of the National cholesterol education program. Implications of recent clinical trials for the National cholesterol education program adult treatment panel III guidelines [published correction appears in circulation. 2004;110(6): 763]. circulation 2004;110(2):227–239. 9. murabito Jm, evans Jc, d’agostino rB sr, et al. temporal trends in the incidence of intermittent claudication from 1950 to 1999. am J epidemiol 2005 sep 1;162(5):430–437. epub 2005 aug 2. 10. criqui mH, Langer rd, Fronek a, et al. mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N engl J med 1992;326(6):381–386. 11. resnick He, Lindsay rs, mcdermott mm, et al. relationship of high and low ankle brachial index to all‑cause and cardiovascular disease mortality: the strong Heart study. circulation 2004;109(6):733–739. 12. Norgren L, Hiatt Wr, dormandy Ja, et al; tasc II Group. Inter‑societyconsensus for the management of peripheral arterial disease (tasc II). J Vasc surg 2007;(45)(suppl s):s5–s67. 13. Hirsch at, Haskal ZJ, Hertzer Nr, et al. acc/aHa 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the american association for Vascular surgery/society for Vascular surgery, society for cardiovascular angiography and Interventions, society for Vascular medicine and Biology, society of Interventional radiology, and the acc/aHa task Force on practice Guidelines (Writing committee to develop Guidelines for the management of patients With peripheral arterial disease): endorsed by the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; society for Vascular Nursing; transatlantic Inter‑society consensus; and Vascular disease Foundation. circulation. 2006;113(11):e463–e654. 14. caslake mJ, packard cJ, suckling Ke, et al. Lipoprotein‑associated phospholipase a(2), platelet‑activating factor acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery disease. atherosclerosis 2000;150(2):413–419. 15. ridker pm, stampfer mJ, rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of c‑reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. Jama 2001;285(19):2481–2485. 16. Libby p. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002; 420(6917):868–874. 17. ridker pm, rifai N, rose L, et al. comparison of creactive protein and low‑density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N engl J med 2002; 347(20):1557–1565. 18. rossi e, Biasucci Lm, citterio F, et al. risk of myocardial infarction and angina in patients with severe peripheral vascular disease: predictive role of creactive protein. circulation 2002;105(7):800–803. 19. Vidula H, tian L, Liu K, et al. Biomarkers of inflammation and thrombosis as predictors of near‑term mortality in patients with peripheral arterial disease: a cohort study. ann Intern med 2008;148(2):85–93. 20. Vainas t, stassen Frm, de Graaf r, et al. c‑reactive protein in peripheral arterial disease: relation to severity of the disease and to future cardiovascular events. J Vasc surg 2005; 42(2):243–251. 21. Beckman Ja, preis o, ridker pm, Gerhard‑Herman m. comparison of usefulness of inflammatory markers in patients with versus without peripheral arterial disease in predicting adverse cardiovascular outcomes (myocardial infarction, stroke, and death). am J cardiol 2005 Nov 15;96(10): 1374–1378. epub 2006 sep 27. 22. Libby p. current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. circulation. 2001;104(3):365–372. 23. Libby p, ridker pm, maseri a. Inflammation and atherosclerosis. circulation 2002;105(9):1135–1143. 24. ridker pm, cannon cp, morrow d, et al; pravastatin or atorvastatin evaluation and Infection therapy–thrombolysis in myocardial Infarction 22 (proVe It–tImI 22) Investigators. c‑reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N engl J med 2005;352(1):20–28. 25. olin JW, Kaufman Ja, Bluemke da, et al. atherosclerotic Vascular disease conference: Writing Group IV: imaging. circulation. 2004;109(21):2626–2633. 26. White c. clinical practice: intermittent claudication. N engl J med 2007;356(12):1241–1250. 27. schuijf Jd, Bax JJ, shaw LJ, et al. meta‑analysis of comparative diagnostic performance of magnetic resonance imaging and multislice computed tomography for noninvasive coronary angiography. am Heart J. 2006;151(2):404–411. 28. ouwendijk r, de Vries m, pattynama pmt, et al. Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast‑enhanced mr angiography and multidetector row ct angiography. radiology. 2005 sep;236(3): 1094–1103. epub 2005 Jul 14. 29. sadowski ea, Bennett LK, chan mr, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. radiology 2007 apr;243(1):148–157. epub 2007 Jan 31. 30. Quick cr, cotton Lt. the measured effect of stopping smoking on intermittent claudication. Brit J surg 1982; 69(suppl):s24–s26. 31. Girolami B, Bernardi e, prins mH, et al. treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta‑analysis. arch Intern med 1999;159(4):337–345. 32. Jorenby de, Leischow sJ, Nides ma, et al. a controlled trial of sustained‑release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N engl J med 1999;340(9): 685–691. 33. Heart protection study collaborative Group. mrc/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high‑risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002;360(9326):7–22. 34. elam mB, Hunninghake dB, davis KB, et al; admIt Investigators. effect of niacin on lipid and lipoprotein levels and glycemic control in patients with diabetes and peripheral arterial disease: the admIt study: a randomized trial. Jama 2000;284(10):1263–1270. 35. mohler erIII, Hiatt Wr, creager ma. cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. circulation 2003 sep 23;108(12):1481–1486. epub 2003 sep 2. 36. albert ma, danielson e, rifai N, ridker pm; prINce Investigators. effect of statin therapy on c‑reactive protein levels: the pravastatin inflammation/crp evaluation (prINce): a randomized trial and cohort study. Jama 2001;286(1):64–70. 37. diabetes control and complications trial (dcct) research Group. effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the diabetes control and complications trial. am J cardiol 1995;75(14):894–903. 38. UK prospective diabetes study (UKpds) Group. Intensive blood‑glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKpds 33) [published correction appears in Lancet. 1999;354(9178):602]. Lancet 1998;352(9131):837–853. 39. aboyans V, criqui mH, denenberg Jo, et al. risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels. circulation 2006 Jun 6;113(22):2623–2629. epub 2006 may 30. 40. yusuf s, sleight p, pogue J, et al.; the Heart outcomes prevention evaluation study Investigators. effects of an angiotensin‑converting‑enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high‑risk patients. [published corrections appear in N engl J med 2000;342 (18): 1376 and 2000; 342(10):748]. N engl J med. 2000;342(3):145–153. 41. ahimastos aa, Lawler a, reid cm, et al. Brief communication: ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease: a randomized trial. ann Intern med 2006;144(9):660–664. 42. radack K, deck c. β‑adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease: a meta‑analysis of randomized controlled trials. arch Intern med 1991;151(9):1769–1776. 43. antithrombotic trialists collaboration. collaborative meta‑analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BmJ. 2002;324(7330):141]. BmJ 2002;324(7329):71–86. 44. caprIe steering committee. a randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (caprIe). Lancet 1996;348(9038):1329–1339. 45. Leng Gc, Fowler B, ernst e. exercise for intermittent claudication. cochrane database syst rev. 2000;2:cd000990. 46. creasy ts, mcmillan pJ, Fletcher eW, collin J, morris pJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? preliminary results from a prospective randomised trial. eur J Vasc surg. 1990;4(2):135–140. 47. Lundgren F, dahllof aG, Lundholm K, et al. Intermittent claudication‑surgical reconstruction or physical training? a prospective randomized trial of treatment efficiency. ann surg 1989;209(3):346–355.

Literatura
1. rosamond W, Flegal K, Friday G, et al; american Heart association
statistics committee, stroke statistics subcommittee.
Heart disease and stroke statistics‑2007 update: a report
from the american Heart association statistics committee
and stroke statistics subcommittee [published correction
appears in circulation. 2007 Feb 6;115(5):e172]. circulation
2007 Feb 6;115(5):e69–e171. epub 2006 dec 28.
2. Hirsch at, criqui mH, treat‑Jacobson d, et al. peripheral
arterial disease detection, awareness, and treatment in primary
care. Jama 2001;286(11):1317–1324.
3. selvin e, erlinger tp. prevalence of and risk factors for peripheral
arterial disease in the United states: results from the National
Health and Nutrition examination survey, 1999–2000.
circulation 2004 aug 10;110(6):738–743. epub 2004 Jul 19.
4. Kannel WB, mcGee dL. Update on some epidemiologic
features of intermittent claudication: the Framingham study.
J am Geriatr soc 1985;33(1):13–18.
5. Hiatt Wr. medical treatment of peripheral arterial disease
and claudication. N engl J med 2001;344(21):1608–1621.
6. Becker GJ, mcclenny te, Kovacs me, et al. the importance
of increasing public and physician awareness of peripheral
arterial disease. J Vasc Interv radiol 2002;13(1):7–11.
7. steg pG, Bhatt dL, Wilson pWF, et al; reacH registry Investigators.
one‑year cardiovascular event rates in outpatients
with atherothrombosis. Jama 2007;297(11):1197–1206.
8. Grundy sm, cleeman JI, merz cNB, et al; coordinating
committee of the National cholesterol education program.
Implications of recent clinical trials for the National cholesterol
education program adult treatment panel III guidelines
[published correction appears in circulation. 2004;110(6):
763]. circulation 2004;110(2):227–239.
9. murabito Jm, evans Jc, d’agostino rB sr, et al. temporal
trends in the incidence of intermittent claudication from
1950 to 1999. am J epidemiol 2005 sep 1;162(5):430–437.
epub 2005 aug 2.
10. criqui mH, Langer rd, Fronek a, et al. mortality over a
period of 10 years in patients with peripheral arterial disease.
N engl J med 1992;326(6):381–386.
11. resnick He, Lindsay rs, mcdermott mm, et al. relationship
of high and low ankle brachial index to all‑cause and
cardiovascular disease mortality: the strong Heart study. circulation
2004;109(6):733–739.
12. Norgren L, Hiatt Wr, dormandy Ja, et al; tasc II Group. Inter‑societyconsensus
for the management of peripheral arterial
disease (tasc II). J Vasc surg 2007;(45)(suppl s):s5–s67.
13. Hirsch at, Haskal ZJ, Hertzer Nr, et al. acc/aHa 2005
practice guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric,
and abdominal aortic): a collaborative report from the american
association for Vascular surgery/society for Vascular surgery,
society for cardiovascular angiography and Interventions,
society for Vascular medicine and Biology, society of
Interventional radiology, and the acc/aHa task Force on
practice Guidelines (Writing committee to develop Guidelines
for the management of patients With peripheral arterial
disease): endorsed by the american association of cardiovascular
and pulmonary rehabilitation; National Heart,
Lung, and Blood Institute; society for Vascular Nursing;
transatlantic Inter‑society consensus; and Vascular disease
Foundation. circulation. 2006;113(11):e463–e654.
14. caslake mJ, packard cJ, suckling Ke, et al. Lipoprotein‑associated
phospholipase a(2), platelet‑activating factor
acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery
disease. atherosclerosis 2000;150(2):413–419.
15. ridker pm, stampfer mJ, rifai N. Novel risk factors for
systemic atherosclerosis: a comparison of c‑reactive protein,
fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol
screening as predictors of peripheral arterial disease.
Jama 2001;285(19):2481–2485.
16. Libby p. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;
420(6917):868–874.
17. ridker pm, rifai N, rose L, et al. comparison of creactive
protein and low‑density lipoprotein cholesterol levels in the
prediction of first cardiovascular events. N engl J med 2002;
347(20):1557–1565.
18. rossi e, Biasucci Lm, citterio F, et al. risk of myocardial
infarction and angina in patients with severe peripheral vascular
disease: predictive role of creactive protein. circulation
2002;105(7):800–803.
19. Vidula H, tian L, Liu K, et al. Biomarkers of inflammation
and thrombosis as predictors of near‑term mortality in patients
with peripheral arterial disease: a cohort study. ann
Intern med 2008;148(2):85–93.
20. Vainas t, stassen Frm, de Graaf r, et al. c‑reactive protein
in peripheral arterial disease: relation to severity of the disease
and to future cardiovascular events. J Vasc surg 2005;
42(2):243–251.
21. Beckman Ja, preis o, ridker pm, Gerhard‑Herman m.
comparison of usefulness of inflammatory markers in patients
with versus without peripheral arterial disease in predicting
adverse cardiovascular outcomes (myocardial infarction,
stroke, and death). am J cardiol 2005 Nov 15;96(10):
1374–1378. epub 2006 sep 27.
22. Libby p. current concepts of the pathogenesis of the acute
coronary syndromes. circulation. 2001;104(3):365–372.
23. Libby p, ridker pm, maseri a. Inflammation and atherosclerosis.
circulation 2002;105(9):1135–1143.
24. ridker pm, cannon cp, morrow d, et al; pravastatin or
atorvastatin evaluation and Infection therapy–thrombolysis
in myocardial Infarction 22 (proVe It–tImI 22) Investigators.
c‑reactive protein levels and outcomes after statin therapy.
N engl J med 2005;352(1):20–28.
25. olin JW, Kaufman Ja, Bluemke da, et al. atherosclerotic
Vascular disease conference: Writing Group IV: imaging. circulation.
2004;109(21):2626–2633.
26. White c. clinical practice: intermittent claudication.
N engl J med 2007;356(12):1241–1250.
27. schuijf Jd, Bax JJ, shaw LJ, et al. meta‑analysis of comparative
diagnostic performance of magnetic resonance imaging
and multislice computed tomography for noninvasive
coronary angiography. am Heart J. 2006;151(2):404–411.
28. ouwendijk r, de Vries m, pattynama pmt, et al. Imaging
peripheral arterial disease: a randomized controlled trial
comparing contrast‑enhanced mr angiography and multidetector
row ct angiography. radiology. 2005 sep;236(3):
1094–1103. epub 2005 Jul 14.

29. sadowski ea, Bennett LK, chan mr, et al. Nephrogenic
systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. radiology
2007 apr;243(1):148–157. epub 2007 Jan 31.
30. Quick cr, cotton Lt. the measured effect of stopping
smoking on intermittent claudication. Brit J surg 1982;
69(suppl):s24–s26.
31. Girolami B, Bernardi e, prins mH, et al. treatment of intermittent
claudication with physical training, smoking cessation,
pentoxifylline, or nafronyl: a meta‑analysis. arch Intern
med 1999;159(4):337–345.
32. Jorenby de, Leischow sJ, Nides ma, et al. a controlled
trial of sustained‑release bupropion, a nicotine patch, or
both for smoking cessation. N engl J med 1999;340(9):
685–691.
33. Heart protection study collaborative Group. mrc/BHF
Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin
in 20,536 high‑risk individuals: a randomised placebocontrolled
trial. Lancet 2002;360(9326):7–22.
34. elam mB, Hunninghake dB, davis KB, et al; admIt Investigators.
effect of niacin on lipid and lipoprotein levels and
glycemic control in patients with diabetes and peripheral
arterial disease: the admIt study: a randomized trial. Jama
2000;284(10):1263–1270.
35. mohler erIII, Hiatt Wr, creager ma. cholesterol reduction
with atorvastatin improves walking distance in patients
with peripheral arterial disease. circulation 2003 sep
23;108(12):1481–1486. epub 2003 sep 2.
36. albert ma, danielson e, rifai N, ridker pm; prINce Investigators.
effect of statin therapy on c‑reactive protein levels:
the pravastatin inflammation/crp evaluation (prINce): a randomized
trial and cohort study. Jama 2001;286(1):64–70.
37. diabetes control and complications trial (dcct) research
Group. effect of intensive diabetes management on macrovascular
events and risk factors in the diabetes control and
complications trial. am J cardiol 1995;75(14):894–903.
38. UK prospective diabetes study (UKpds) Group. Intensive
blood‑glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKpds 33) [published correction
appears in Lancet. 1999;354(9178):602]. Lancet
1998;352(9131):837–853.
39. aboyans V, criqui mH, denenberg Jo, et al. risk factors for
progression of peripheral arterial disease in large and small
vessels. circulation 2006 Jun 6;113(22):2623–2629. epub
2006 may 30.
40. yusuf s, sleight p, pogue J, et al.; the Heart outcomes
prevention evaluation study Investigators. effects of an angiotensin‑converting‑enzyme
inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high‑risk patients. [published corrections
appear in N engl J med 2000;342 (18): 1376 and 2000;
342(10):748]. N engl J med. 2000;342(3):145–153.
41. ahimastos aa, Lawler a, reid cm, et al. Brief communication:
ramipril markedly improves walking ability in patients
with peripheral arterial disease: a randomized trial.
ann Intern med 2006;144(9):660–664.
42. radack K, deck c. β‑adrenergic blocker therapy does not
worsen intermittent claudication in subjects with peripheral
arterial disease: a meta‑analysis of randomized controlled
trials. arch Intern med 1991;151(9):1769–1776.
43. antithrombotic trialists collaboration. collaborative
meta‑analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for
prevention of death, myocardial infarction, and stroke in
high risk patients [published correction appears in BmJ.
2002;324(7330):141]. BmJ 2002;324(7329):71–86.
44. caprIe steering committee. a randomised, blinded, trial
of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic
events (caprIe). Lancet 1996;348(9038):1329–1339.
45. Leng Gc, Fowler B, ernst e. exercise for intermittent claudication.
cochrane database syst rev. 2000;2:cd000990.
46. creasy ts, mcmillan pJ, Fletcher eW, collin J, morris pJ. Is
percutaneous transluminal angioplasty better than exercise
for claudication? preliminary results from a prospective randomised
trial. eur J Vasc surg. 1990;4(2):135–140.
47. Lundgren F, dahllof aG, Lundholm K, et al. Intermittent
claudication‑surgical reconstruction or physical training?
a prospective randomized trial of treatment efficiency. ann
surg 1989;209(3):346–355.

Komentář

Autor: MUDr. Debora Karetová, CSc., MUDr. Jana Vojtíšková

Článek autorů z Mayo Clinic v Rochesteru na téma postižení periferních tepen má za cíl identifikovat nejrizikovější jedince ohrožené touto nemocí a podat přehled diagnostických a léčebných možností této choroby v současnosti.

Cílem je i identifikovat nemocné, kteří by po zjištění nemoci měli být sledováni specialistouangiologem. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) byla dlouho vnímána jako relativně benigní forma periferní lokalizace aterosklerózy. Dnes víme, že v časných fázích je často asymptomatická – tedy že nemocný nemá ani klaudikace, ani projevy kritické končetinové ischémie (klidové ischemické bolesti nebo trofické změny končetiny). Nicméně již v asymptomatické fázi postižení je celková prognóza nemocného zásadně zhoršena ve smyslu vyšší kardiovaskulární morbidity i mortality. U nemocného s diagnostikovanou ICHDK je očekávaná pětiletá mortalita až 30 %, přičemž tři čtvrtiny úmrtí jsou způsobeny kardiovaskulárními onemocněními. Zajímavé výsledky ukázala studie organizovaná C. Diehmem v ambulancích německých praktických lékařů. Zde byl od roku 2001 sledován soubor 6 680 nemocných starších než 65 let, u nichž byla potvrzena diagnóza ICHDK stanovením tzv. ischemického indexu kotníkpaže (ABI – Ankle Brachial Index), což je poměr systolického tlaku na dolní končetině k systolickému tlaku na horní končetině měřený pomocí ultrazvuku. V průřezovém měření mělo patologickou hodnotu ABI (< 0,9) 20,8 % vyšetřených, většina přitom ale neměla příznaky ICHDK. Nicméně asymptomatická forma nemoci byla téměř stejně nebezpečná jako symptomatická: mortalita po pěti letech byla 19 % u asymptomatických a 24 % u symptomatických.

Zde tedy bylo potvrzeno, že ICHDK ve věku nad 65 let je relativně častou diagnózou (přítomna u pětiny vyšetřených) a není nerozhodující, zda nemocný typické příznaky má, nebo nemá.

Prevalence choroby diskutovaná v článku je v souhlasu s uváděnou prevalencí u Evropanů. Narůstá pochopitelně s věkem a v kategorii nemocných nad 70 let je běžně uváděna nad 20 %.

Problémem přesného stanovení její incidence a prevalence je již výše uvedený problém, že pouze důkladné vyšetření lékařem může na chorobu vznést podezření (přítomnost šelestů nad velkými tepnami, oslabené pulsace v periferii končetin) a nelze kalkulovat pouze s nemocnými, kteří již pro obtíže (nejčastěji klaudikace nebo atypické bolesti v končetině) k lékaři sami přicházejí. Přitom časné odhalení nemoci může vést k zahájení léčby a změně osudu nemocného, protože ICHDK a jiné formy periferní aterosklerózy jsou silnými prediktory systémové aterosklerózy s očekávanou mortalitou až 50 % v desetiletém horizontu. Pokud vezmeme očekávanou mortalitu v pětiletém horizontu dosahující 25–30 %, pak pacient s ICHDK má horší životní prognózu při stanovení této diagnózy, než by měl například při zjištění Hodgkinova lymfomu nebo karcinomu prsu. Má čtyřikrát vyšší pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu oproti jedinci stejného věku a 2–3krát vyšší riziko cévní mozkové příhody. V článku jsou dále diskutovány hlavní rizikové faktory vzniku ICHDK. V naší populaci jsou nejzásadnějšími riziky kouření (s predilekcí postižení tepen v pánevní oblasti, popř. na femorálních tepnách) a diabetes mellitus, zejména 2. typu (s predilekcí postižení bércových tepen). Zajímavé je, že autoři jako druhý nejvýznamnější rizikový faktor uvádějí černošský původ. Významnějším rizikem než diabetes mellitus – obvykle uváděným na druhém místě – je dle autorů i snížení glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1,73 m2 (zvýšení rizika 2,2), což je zřejmé, nicméně populačně se více uplatňuje ICHDK při současné epidemii diabetu (se zvýšením rizika 2,1). Jako nejrizikovější vlivy progrese nemoci do kritické ischémie je v souladu s ostatními vliv diagnózy diabetes mellitus, pokračujícího kouření, nízkého ischemického indexu (ABI < 0,5) a věku nad 65 let. Dyslipidémie a arteriální hypertenze jsou i v periferním řečišti faktory jasně zvyšujícími riziko vzniku choroby, ale s menší intenzitou vlivu oproti výše uvedeným nejsilnějším rizikovým faktorům. V článku je diskutována role nových markerů tepenného poškození, zejména Creaktivního proteinu (CRP). Negativní role CRP se potvrdila nedávno zveřejněnými výsledky studie JUPItER, kdy byl rosuvastatin v dávce 20 mg podáván v primární prevenci dosud zdravým jedincům (mužům starším než 50 let a ženám starším než 60 let), bez kardiovaskulární anamnézy, na základě zjištěné vyšší hodnoty hsCRP (> 2 mg/l), při nezvýšené koncentraci LDL cholesterolu (< 3,36 mmol/l). Studie JUPItER byla předčasně ukončena pro zásadní snížení počtu (téměř o polovinu) kardiovaskulárních úmrtí, nefatálních iktů a infarktů, vzniku nestabilní anginy nebo potřeby arteriální revaskularizace. Léčba rosuvastatinem, který vedl jak k poklesu CRP (o 37 %), tak i LDL cholesterolu (o 50 %), byla tedy v primární prevenci u starších osob s vyšší hodnotou CRP zásadním přínosem.

V další části autoři diskutují atributy anamnézy typické pro ICHDK a patologické nálezy zjistitelné fyzikálním vyšetřením. Zde je nutno uvést, že zkušený lékař je ve většině případů schopen s pacientem rozebrat anamnézu bolesti v končetině a dospět k závěru, zda jde o klaudikace, či nikoli (charakter bolesti, vazba na námahu, úleva přerušením činnosti, vymizení do několika minut, neměnnost obtíží ve stejných situacích), vše analogicky stenokardii při ischémii myokardu. Ale tak jako známe nemocné s atypickými bolestmi na hrudi, stejně tak u malého procenta pacientů pracujeme s atypickými projevy periferní ischémie. Problémem také je, pokud pacient bolesti v končetině při chůzi připisuje věku, a proto je lékaři ani nesdělí.

Klidové ischemické bolesti, jako velmi pokročilé stadium nemoci, mají své typické znaky – jde o intenzivní bolest pouze v akrálních partiích nohy, případně v místech již vzniklých defektů, přičemž tato bolest se typicky dostavuje několik hodin po ulehnutí s úlevou po svěšení (posazení nebo postavení). Proto také nemocný často vsedě i spí a přichází s otokem ischemické končetiny, matoucím méně zkušené lékaře. Ve fázi klidových ischemických bolestí je již i fyzikální nález na tepnách končetin jasně patologický.

Diagnóza ICHDK může být jednoznačně postavena na základě změření systolického tlaku na periferii tepen dolních končetin. Jednoduchým a levným ultrazvukovým přístrojem porovnáváme hodnotu systolického tlaku na zadní a přední tibiální tepně (nebo na pokračující tepně na dorzu nohy) se systolickým tlakem na tepně brachiální, přičemž k vyjádření indexu je zavedeno užití vyšší z naměřených hodnot na těchto dvou bércových tepnách. K diskusi mezi angiology do budoucna je fakt, zda používáním vyšší hodnoty při hodnocení nepomineme tu část nemocných, kteří mají izolovaně postiženou jednu z bércových tepen. Nicméně znalost normální hodnoty ischemického indexu (0,9–1,3) nám dobře nachází nemocné s chorobou, tedy s ABI < 0,9. Čím nižší hodnota ABI, tím vážnější stav ischémie končetiny (zejména při ABI < 0,5), a tím horší celková kardiovaskulární prognóza nemocného.

Z dalších instrumentálních diagnostických metod je v článku diskutována angiografie pomocí výpočetní tomografie (CtA) a magnetické rezonance (MRA). Autoři zapomněli uvést, že základní možností lokalizace stenózy nebo uzávěru je v současnosti duplexní sonografie. Jistě jde o časově poměrně náročné vyšetření, neproveditelné u všech pacientů s prokázanou ICHDK, nicméně jsme schopni na jeho základě určit rozsah postižení a jeho míru (kvantifikací stenóz apod.), a definitivně se pak rozhodnout, zda některý typ angiografie indikovat. Duplexní sonografie je metodou bezpečnou, přinášející zásadní informace. Zejména u nemocných rizikových pro kontrastní angiografii, například v renální insuficienci, je dobrým vodítkem pro další léčbu. Co se týká rozhodování, kterou z angiografických metod použít, pak nejčastěji stále využíváme digitální subtrakční kontrastní angiografii (DSA), protože přístup do lumen tepny nám umožňuje často současný revaskularizační výkon. Nejběžnější metodou revaskularizace je stále balónková angioplastika, event. doplněná implantací stentu, případně provedení některých novějších endovaskulárních metod revaskularizace (subintimální rekanalizace, aterektomie apod.). Za nejméně rizikovou zobrazovací metodu pro pacienta je považována MR, nicméně v poslední době se množí zprávy o možnosti indukce fibrózy po podání gadolinia, zejména u nemocných v renální insuficienci. Ct sice vyžaduje podání poměrně velkého množství kontrastní látky, ale v současnosti se oproti MR pro zobrazení běžněji užívá.

Kapitola o léčbě se týká intervence rizikových faktorů, protidestičkové medikace, specifických léků pro prodloužení klaudikačního intervalu, nefarmakologické léčby a revaskularizace. Intervence nikotinismu s podporou farmak (náhražky nikotinu, vareniclin nebo bupropion) je účinnější oproti přístupu bez podpory léků. Stejně tak je indikována léčba dyslipidémie u všech osob s ICHDK, i u osob s normálními hodnotami lipidogramu. V literatuře lze nalézt i data o prodloužení klaudikační vzdálenosti užíváním statinu. Vliv statinu na parametry zánětu byl již diskutován.

Přísná kontrola glykémie má pozitivní vliv na stav mikrocirkulace, méně zřejmý je vliv na makroangiopatii. Jistě ale diabetes mellitus nepříznivě ovlivňuje tepny malého kalibru. Léčba arteriální hypertenze k cílových hodnotám je nutná, stejně jako u dyslipidémie. Přednost v užití mají inhibitory ACE (dle výsledků studie HOPE a její podskupiny nemocných s ICHDK). Bylo prokázáno, že ramipril chrání proti kardiovaskulárním příhodám i nemocné s periferní aterosklerózou. Betablokátory nejsou u chronických forem ICHDK kontraindikovány, nezhoršují klaudikační interval, naopak jejich podání při časté koincidenci s ICHS je výhodné. Pouze ve fázi vzniku kritické končetinové ischémie je nepodáváme a přechodně netrváme ani na optimálním snížení krevního tlaku. Základem antiagregační léčby zůstává kyselina acetylsalicylová, v případě její intolerance, vzácné alergie nebo dokonce prokázané rezistence je lékem volby jeden z dostupných tienopyridinů – bezpečnější clopidogrel nebo levnější ticlopidin (s nutností monitorace krevního obrazu). Indobufen, často předepisovaný jako alternativa kyseliny acetylsalicylové, nemá dostatek průkazných dat o účinku.

Celkově lze říci, že nemocní s ICHDK jsou dle observačních studií pacienty, u nichž je přínosná medikace (statin, protidestičkový lék, inhibitor ACE) předepisována v menším procentu, ve srovnání s nemocnými s ischemickou chorobou srdce.

K prodloužení klaudikační vzdálenosti jsou nemocní s ICHDK léčeni také tzv. vazoaktivními léky. V článku jsou rozebírány dva z nich – pentoxifylin (častěji užívaný i u nás) a cilostazol. Není zmíněn naftidrofuryl, který má naopak vzhledem k pozdějšímu příchodu na trh za sebou kvalitnější studie průkazu účinku oproti pentoxifylinu, ale není ve Spojených státech amerických registrován.

Oba u nás registrované přípravky mohou do jisté míry zlepšit výkonnost pacientů s klaudikacemi, nicméně účinek řádně vedené pohybové léčby je přínosnější (zlepšení klaudikační vzdálenosti o 100–150 % proti iniciálnímu stavu). Nemocný by optimálně měl pod dohledem alespoň třikrát týdně 30 minut cvičit tak, aby zatěžoval ischemické svalstvo. Cílem je metabolická adaptace svalů, zlepšení pohybových stereotypů, navození tvorby kolaterál. Lékem budoucnosti, registrovaným již např. v Německu, je cilostazol. Jde o inhibitor fosfodiesterázy 3, který navozuje dilataci, má současně mírný hypolipidemický účinek a výhodný účinek antiagregační.

Ve studiích, kde byl přímo porovnáván s pentoxifylinem, byl účinnější. Nelze jej podávat u nemocných se srdeční insuficiencí. Všechny vazoaktivní léky cílíme na zlepšení symptomů ICHDK, především by tedy měly prodloužit klaudikační interval. Vzhledem k tomu, že chorobu neléčí, nejsou na místě po úspěšné revaskularizaci, u asymptomatických jedinců po iktech nebo v případě, kdy pacient zlepšení nepozoruje.

Poslední část pojednává o revaskularizaci – indikujeme ji u nemocných výrazně limitovaných v pohybu klaudikacemi (kteří nemají jiné zásadní komorbidity, které by následně stejně více pohybu neumožnily) a zejména je nutná v případech kritické končetinové ischémie s klidovými bolestmi nebo trofickými defekty. U klaudikujících častěji zvažujeme indikaci k chirurgické léčbě, a to podle výše lokalizace postižení, kvality výtokového traktu nebo přidružených nemocí (zejména v kontextu s ICHS apod.). Naopak u nejtěžších pacientů se snažíme o jakoukoli revaskularizaci.

Celkově méně než 5 % nemocných se v průběhu své choroby dostane do fáze kritické končetinové ischémie. Ztráta končetiny je tedy vzácná, nicméně je spojena s výraznou invaliditou a celkově špatnou prognózou – po amputaci v prvním roce umírá 30–40 % nemocných.

Lzeli říci, že obavy ze ztráty končetiny jsou přeceňovány, podceněna je pak většinou neblahá prognóza těchto nemocných, co se týče kardiovaskulárních komplikací.

Velký význam se přikládá odhalení preklinických forem aterosklerózy u rizikových nemocných. Existují sice metody intravaskulárního ultrazvuku, stanovení tloušťky intimamedie na karotických tepnách, zobrazení tepen magnetickou rezonancí nebo stanovení kalciového tepenného skóre pomocí výpočetní tomografie, nicméně tyto metody jsou buď invazivní, časově příliš náročné, nebo ekonomicky neúnosné. Naopak stanovení kotníkových tlaků přenosným dopplerovským přístrojem a výpočet ABI se jeví jako nejpřínosnější, nejpřesnější a nejpraktičtější metoda detekce ischemické choroby končetin, sloužící současně k predikci osudu nemocného. ICHDK je poddiagnostikována zejména proto, že většina nemocných je asymptomatických (na jednoho symptomatického pacienta připadají tři bez příznaků).

Bývá také často méně intenzivně léčena oproti koronární nemoci, protože je mylně považována za benignější formu téhož onemocnění. Závěrem lze říci, že ICHDK je na základě dobře odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření poměrně snadno diagnostikovatelnou chorobou. Problémem zůstává podchycení pacientů asymptomatických. Ordinace všeobecných lékařů by v budoucnu mohly být vybaveny přenosnými tužkovými dopplerovskými přístroji k detekci periferních arteriálních signálů a měření tlaků, s možností průkazu diagnózy pomocí ABI jako odrazu poklesu periferní arteriální tenze za stenózou nebo uzávěrem.

Při zjištění diagnózy ICHDK je povinností identifikovat rizikové faktory a zahájit jejich intenzivní intervenci, poučit nemocného o režimových opatřením a vhodnosti pravidelného pohybu. Podáním statinu, protidestičkového léku a inhibitoru ACE se snažíme zabránit progresi nemoci. Z léků ovlivňujících symptomy je nejperspektivnější cilostazol, naopak pentoxifylinem a naftidrofurylem je řada nemocných léčena zbytečně.

Pokud nemají jasný léčebný účinek, pak je metodou volby odeslání nemocného k angiologovi, který rozsah postižení lépe vyhodnotí a vede nemocného k revaskularizačnímu výkonu. Nemocní s kritickou ischémií by měli být k angiografii odesláni bezodkladně.

*******

Publikovaný článek se zabývá problematikou, která je aktuální a významná i z pohledu českého praktického lékaře. I v České republice se jedná o onemocnění časté, relativně málo diagnostikované a neadekvátně léčené, přestože je zatíženo závažnou morbiditou a mortalitou.

Autoři článku, Arain a Cooper, si kladou za úkol definovat rizikové jedince a indikace k odeslání a jejich dalšímu sledování ve specializovaných ambulancích angiologů.

Dále se snaží v článku podat přehled aktuálních diagnostických a léčebných možností tohoto onemocnění v USA.

Prevence a léčba kardiovaskulárních onemocnění je jedním z nejdůležitějších medicínských cílů současné doby a je také denním chlebem praktických lékařů. Velmi významným se tudíž stává stanovení míry individuálního rizika každého z našich pacientů a následně zohlednění těchto rizik při optimálním nastavení léčby. ICHDK je indikátorem systémové aterosklerózy a u nemocného znamená výrazně vyšší riziko vzniku infarktu myokardu nebo iktu. Rozpoznání ICHDK v časných stadiích nebo zjištění asymptomatické formy je v ordinaci praktického lékaře často obtížné. Na podporu této role praktického lékaře vznikl pod odbornou garancí České angiologické společnosti ČLS JEP a Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK Praha v březnu 2008 projekt časné detekce ischemické choroby dolních končetin a její efektivní terapie. Do projektu je v současné době zapojeno přes 300 praktických lékařů z celé ČR.

Cílem tohoto projektu (MOEt ICHDK) je:

V 1. fázi zjistit rizikové faktory ICHDK a přítomnost jiné známé periferní lokalizace aterosklerózy (karotických tepen, tepen horních končetin, aterosklerotických lézí břišních tepen a aorty), případně detekovat rizika dosud nezjištěná a posoudit úroveň intervencí.

Ve 2. fázi zjistit prevalenci symptomatických a asymptomatických forem ICHDK jako ukazatele celkového kardiovaskulárního rizika u mužů a žen (ve věku 50–80 let ) s přítomností rizikových faktorů aterosklerózy a/nebo v přítomnosti prokázané koronární nebo cerebrovaskulární nemoci.

Hlavní rizikové faktory, s nimiž pracuje každý praktický lékař, jsou nikotinismus, diabetes mellitus, dyslipidémie a arteriální hypertenze.

V posledním roce přibylo množství praktických lékařů (PL), kteří pracují s metodami POCt (např. CRP). Ostatní vyšetření uvedená v článku (homocystein, Ddimery) jsou v ordinacích PL spíše raritou, provádí je nemocniční zařízení.

Praktičtí lékaři se často setkávají s bezpříznakovými formami nemoci. Pacienti často svoje obtíže nereferují, protože je považují za přiměřené, přičítají je stárnutí apod.

Vedle anamnézy je základem fyzikální vyšetření. Provádí se vždy u zutého nemocného; sledujeme barvu končetin a její symetrii, teplotu končetiny, orientačně hodnotíme kvalitu kůže a adnex.

Ověřujeme přítomnost periferních pulsací a šelestů. Provádíme polohový test. Přestože praktičtí lékaři zvládají interní propedeutiku, hodnocení nálezů při fyzikálním vyšetření je často obtížné. Při propedeuticky orientovaném semináři, který se konal v rámci projektu MOEt ICHDK, uvedla většina praktických lékařů, že polohový test neumí správně hodnotit.

Nejjednodušším, nejrychlejším a nejcitlivějším vyšetřením je stanovení indexu kotníkpaže (ABI – AnkleBrachial Index), tedy poměru systolického kotníkového tlaku na periferní tepně k systolickému tlaku na paži. S pomocí ABI lze stanovit diagnózu ICHDK již na úrovni primární péče a dlouhodobě tyto pacienty sledovat. Vyšetření je vodítkem při rozhodování, kterého nemocného odeslat do specializované angiologické péče. ABI by mohl do budoucna sehrát roli screeningového nástroje ICHDK u osob ve věku 50–69 let na úrovni primární péče. Čeští praktičtí lékaři se postupně učí pracovat s diagnostikou periferních tepenných poruch a začínají věnovat této problematice více pozornosti.

K dispozici jsou dnes relativně levné ultrazvukové přístroje (porovnání hodnoty systolického tlaku na zadní a přední tibiální tepně a systolického tlaku na tepně brachiální), ale limitem pro rozvoj této diagnostiky je postoj pojišťoven.

Další část článku je věnována ovlivnění rizikových faktorů a léčbě. Běžnou činností PL jsou krátké intervence proti kouření a návod k odvykání s podporou farmakoterapie.

Stejně tak PL diagnostikují a léčí dyslipidémii. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP vytváří a aktualizuje v této oblasti doporučené diagnostické a terapeutické postupy, které jsou pro praktické lékaře oporou v rozhodování (např. DP pro odvykání kouření, Léčba dyslipidémie, Arteriální hypertenze, Diabetes mellitus apod.). Léčíme hypertenzi a usilujeme o kontrolu diabetu. Velký důraz v edukaci praktických lékařů je kladen na správně vedenou léčbu antiagregační, jejímž základem je stále kyselina acetylsalicylová. Náš systém dovoluje primární preskripci clopidogrelu nebo ticlopidinu jen specialistům.

Diskutabilní vazoaktivní léky praktičtí lékaři stále, i když s jistými rozpaky předepisují. U nás nejčastěji používaný naftidrofuryl není v článku zmíněn, dále se jedná o pentoxifylin.

Chválený cilostazol není u nás v praxi dostupný.

V terapii klademe důraz na intervalový trénink; pravidelné provádění cviků zatěžujících svalstvo dolních končetin a pravidelnou chůzi. trénink dolních končetin chůzí a speciálními cviky je účinnější a nejlevnější léčbou a praktičtí lékaři v tomto smyslu pacienty edukují.

Optimální zátěž představuje cvičení třikrát týdně 30 minut. V současné době je mezi praktickými lékaři populární doporučovat užívání krokoměrů.

Z uvedeného článku vyplývá, že daná problematika je stejně závažná a aktuální na obou stranách oceánu. V České republice je vzdělávání praktických lékařů v kardiovaskulární prevenci věnována velká pozornost. V posledním roce to platí stejně o problematice onemocnění periferních tepen. Praktičtí lékaři mají snahu se zdokonalit jak v diagnostice, tak v terapii této choroby.

Ostatně právě probíhající projekt MOEt ICHDK je toho důkazem.

Zdroj: