Indukce porodu u termínového těhotenství s komplikacemi: kdy, proč a jak?

V letech 1990–2005 stoupl počet indukovaných porodů z 9,5 % na 22,3 %.1 I přes tento nárůst je asi 85 % všech indukovaných porodů medicínsky indikovaných a je nepravděpodobné, že by počty těchto zákroků při změně doporučených postupů či indikací klesaly.2 Po potermínovém těhotenství zahrnují nejčastější medicínské indikace pro indukované porody těhotenské komplikace, jakými jsou hypertenzní poruchy v těhotenství, oligohydramnion a intrauterinní růstová retardace (IUGR) (obr. 1). Kromě toho je běžnou indikací pro indukovaný porod předčasný odtok plodové vody (PROM); tento stav bývá často komplikován nepříznivým vaginálním nálezem a vyšším rizikem vzniku chorioamnionitidy.

Metody navozující zrání děložního hrdla, jako je aplikace prostaglandinů a transcervikálních balonkových katétrů, se používají u žen s nezralým cervixem v termínu porodu; existují však stále kontroverze týkající se bezpečnosti a účinnosti preparátů používaných ke zrání děložního hrdla u žen s předčasným odtokem plodové vody nebo se specifickými těhotenskými komplikacemi.

Cílem tohoto článku je pomoci porodníkům ve výběru nejlepšího postupu u pacientek s medicínsky indikovanou indukcí porodu v termínu. Mezi metody zrání děložního hrdla a indukce porodu zahrnuté do tohoto článku patří použití oxytocinu, syntetických prostaglandinů E1 (misoprostolu) a E2 (např. dinoprostonu) a transcervikálního balonkového katétru (např. Foleyova katétru).

Jak postupovat při předčasném odtoku plodové vody?

Již dlouho existují spory o tom, zda je u žen s předčasným odtokem plodové vody (PROM) nejlepším postupem okamžitá indukce porodu nebo vyčkávací přístup. Většina pacientek v termínu začne do 24 hodin od odtoku plodové vody rodit spontánně.3 V případě, kdy je plodová voda dlouhodobě odteklá, se však zvyšuje riziko vzniku infekce jak u matky, tak u novorozence.4,5 V letech 1992 až 1995 probíhala mezinárodní randomizovaná kontrolovaná studie (TermPROM Study) zahrnující 5 041 žen, která měla za cíl toto kontroverzní téma definitivně vyřešit.6 Byla porovnána okamžitá indukce porodu buď pomocí oxytocinu, nebo PGE2, okamžitá indukce porodu oxytocinem nebo vyčkávací přístup trvající až čtyři dny následovaný indukcí porodu oxytocinem (pokud mezitím nenastal porod); a konečně byla porovnána indukce porodu pomocí PGE2 nebo vyčkávací přístup trvající až čtyři dny následovaný indukcí porodu pomocí PGE2 (pokud mezitím nenastal porod). Nejlepším postupem bylo přijetí pacientky k okamžité indukci porodu, což mělo ve srovnání s vyčkávacím přístupem za následek bezpečnější a lepší průběh, aniž by došlo ke zvýšení počtu císařských řezů (tab. 1). Počet prokázaných případů neonatální sepse se u jednotlivých skupin příliš nelišil, použití antibiotik u novorozence a pobyt na jednotce intenzivní péče delší než 24 hodin byl častější ve skupině s vyčkávacím přístupem. Ačkoli nešlo o statisticky signifikantní údaj, čtyři děti bez prokazatelných anomálií zemřely, přičemž všechny byly ze skupiny s vyčkávacím přístupem.

Dá se o některém přípravku na zrání děložního hrdla u žen s nepříznivým vaginálním nálezem říci, že je jasně lepší než jiný? Ze studie TermPROM vyplývá, že indukce porodu oxytocinem byla lepší než pomocí PGE2, aniž by došlo k nárůstu počtu císařských řezů (tab. 2).6 Platilo to dokonce i pro nulipary s nepříznivým vaginálním nálezem.7

A jak je to s misoprostolem? Několik výzkumníků, kteří zkoumali tuto látku u rodiček s předčasným odtokem plodové vody, nezjistilo ve srovnání s oxytocinem nebo jinými prostaglandiny žádné rozdíly v počtu abnormálních kardiotokografických záznamů nebo v novorozeneckých výsledcích.8–10

Stejně tak jako v případě oxytocinu se zdá, že misoprostol ve srovnání s PGE2 zkracuje dobu porodu, aniž by stoupal počet císařských řezů.11 Počty chorioamnionitid, poporodních endomyometritid,....

Komentář

Autor: As. MUDr. Ivana Špálová, CSc.

Indukci porodu můžeme definovat jako vyvolání pravidelné děložní činnosti před spontánním začátkem porodu, přičemž používáme mechanické nebo farmakologické metody, které nám umožní postupnou dilataci hrdla děložního a následný porod. Indukce porodu je dnes běžnou součástí porodnické praxe. Počet indukcí nepochybně stoupá nejen ve Spojených státech amerických, jak je uvedeno v úvodu komentovaného článku, ale i u nás. Rostoucí počet indukcí je dán převážně aktivnějším přístupem porodníků1 k řešení možných komplikací (např. možná rizika u potermínových těhotenství), ale část indukcí (odhadem 15–25 %) je pravděpodobně dána i určitými organizačními nebo společenskými důvody, jakými mohou být například velká vzdálenost bydliště rodičky od porodnice nebo zajištění přítomnosti partnera u porodu.2,3

Obvykle zahajujeme indukci tam, kde výhody porodu, resp. ukončení těhotenství pro matku nebo pro plod převažují nad potenciálními riziky pokračujícího těhotenství. Mezi běžně uznávané indikace k indukci porodu patří například hypertenze, resp. preeklampsie, předčasný odtok plodové vody, chorioamnionitida, významná růstová retardace u plodu, izoimunizace, choroby matky (diabetes mellitus, renální onemocnění, lupus erythematodes), mrtvý plod, přenášení, oligohydramnion a další stavy. Na druhou stranu, absolutních kontraindikací indukce není mnoho: placenta praevia nebo vasa praevia, příčná poloha plodu, výhřez pupeční‑....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2009, strana 20

Zdroj: