Akutní středoušní zánět – častý problém v pediatrii
Na vzniku akutní otitidy se podílí velké množství faktorů od vývojových, jakými jsou strukturální nezralost sluchové trubice, nezralost imunitního systému nebo kongenitální rozštěp patra, přes faktory zevního prostředí (virové a bakteriální infekce, adenoidní vegetace, alergie) až po sociální faktory. Je častou komplikací zánětu horních cest dýchacích, kdy se infekce šíří do středního ucha cestou sluchové trubice.
Méně častá je hematogenní cesta nebo primární postižení středoušní sliznice na podkladě alergie nebo poruchy cylindrického řasinkového epitelu.
Mezi etiologická agens akutního hnisavého středoušního zánětu patří především:
- Streptococcus pneumoniae (25 až 51 %), který způsobuje velmi těžké otitidy často rezistentní na antibiotickou léčbu, totéž platí pro Haemophilus influenzae (15 až 30 %), zvláště pro subtypy produkující betalaktamázu; Moraxella catarrhalis (3 až 20 %), její výskyt významně stoupá od 90. let minulého století;
- streptokoky skupiny A a B, dnes již spíše výjimečně;
- Staphylococcus aureus;
- gramnegativní bakterie jako Pseudomonas aeruginosa, Proteus bývají hlavně diagnostikovány u chronických otitid, totéž platí pro anaerobní bakterie (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides);
- enterokoky;
- Chlamydia trachomatis, která se častěji vyskytuje u dětí do šesti měsíců.
Diagnóza a klinický obraz
Akutní hnisavý středoušní zánět je diagnostikován na podkladě anamnézy a klinického vyšetření. Onemocnění předchází rýma a zánět nosohltanu. Infekce horních cest dýchacích způsobí otok sliznice v oblasti nosní dutiny, nosohltanu, sluchové trubice a následně středního ucha. Vlivem obstrukce tuby vzniká podtlak a později výpotek, který se hromadí ve středoušní dutině. Pokud bakterie nebo viry, jež kolonizují nosohltan, přestoupí přes sluchovou trubici do středního ucha, způsobí akutní hnisavý středoušní zánět, charakterizovaný typickými příznaky akutní infekce: calor, dolor, rubor, tumor a functio laesa.
S odstupem tří až sedmi dnů od počátku infekce horních cest dýchacích se objevují prudce nastupující potíže v oblasti ucha:
- otalgie je nejčastější příznak, nicméně pětina dětí bolesti v uchu nemá (naopak je třeba diferenciálně diagnosticky odlišit bolest u zánětu zevního zvukovodu, který je spojen s bolestmi při tahu za boltec a zduřením měkkých tkání stěny zvukovodu, a u tonsilitidy s typickým nálezem zarudlých a povleklých mandlí nebo u odontogenní příčiny otalgie);
- otorrhoea při spontánní perforaci bubínku;
- hypacusis, především převodní nedoslýchavost;
- otok a zarudnutí v okolí ucha.
Současně má nemocný celkové nespecifické příznaky, mezi něž patří teplota (vyskytuje se pouze u jedné až dvou třetin dětí), neklid, bolesti ucha a hlavy, kašel, rýma, apatie, anorexie, zvracení a průjem a zvláště u velmi malých dětí hnisavá konjunktivitida. U kojenců do dvou měsíců věku se otitidy projevují především příznaky respiračního infektu (70 %) a teplotou (62,5 procenta). V tomto věku se jedná především o chlapce se současnou bronchitidou a průjmy. Na druhé straně u 70 % bakteriálních otitid kojenců nejsou přítomny teploty ani změny v krevním obraze.
Na počátku rozvoje akutního středoušního zánětu dochází k retrakci bubínku, která je podmíněna negativním tlakem ve středoušní dutině. Typický nález u akutního hnisavého středoušního zánětu je zarudlý, ztluštělý, vyklenutý, netransparentní bubínek s omezenou pohyblivostí. Při vyšetření ladičkovou zkouškou podle Webera pacient lateralizuje chvění do nemocného ucha.
Terapeutické zásady
Základním léčebným schématem je paracentéza, podávání antibiotik, analgetická léčba a podávání dekongescenčních kapek. Paracentéza je proříznutí bubínku paracentézní jehlou, většinou v místní anestezii. Mezi indikace patří retence sekretu u akutního hnisavého středoušního zánětu, akutní otitida nereagující na antibiotickou terapii, zánětlivé otogenní komplikace a akutní otitida u nemocných s poruchou imunity. Pokud je současný požadavek diagnostiky původce zánětu, provádí se tympanocentéza, tj. propíchnutí (protětí) bubínku jehlou setu na tympanocentézu s možností současné aspirace sekretu z bubínkové dutiny.
Konzervativní léčba antibiotiky je empiricky cílená proti nejčastějším mikrobům. Je doporučován amoxicilin pro jeho účinnost, bezpečnost a cenovou dostupnost. Mezi alternativní antibiotika patří makrolidy, cefalosporiny, clindamycin nebo sulfonamidy. Antibiotická terapie je obvykle podávána per os po dobu sedmi až 10 dnů. U recidivujících otitid je možno zvážit imunizaci, hyposenzibilizaci, paracentézu se zavedením tympanostomické drenáže, adenotomii nebo antromastoidektomii.
Komplikované otitidy
Zánětlivé komplikace se mohou manifestovat jako intratemporální a extratemporální zánět měkkých tkání (např. akutní mastoiditida nebo subperiosteální absces) anebo jako intrakraniální záněty (např. extradurální absces či meningitida). Z otogenních komplikací se nejčastěji vyskytují komplikace mastoidní. S hnisavými záněty vnitřního ucha se setkáváme vzácně, hnisavé labyrintitidy jsou však spojeny s nebezpečím rozšíření zánětu do nitrolebí, které patří mezi klinicky nejzávažnější komplikace. S výjimkou purulentních meningitid dnes vznikají většinou v souvislosti se záněty chronickými, jako důsledek nebo konečná fáze kostních, mastoidních a labyrintogenních komplikací.
Obecné principy léčby akutní hnisavé otitidy a zánětlivých komplikací jsou založeny na adekvátním a časově dostatečně dlouhém podávání antibiotik, na provedení paracentézy při známkách retence hnisu ve středouší a na sledování úpravy otoskopického nálezu otorinolaryngologem. Nejsou‑li známky svědčící pro nastupující komplikaci, je explorace mastoidu indikována jen v případech, kdy při intenzivní a opakované léčbě antibiotiky neustupují známky akutní otitidy.
Klinické, laboratorní nebo rentgenologické známky svědčící pro akutní, subakutní i floridní formy chronické mastoiditidy jsou vždy indikací pro mastoidektomii. Léčba hnisavých labyrintitid je jednoznačně chirurgická. Terapie otogenních nitrolebních zánětlivých komplikací se skládá z konzervativní a chirurgické léčby a je závislá na mnoha faktorech. Konzervativní léčba je založena na podávání antibiotik, kortikoidů a antiedematózní léčbě. Chirurgická se skládá ze sanace spánkové kosti otologem a případně ošetření nitrolebního zánětu neurochirurgem. Prevence otogenních nitrolebních komplikací je založena na zásadách správné léčby akutních i chronických zánětů ucha. Prevencí je vakcinace proti pneumokokovým zánětům středního ucha.
Zdroj: MT