Arteriální hypertenze a poruchy srdečního rytmu

Komorové arytmie

Epidemiologie a patofyziologie

Riziko náhlé arytmogenní srdeční smrti je bezesporu spojeno s arteriální hypertenzí a zejména s hypertrofií levé komory. Díky Framinghamské studii je již 25 let známo, že pacienti splňující elektrokardiografická kritéria pro hypertrofii levé komory mají zvýšené riziko náhlé srdeční smrti, a to muži šestinásobně, ženy trojná sobně.10 Hypertrofie levé komory zvyšuje zejména riziko komorových arytmií; bylo zjištěno, že u mužů s echokardiograficky prokázanou hypertrofií levé komory stoupá riziko náhlé srdeční smrti standardizované vzhledem k dalším rizikovým faktorům 1,7krát na každý přírůstek hmotnosti levé komory o 50 g/m2.14

Výsledky vlastních studií

Soubor 40 pacientů s arteriální hypertenzí a závažnými komorovými arytmiemi (mj. po úspěšné resuscitaci pro fibrilaci komor) byl systematicky vyšetřen, s použitím invazivní elektrofyziologické metody a analýzy pozdních potenciálů.23

Při programované komorové stimulaci byl zjištěn u 70 % pacientů normální nález, nejvýš šest předčasných komorových stahů; u 10 % pacientů byly vyvolány závažné arytmie – flutter nebo fibrilace komor. Téměř všechny patologické nálezy se vyskytovaly u pacientů s hypertrofií levé komory. Navíc byla zjištěna významnákorelace s funkcí levé komory; pacientis patologickým výsledkem stimulace komor měli průměrnou hodnotu ejekční frakce levé komory 47 %, kdežto pacienti s normálním nálezem 71 %.

Analýza pozdních komorových potenciálů ukázala, že 56 % ze 30 vyšetřených pacientů s hypertrofií levé komory vykazovalo alespoň jedno pozitivní kritérium, ve srovnání s 8 % pacientů bez hypertrofie. Výsledky studie lze shrnout tak, že programovaná stimulace může vyvolat komorové tachykardie typu reentry, kdežto k indukci primární fibrilace komor jsou nutné jiné mechanismy. Byla prokázána významná korelace mezi výsledky elektrofyziologického vyšetření a přítomností hypertrofie levé komory. Výskyt pozdních komorových potenciálů – rovněž asociovaný s hypertrofií levé komory – ukazuje na místní zpomalení tvorby vzruchů jako na příčinu reentry tachykardií.

V konkrétních případech může elektrofyziologické vyšetření poskytnout pomoc při terapeutickém rozhodování o antiarytmické farmakoterapii a implantaci kardioverteru-defibrilátoru (ICD).

Arytmogenní potenciál hypertrofického srdce

Jak již bylo uvedeno, v současné době jsou známy různé patofyziologické mechanismy, které u pacientů s hypertrofií levé komory zvyšují riziko vzniku arytmií;18 k nim patří např. prodloužené trvání akčních potenciálů, větší disperze intervalu QT, zvýšené napětí srdeční stěny anebo zmnožení intersticiální fibrózy. O některých důležitých mechanismech bude podrobněji pojednáno níže.

Subendokardiální ischémie má při vzniku arytmií u pacientů s hypertonickým srdcem zřejmě důležitou úlohu. Poruchy prokrvení myokardu prokázané thalliovou scintigrafií jsou spojeny se zvýšeným rizikem anginy pectoris, komorových arytmií a náhlé srdeční smrti.20 Pokud jde o prognostický význam reverzibilních poruch prokrvení vzhledem k mortalitě na arytmie, existují v literatuře nejednotné údaje.18

Diastolická a systolická dysfunkce je sama o sobě arytmogenní v důsledku zvýšeného napětí srdeční stěny. Druhotná aktivace sympatického nervového systému a systému renin- -angiotensin-aldosteron snižuje práh pro vznik komorových tachykardií a fibrilace komor, a to zejména při dekompenzaci hypertonického srdce. Není-li srdce dekompenzováno nebo došlo-li k rekompenzaci, tento účinek je méně vyjádřen.2

Dále je třeba vzít v úvahu též arytmogenní potenciál antiarytmické farmakoterapie; to platí zvláště pro antiarytmika třídy Ic a III. Pacienti s hypertrofií levé komory reagují zvláště citlivě na hypokalémii, která může být vyvolána nebo prohloubena účinkem antihypertenzní léčby diuretiky.

Apoptóza kardiomyocytů je v lidském i zvířecím srdci při arteriální hypertenzi nadměrně stimulována, přičemž pacienti s dekompenzovaným hypertonickým srdcem vykazují ještě další vzestup indexu apoptózy. Urychlený proces apoptózy může zhoršit funkci srdce a vyvolat kritické změny v elektrické aktivitě myokardu.19 V průběhu apoptózy se vyskytuje fáze zvýšené dráždivosti kardiomyocytů a stoupá automacie. Normální průběh aktivace je v apoptotickém ložisku porušen a může být přesměrován, takže vzniká morfologický substrát pro arytmie typu reentry. 8

Terapeutické strategie

Regrese hypertrofie levé komory

Bylo prokázáno, že regrese hypertrofie levé komory indukovaná farmakoterapií, zejména inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, snižuje kardiovaskulární mortalitu, přičemž podíl sníženého výskytu komorových arytmií dosud není přesně objasněn. Inhibitory ACE současně s redukcí komorové hypertrofie normalizují trvání akčních potenciálů a disperzi refrakterní fáze, a snižují tak indukovatelnost komorových tachykardií. Rovněž beta- blokátory zmenšují hmotnost levé komory a omezují spontánní výskyt komorových arytmií.

Antiarytmika

Podle současných znalostí není u pacientů s hypertonickým srdcem indikována léčba antiarytmiky třídy Ic a III (Vaughn-Williams). Zatímco spojitost mezi hypertrofií levé komory a zvýšenou úmrtností na arytmie byla jednoznačně prokázána, chybí spolehlivý důkaz, že komorové předčasné stahy, bigeminie nebo nesetrvalé komorové tachykardie představují při arteriální hypertenzi s hypertrofií levé komory predisponující nebo dokonce vyvolávající faktor náhlé srdeční smrti. Pravděpodobně jde o analogickou situaci jako u pacientů po infarktu myokardu. Na konci osmdesátých let minulého století prokázala studie CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), že u těchto pacientů antiarytmika třídy Ic sice „kosmeticky“ zlepšují dlouhodobý záznam EKG, ale současně zvyšují mortalitu.3

Pokud jde o pacienty s hypertonickým srdcem, neexistují žádné důkazy, že antiarytmika zlepšují prognózu. Naproti tomu blokátory kalciových kanálů a beta-blokátory mají vlastní antiarytmický účinek a mohou být prospěšné. Amiodaron je indikován u fibrilace síní a u symptomatických komorových arytmií, není však znám jeho vliv na prognózu.

Implantace kardioverterudefibrilátoru (ICD) a resynchronizační léčba (CRT )

Při terapeutickém rozhodování o těchto metodách se užívá obvyklých indikačních a vylučovacích kritérií. Hypertrofie levé komory sama o sobě není důvodem k implantaci kardioverteru- defibrilátoru. Podle směrnic Německé kardiologické společnosti je ICD indikována pouze při hodnotách ejekční frakce levé komory nižších než 35 % (třída IIa, síla důkazu A).9 Resynchronizační léčba metodou biventrikulární stimulace, popřípadě trojdutinového defibrilátoru, je vhodná pro pacienty s chronickým srdečním selháním funkční skupiny III a IV podle NYHA, kteří mají ejekční frakci nižší než 35 % a komplex QRS delší než 120 ms.21

Fibrilace síní

Epidemiologie a patofyziologie

Ze závažných poruch srdečního rytmu, které vyžadují léčbu, se nejčastěji vyskytuje fibrilace síní; je spojena se značnou morbiditou a mortalitou. Prevalence v populaci se uvádí v rozmezí 0,4–0,8 %. V závislosti na věku výskyt stoupá, od 0,5 % ve věkové skupině 50–59 let až na téměř 10 % ve skupině 80–89 let; pro každé decennium je vzestup dvojnásobný.12 U pacientů s arteriální hypertenzí představuje fibrilace síní nejčastější setrvalou supraventrikulární arytmii.

U hypertenzních mužů je riziko fibrilace síní zvýšeno 1,5krát, u hypertenzních žen 1,4krát, jak je známo již přes 25 let z Framinghamské studie.11 Arteriální hypertenze má za následek hypertrofii levé komory srdeční a vzestup tlaku v levé síni, což vede k dilataci levé síně, nejdůležitějšímu faktoru pro vznik a přetrvávání fibrilace síní. V 85 % případů fibrilace síní je přítomno kardiovaskulární onemocnění, jako arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, chronické srdeční selhání nebo jiné, které má za následek strukturální remodelaci síňového myokardu a později též remodelaci elektrofyziologickou, projevující se zkrácením akčních potenciálů.

Allessie a spol. prokázali v experimentu na zvířatech, že opakovaná stimulace síní vysokofrekventním elektrickým proudem vyvolává stále delší fáze fibrilace síní, až konečně vznikne trvalá porucha rytmu („fibrilace plodí fibrilaci“).25 V tomto smyslu se při arteriální hypertenzi vzájemně ovlivňují strukturální a elektrofyziologické změny v síni.

Kromě toho bylo prokázáno, že u pacientů s chronickou fibrilací síní je ve srovnání s pacienty se sinusovým rytmem významně vyšší exprese angiotensin- konvertujícího enzymu v síňovém myokardu.

Podle recentních epidemiologických nálezů (Kompetenznetz Kardiologie, 2008) představuje arteriální hypertenze základní onemocnění v 69 % případů fibrilace síní. Dosud však chybějí přesné údaje o incidenci fibrilace síní, době jejího vzniku a klinickém průběhu u pacientů s arteriální hypertenzí. V nedávno publikované studii bylo sledováno 2 500 osob s primárně neléčenou esenciální hypertenzí a sinusovým rytmem po dobu 16 let.22 Incidence fibrilace síní činila 0,46 na 100 paciento-roků, přičemž jako jediné nezávislé rizikové faktory pro vznik fibrilace byly prokázány věk a hmotnost levé komory (p < 0,001). V 33 % případů, kdy byla během sledování zjištěna fibrilace síní, vznikla chronická forma, přičemž se kromě věku a hmotnosti uplatňoval jako nezávislý predikční faktor též průměr levé síně.

Ischemická mozková příhoda se vyskytla za jeden rok u 2,7 % pacientů s paroxysmální formou a u 4,6 % pacientů s chronickou formou fibrilace síní. Vztah mezi velikostí levé síně a vznikem fibrilace síní potvrdili též Hennersdorf a spol.6 V recentní terapeutické studii tito autoři prokázali, že u 54 % pacientů, u nichž došlo díky antihypertenzní léčbě k významné regresi hypertrofie levé komory, klesla prevalence paroxysmální fibrilace síní z 12,5 % na 1,8 %, kdežto u skupiny pacientů s nedostatečnou odpovědí stoupla z 8,5 % na 17 %.7

Terapeutické strategie

Inhibice systému renin-angiotensin-aldosteron

V současné době je k dispozici jen několik kontrolovaných randomizovaných studií, které se zabývají vlivem inhibitorů systému renin-angiotensin na výskyt fibrilace síní u lidí; brzy by měly být publikovány výsledky dosud probíhajících velkých studií. Jako první prokázali příznivý účinek léčby Madrid a spol. v roce 2002.15 Tito autoři sledovali 141 pacientů s fibrilací síní trvající déle než sedm dní, jimž byl po provedení elektrické kardioverze podáván buď samotný amiodaron, nebo amiodaron spolu s irbesartanem. Ve skupině s kombinovanou léčbou se během dvou měsíců nevyskytla recidiva fibrilace síní u 84,8 %, ve skupině se samotným amiodaronem u 63,2 % pacientů (p = 0,008).

V jiné studii bylo zjištěno, že u hypertenzních pacientů, kteří měli v anamnéze fibrilaci síní, léčba losartanem ve srovnání s atenololem snížila kardiovaskulární mortalitu o 42 % a incidenci cévních mozkových příhod o 45 %.24 Studie ValHeFT (Valsartan Heart Failure Trial) prokázala, že valsartan snižuje incidenci fibrilace síní u pacientů s chronickým srdečním selháním.16 Pacienti, kteří měli při zařazení do studie sinusový rytmus, byli sledováni 27 měsíců a výsledky se hodnotily Kaplan-Meierovou metodou; ve skupině léčené valsartanem vznikla fibrilace síní celkem u 6 %, v placebové skupině u 9 % pacientů (p = 0,001). Vznik fibrilace síní byl spojen s horší prognózou (relativní riziko úmrtí vyšší o 40 %, riziko kombinovaného ukazatele mortality plus morbidity o 38 %).

Katetrizační ablační terapie

U symptomatické fibrilace síní refrakterní k farmakoterapii představuje katetrizační ablační terapie uznávanou a běžně používanou metodu (podle směrnic Německé kardiologické společnosti třída IIa, síla důkazu B).13 Ablace se provádí v levé síni v oblasti ústí plicních žil, s následnou kontrolou elektrické izolace.

U paroxysmální fibrilace síní se primárně používá metody segmentární nebo obkružující izolace, u perzistující a zejména permanentní fibrilace se přidávají lineární léze a provádí se ablace tzv. fragmentovaných potenciálů. U pacientů s paroxysmální fibrilací síní má katetrizační ablace asi 70% úspěšnost; je-li nutno vzhledem k obnovené vodivosti v oblasti plicních žil zákrok opakovat (jednou až dvakrát), úspěšnost se zvyšuje na 90 %. Horší výsledky bývají u perzistující a zejména dlouhotrvající permanentní fibrilace síní, kdy je morfologický substrát arytmie komplexnější a má větší rozsah.

Antiarytmika

Jako terapie první volby se v běžné praxi stále používají antiarytmika. Při symptomatické fibrilaci síní se provádí kardioverze buď farmakologická, nebo elektrická a k zajištění výsledku se vesměs podávají beta-blokátory, antiarytmika třídy Ic nebo III (obr. 3).

V léčbě hypertenzních pacientů s výraznou hypertrofií levé komory, popř. s chronickým srdečním selháním se antiarytmika třídy Ic považují za obsoletní a doporučují se pouze betablokátory anebo amiodaron.4 U pacientů s paroxysmální nebo perzistující fibrilací síní se osvědčuje metoda označovaná jako „tableta v kapse“, spočívající v předpisu antiarytmika třídy Ic určeného k bezprostřednímu pokusu o farmakologickou kardioverzi.

Nejúčinnějším lékem k udržení sinusového rytmu je amiodaron, s 60% až 70% úspěšností po dobu tří let; ve srovnání s beta-blokátory, antiarytmiky třídy I a sotalolem je účinnost amiodaronu téměř dvojnásobná, avšak často musí být jeho dlouhodobé podávání ukončeno vzhledem k různým nežádoucím účinkům. Brzy mají být uvedeny na trh nové preparáty, jako dronedaron, po přestávce téměř dvaceti let. Pro všechny pacienty s asymptomatickou fibrilací síní a u pacientů refrakterních ke kardioverzi se doporučuje kontrola srdeční frekvence (digitalis, blokátory kalciových kanálů anebo beta-blokátory).

V případě rychlého atrioventrikulárního převodu rezistentního k farmakoterapii přichází v úvahu katetrizační ablace AV uzlu po implantaci kardiostimulátoru s adaptabilní frekvencí (frekvenčně regulovanou stimulací). Dříve však by měl být učiněn pokus o shora uvedenou kurativní ablaci v oblasti plicních žil. Obr. 3 shrnuje současná doporučení pro jednotlivé léčebné strategie k zachování sinusového rytmu.4

Závěry pro praxi

Arteriální hypertenze predisponuje k různým poruchám srdečního rytmu. Specifické patofyziologické změny v myokardu, k nimž patří hypertrofie, fibróza, ischémie a zvýšená apoptóza, mají podíl na vzniku fibrilace síní a komorových arytmií, které mohou vést k náhlé srdeční smrti.

V diagnostice a při kontrole léčby se uplatňují echokardiografie, dlouhodobý záznam elektrokardiogramu a automatické monitorování krevního tlaku.

K medikamentózní prevenci a terapii přicházejí v úvahu především inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a beta-blokátory, tedy léčiva inhibující systém renin- angiotensin a systém sympatoadrenergní.

Klasická antiarytmika mají v současné době pouze omezený význam. Při fibrilaci síní lze za určitých předpokladů ordinovat antiarytmika skupiny Ic a amiodaron.

Pro pacienty s vysokým rizikem maligních komorových arytmií, popř. se závažným srdečním selháním, je vyhrazena implantace kardioverterudefibrilátoru a resynchronizační kardiostimulace.

Při symptomatické fibrilaci síní, která je refrakterní k farmakoterapii, se provádí katerizační ablační léčba (radiofrekvenční ablace v levé síni v oblasti ústí plicních žil).

________________________________________________________________________________________________________

Komentář - Arteriální hypertenze a srdeční arytmie

Kateřina Lefflerová

Autor se v přehledovém článku zabývá problematikou arteriální hypertenze ve vztahu k poruchám srdečního rytmu. Popisuje patofyziologické mechanismy, které se podílejí na vzniku supraventrikulárních i komorových arytmií. Zaměřuje se i na prognózu uvedených arytmií a jejich léčbu.

Arteriální hypertenze je označována za „neinfekční epidemii“ současnosti. Pokud vycházíme ze současných doporučení, která za hypertenzi považují zjištění opakovaně naměřených hodnot krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg, dosahuje její prevalence v České republice 35 %. Mezi faktory, které ovlivňují prognózu hypertoniků, se řadí subklinické orgánové poškození, a to hypertrofie levé srdeční komory diagnostikovaná elektrokardiograficky (index Sokolowův- Lyonův > 38 mm) nebo echokardiograficky (index hmotnosti levé komory u mužů 125, u žen 110 g/m2). Autor uvádí data Framinghamské studie, která prokazují nejen riziko vyšší kardiovaskulární mortality, ale i vyšší riziko maligních komorových arytmií u mužů i žen s hypertrofií levé komory.

Le Heuzey v epidemiologické studii prokázal souvislost mezi hypertenzí, přítomností komorových extrasystol a kardiovaskulární mortalitou u nemocných bez přítomnosti ischemické choroby srdeční. Někteří autoři prokazují vztah mezi závažností hypertrofie levé komory a četností komorových arytmií. Zajímavá je práce Nuneze, která uvádí, že výskyt komorových arytmií je vyšší, pokud je přítomna excentrická hypertrofie septa, než pokud je přítomna koncentrická hypertrofie stěn. Negativní dopad hypertrofie levé komory na prognózu hypertoniků a výskyt komorových arytmií je nepochybný, je však třeba si uvědomit, že výskyt EKG známek hypertrofie levé komory je přítomen pouze u malého počtu hypertoniků (u 5–10 %).

Autor uvádí vlastní soubor 40 hypertoniků, u nichž bylo provedeno elektrofyziologické vyšetření a analýza pozdních komorových potenciálů. Indikací byly závažné komorové arytmie, autor však závažnost poruch rytmu blíže nespecifikuje.

U symptomatických nemocných s anamnézou synkopy či presynkopy je elektrofyziologické vyšetření indikováno. Přítomnost hypertrofie levé komory srdeční u nemocných se zachovanou funkcí levé komory srdeční, kteří nejsou výrazně symptomatičtí, a nepředpokládáme u nich eventuální katetrizační ovlivnění arytmogenního substrátu, nepředstavuje indikaci elektrofyziologického vyšetření. Přítomnost pozdních komorových potenciálů diagnostikovaných při endokardiálním mapování či pomocí SAECG (signal avereged electrocardiogram) byla studována především v rizikové stratifikaci ischemické choroby srdeční po proběhlém infarktu myokardu. Předpovědní výpovědní hodnota pozitivity tohoto testu je považována za nízkou (uvádí se ≤ 20 %) a v rizikové stratifikaci ve výběru nemocných indikovaných k implantaci automatického kardioverteru/defibrilátoru je hodnocena II b (tj. test má omezenou výpovědní hodnotu a není jednoznačně doporučován).

V terapeutickém přístupu je indikována farmakologická léčba hypertenze; jako nejúčinnější v regresi hypertrofie levé komory se jeví inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, dále blokátory kalciových kanálů a beta- -blokátory. S výjimkou indapamidu je popisován menší dopad léčby diuretiky.

Ve farmakoterapii komorových arytmií se opíráme především o beta-blokátory, které představují v prevenci náhlé arytmické smrti nejúčinnější lékovou skupinu. U nemocných léčených diuretiky je třeba při přítomnosti poruch rytmu vyloučit podíl hypokalémie. Z klasických antiarytmik se jeví bezpečný pouze amiodaron, ale s vědomím, že neovlivňuje celkovou prognózu nemocných. Samotná přítomnost srdeční hypertrofie nepředstavuje indikaci k zavedení implantabilního kardioverteru/defibrilátoru (pouze u nemocných s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií je tloušťka stěny ≥ 30 mm rizikovým faktorem náhlé srdeční smrti).

Doporučení pro zavedení implantabilních kardioverterů/defibrilátorů byla publikována v časopise Cor et Vasa v roce 2005 a v květnu letošního roku proběhla oponentura nových doporučení na kardiologickém sjezdu v Brně. Fibrilace síní představuje nejčastější arytmii v dospělé populaci, zejména u osob starších 65 let. Je známo, že hypertenze představuje rizikový faktor vzniku fibrilace síní a autor patofyziologické aspekty popisuje.

V terapeutické strategii je zdůrazněna léčba inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II. Pozitivní remodelace síní byla prokázána i po aldosteronu u nemocných se srdečním selháním. Z klasických antiarytmik je u nemocných s prokázanou hypertrofií srdeční, resp. dysfunkcí levé komory doporučeno pouze podávání amiodaronu.

U ostatních antiarytmik I. a III. třídy je problémem ne zcela optimální účinnost a především možný proarytmický efekt. Z tohoto důvodu je tzv. tableta v kapse – většinou propafenon – rezervována pro nemocné bez hypertrofie srdce.

V současné době se naděje upírají k dronedaronu, antiarytmiku, které se svou strukturou podobá amiodaronu, ale nemá jodidovou skupinu a postrádá nežádoucí účinky na štítnou žlázu. Ve studii ATHENA byla potvrzena jeho účinnost, nicméně výsledky studie ANDROMEDA nedoporučují jeho podávání u nemocných s pokročilým srdečním selháním.

V předložené práci Vestera postrádám zmínku o rizikové stratifikaci z hlediska tromboembolických komplikací fibrilace síní. Arteriální hypertenze představuje jeden ze závažných faktorů rizika tromboembolie dle skóre CHADS2 a v rozhodování o indikaci antikoagulační léčby je třeba její přítomnost vždy vzít v úvahu. Závěrem je třeba zdůraznit, že arteriální hypertenze představuje rizikový faktor poruch rytmu, ať již supraventrikulárních, či komorových. Léčba poruch rytmu je individuální v závislosti na přítomnosti organického srdečního onemocnění, v tomto případě na přítomnosti hypertrofie levé komory srdeční.

Zdroj: Medicína po promoci