První klinické zkušenosti

N. Reddy a G. V. Rao z Asijského gastroenterologického institutu v Hyderabatu v Indii byli první pracovní skupinou, která již v roce 2004 referovala o transgastrických appendektomiích (obr. 2) a ligaturách vejcovodů. Použili metody vypracované na kuřatech, které zaznamenali pomocí kvalitní videodokumentace. V roce 2005 uskutečnili tito autoři 17 transluminálních výkonů, bohužel však dosud (do února 2009) nepublikovali žádnou originální práci, která by mohla být zařazena do databáze PubMed.

Dva chirurgické týmy, a to Zorron et al.36 a Bessler se Stevensem,3 referovaly v březnu 2007 o prvních transvaginálních cholecystektomiích provedených metodou NOTES. Zorron používal pouze standardní koloskop a gynekologické nástroje, kdežto Bessler a Stevens operovali s laparoskopickou asistencí a kontrolou. Jen o několik dní později se uskutečnila první transluminální cholecystektomie v Evropě, s použitím pomocného laparoskopického trokaru o tloušťce 2 mm a dvoukanálového terapeutického gastroskopu.20

V Německu provedli první transvaginální cholecystektomii Zornig a spol. v červnu 200735 a během jednoho roku operovali touto metodou více než 90 pacientek. Používali výhradně rigidní přístroje (dva pro transvaginální a jeden pro transumbilikální přístup).23 Pro takový výkon jsou nezbytné prodloužené laparoskopy a bude třeba zjistit, za jak dlouho se odborníci zvyklí na běžné nástroje mohou naučit s nimi manipulovat.

Bernhardt a spol. provedli v září 2007 první transvaginální appendektomii, při níž použili flexibilního endoskopu,1 a krátce nato operovali touto metodou bez jakýchkoli komplikací další tři pacientky.2 Palanivelu a spol.25 z Coimbatore, Indie, publikovali sdělení o šesti transvaginálních appendektomiích, při nichž založili pneumoperitoneum transumbilikálně zavedenou Veresovou jehlou. Pouze v jednom případě šlo o čistou intervenci metodou NOTES, u pěti pacientek byla nezbytná laparoskopická asistence nebo úplná konverze na laparoskopický výkon. Až dosud nejsou známy žádné akutní komplikace transluminálních intervencí; jako jediná pozdní komplikace byl popsán absces v Douglasově prostoru, který vyžadoval minimálně invazivní drenáž; šlo o pacientku, která přerušila následnou péči.23

Ve Spojených státech amerických probíhají v současné době prospektivní studie zaměřené na transgastrickou cholecystektomii, s použitím nového endoskopického instrumentária. 32 Kromě toho byly publikovány první klinické zkušenosti s diagnostickou peritoneoskopií.11,31 U deseti pacientů s nálezem nejasného útvaru v pankreatu, u nichž byla indikována diagnostická laparoskopie, provedli Hazey a spol.11 současně též transgastrickou peritoneoskopii. Běžná laparoskopie v rámci stagingu trvala v průměru 12,3 minuty, transgastrická explorace metodou NOTES v průměru 24,8 minuty, nevyskytly se žádné komplikace. U čtyř pacientů byly laparoskopicky odebrány biopsie z peritonea a nebo jater, v jednom případě metodou NOTES. Otevřená laparotomie s pankreatoduodenektomií byla indikována u osmi z deseti vyšetřených pacientů, u zbývajících dvou paliativní gastrojejunostomie a hepatikojejunostomie.

Na mezinárodní konferenci pořádané pracovní skupinou NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research, San Francisco, 2008) prezentovali Zorron a spol. předběžné výsledky brazilské multicentrické studie zahrnující 319 pacientů. Šlo o různé transluminální intervence, mezi nimi celkem 237 transvaginálních a 21 transgastrických cholecystektomií. Nedošlo ani k jednomu úmrtí, komplikace se vyskytly v 7,4 % případů. Z porovnání 17 transvaginálních a 15 laparoskopických cholecystektomií provedených stejnou pracovní skupinou vyplynulo, že výskyt komplikací se nelišil, ale doba potřebná k transluminálnímu výkonu byla signifikantně delší. Swanstrom a spol.32 provedli transgastrickou cholecystektomii u 25 pacientů indikovaných ke standardnímu výkonu, přičemž používali laparoskopickou kontrolu, a to nejméně jedním portem (SILS – single incision laparoscopic surgery), podle potřeby i několika dalšími porty. Na konci operace ověřili laparoskopem spolehlivost uzávěru žaludku.

V rámci studie byl před intervencí a po ní aplikován dotazník kvality života SF36. Průběh operace včetně týmové spolupráce byl sledován videokamerou (Black Box Analysis). Ve všech případech jsou zaznamenány základní údaje o výkonu a pooperačním průběhu (bolest), hodnotila se ekonomická náročnost a spokojenost pacientů.

Zkušenosti evropských center dosud nebyly publikovány. V Německu se již uskutečnilo asi 180 transluminálních intervencí a Společnost pro obecnou a břišní chirurgii (Deutsche Gesellschaft für Allgemein‑ und Viszeralchirurgie) otevřela na své internetové adrese (www.dgav.de/notes) speciální registr výkonů NOTES, se zvláštním zřetelem na včasnou informovanost o možných komplikacích.

NOTES – perspektiva léčby břišních onemocnění

První laparoskopická appendektomie, kterou provedl gynekolog Karl Semm v Kielu v roce 1980, vyvolala mezi chirurgy negativní reakce. Zdálo se, že takový postup odporuje všem osvědčeným zásadám otevřených břišních operací. Přímá inspekce operačního pole a možnost manuálních zákroků, jako je např. zástava krvácení pinzetou, byly tehdy považovány za nezbytné. V současné době se v Japonsku uskutečňuje až 70 % všech operací v hrudní a břišní dutině minimálně invazivními metodami, které jsou souhrnně označovány jako „chirurgie klíčové dírky“, s použitím rigidních, optikou vybavených nástrojů o průměru 5–10 mm. Díky těmto metodám se zkrátila rekonvalescence a vymizely dřívější problémy spojené s hojením operační rány.

Perspektiva neustálého snižování invazivnosti chirurgických zákroků v břiše a hrudníku je velmi atraktivní. Zodpovědní pracovníci ve výzkumu a propagátoři metod NOTES jsou si však dobře vědomi toho, že při přechodu z laparoskopických nebo minimálně invazivních otevřených operací na transluminální intervence je laťka nastavena vysoko a použití těchto metod u lidí předpokládá dokonalé technické zvládnutí v experimentu na zvířatech.12,18 Musí se dosáhnout toho, aby výskyt komplikací byl obdobný jako u běžných appendektomií nebo laparoskopických cholecystektomií prováděných zkušenými chirurgy, tj. morbidita několik málo procent a letalita nižší než jedno procento.12 Vývoj nových postupů vyžaduje čas, jak tomu bylo např. u transrektální endochirurgie nebo operativní laparoskopie. Kdyby se nové metody srovnávaly se standardními, s nimiž je dvacetiletá zkušenost, brzdilo by to pokrok.4

NOTES jako úspěšně se prosazující technický přístup

Již v únoru 2006 označili Rattner a Hawes29 metody NOTES za průraznou technickou inovaci („disruptive technology“). Tento názor potvrzuje současný exponenciální vývojový trend a mimořádný zájem odborné veřejnosti i komerčních společností. 28 Předpokládá se, že zavádění mikro‑ a nanotechnologických postupů přinese pokrok nejen ve vývoji flexibilních endoskopů, ale v celé laparoskopické chirurgii. Přednost moderních endoskopů spočívá ve vysoké flexibilitě a schopnosti přizpůsobení anatomickým poměrům, díky stupňovitému zvyšování rigidity tubusu a trojrozměrné pohyblivosti hrotu.

Prototypy endoskopů pro disekci submukózy (např. R‑scope Olympus Optical, Japonsko) umožňují dvojitým hadovitým ohnutím hrotu snáze proniknout pod slizniční léze. Dále jsou k dispozici elektronicky řízené endoskopické systémy (např. Neoguide System, Elgato, CA, USA), které jsou složeny z krátkých článků měnících vzájemnou polohu, takže lze dosáhnout libovolného tvaru a manipulace je podstatně snazší. V brzké budoucnosti lze očekávat další modifikace a miniaturizaci, obdobně jako u endoskopických systémů určených pro kolonoskopii.7,8

První pacienti, kteří podstoupili výkon metodou NOTES, uváděli po operaci minimální potřebu analgetik a oceňovali nepřítomnost jizvy. Není ovšem třeba zdůrazňovat, že bezpečnost operace je důležitější než kosmetický výsledek. Další výzkum by měl objasnit, do jaké míry metody NOTES snižují operační trauma ve srovnání s laparoskopickou chirurgií.

Z nižší invazivity by mohli mít prospěch zejména multimorbidní pacienti vyššího věku a rovněž obézní jedinci. Otevřená operace může být u morbidně obézních spojena s komplikacemi při hojení rány, minimálně invazivní laparoskopický výkon vyžaduje nadměrně dlouhé instrumentárium a speciální zkušenost chirurga. Lze očekávat, že transluminální intervence NOTES najdou v budoucnu uplatnění nejen při operacích pankreatu a ledvin, ale i v hrudní chirurgii včetně kardiochirurgie.

Klinický vývoj metod NOTES je na samém začátku a jejich budoucí uplatnění v praxi nelze předvídat. Odhaduje se, že na celém světě bylo až dosud provedeno 750 transluminálních výkonů, a to ve Spojených státech amerických, Evropě a Jižní Americe; převážně šlo o intervence flexibilním endoskopem s laparoskopickou asistencí. V současné době se jeví jako zvláště důležité, aby se metody NOTES zaváděly pozvolna, protože uspěchaný postup by mohl mít za následek jejich diskreditaci, vzhledem k možnosti závažných komplikací při rutinním provádění operací.

Výcvik endoskopistů specializovaných na metody NOTES bude pravděpodobně vyžadovat zavedení zcela nového curicula. Zatímco chirurgové perfektně ovládají skalpel a laparoskopické instrumentárium, mají zpravidla malou zkušenost s výkony prováděnými pomocí flexibilního endoskopu, jako je endoskopická resekce sliznice, papilotomie nebo stavění krvácení. Tzv. terapeutická endoskopie v trávicím traktu je dnes převážně doménou gastroenterologů, tj. specializovaných internistů. Proto by mohla vzniknout nová společnost jako hybrid slučující gastroenterology s aktivní zkušeností v terapeutické endoskopii a chirurgy provádějícími minimálně invazivní laparoskopické operace. V Německu se zástupci obou těchto skupin sešli v říjnu 2006 díky iniciativě týmu nazvaného Initiativgruppe NOTES in Deutschland (http://dnotes.teamspace.de), aby založili interdisciplinární platformu pro výzkum, výměnu zkušeností a zavádění metod NOTES do klinické praxe, analogickou konsorciu NOSCAR ve Spojených státech amerických.

Kdo by měl v budoucnu provádět transluminální intervence?

Hned zpočátku je třeba říci, že na tuto otázku nelze dosud dát definitivní odpověď. Stručně uvedeme argumenty zastánců dvou alternativ a některé otevřené otázky. Záleží více na tom, získat virtuozitu v ovládání flexibilních endoskopů, nebo je důležitější vyznat se v patologicko‑anatomické problematice specifické pro určitý lékařský obor? Platí stále, že operace v břišní dutině přísluší výhradně viscerálnímu chirurgovi, nefrektomie urologovi a ligace vejcovodů gynekologovi, nebo je třeba dát přednost specialistům, kteří spojují manuální zručnost s limitovanými základními znalostmi nezbytnými pro endoskopické intervence? V tomto směru lze předpokládat obdobný vývoj jako v intervenční radiologii, která zasahuje do různých lékařských oborů a zahrnuje rozsáhlou škálu výkonů, od zavádění stentů do tepen renálních, ilických nebo karotických přes perkutánní terapeutické punkce a drenáže až po embolizaci jaterních nádorů a aneurysmat mozkových tepen. Dobří intervenční endoskopisté se věnují svému oboru po většinu pracovní doby, přičemž čistě manuální práce zabírá často více než čtyři hodiny denně. Chirurg, který chce i nadále provádět otevřené nebo laparoskopické operace na vysoké úrovni, sotva najde dostatek času pro práci s flexibilním endoskopem. Naproti tomu gastroenterologové postrádají zkušenost v klasické problematice viscerální chirurgie, k níž patří speciální topografická anatomie a patologie břišní dutiny, zásady asepse, šicí a disekční techniky, tupá a ostrá preparace různých tkáňových struktur.

Mateřská disciplína pro metody NOTES ?

V chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční dominoval po několik desetiletí aortokoronární bypass, ve Spojených státech amerických však došlo postupně k tomu, že četným kardiochirurgům odebrali práci intervenční kardiologové. Měli by se nyní kardiochirurgové učit katetrizovat, vyznat se v srdci a zvládat možné komplikace těchto výkonů? Obdobné otázky zneklidňují v současné době také viscerální chirurgy, kteří se intenzivně zabývají metodami NOTES a snaží se získat základní endoskopické zkušenosti.

Zatímco neurochirurg řeší aneurysma mozkové tepny na operačním sále, intervenční radiolog provádí embolizaci na rentgenovém pracovišti bez přispění chirurga, přičemž nejsou vždy splněny všechny podmínky vyžadované pro chirurgický výkon. Pokud jde o transluminální intervence NOTES, rámcové předpoklady budou muset být definovány na podkladě výskytu závažných komplikací a v tomto směru bude třeba provést různé prospektivní a srovnávací studie. Krátkodobý scénář by mohl být takový, že by se speciální pracoviště pro metody NOTES zřídilo na operačním sále. Je však třeba uvážit, zda by prostředky, které taková organizační úprava vyžaduje, nemohly být smysluplněji použity jinde. Výkony, při nichž postačuje nezbytná sterilita nástrojů a dezinfekce vstupní brány, jsou výhodné též pro intervence prováděné v krizových oblastech.

Změna paradigmatu – od intervenční endoskopie k minimálně invazivním chirurgickým výkonům?

Když se na přežívajícím zvířecím modelu (vepř) podařilo provést endoskopickou gastroenterostomii, chirurgové poprvé pocítili ohrožení svých nejvlastnějších metodických postupů. Tato endoskopická intervence prokázala, že flexibilním endoskopem lze spolehlivě založit v břišní dutině anastomózu bez otevřené nebo laparoskopické operace.17 Následovaly další výkony až dosud považované za čistě chirurgické, které v experimentu na zvířatech prováděly týmy gastroenterologů, tedy internistů, nebo smíšené gastroenterologicko‑chirurgické pracovní skupiny. Šlo o endoskopické cholecystektomie, appendektomie, ligace vejcovodů, splenektomie, dokonce i parciální resekce jater, takže se zdálo, že chirurgický monopol je v nebezpečí.16,22,33,34

Vystřízlivění z euforie nastalo, když se zjistilo, že intervence metodami NOTES prováděné běžnými dvoukanálovými gastroskopy, nebo dokonce krátkými kolonoskopy vyžadují mimořádnou manuální zručnost a několik let trvající každodenní trénink. Kromě toho vyšly najevo limitující obtíže, které se týkají dosavadního příslušenství gastroskopů, popřípadě kolonoskopů a nedostatečného průměru jejich kanálů pro zavádění nástrojů. Ukázalo se, že také pro metody NOTES je nezbytné v chirurgii běžně používané vybavení pro enteroenterální anastomózy, jako jsou šicí automaty a různé typy staplerů, longitudinální i cirkulární, rigidní i flexibilní. Naděje gastroenterologů, že endoskopické intervence v břišní dutině budou brzy zavedeny do klinické praxe, zatím pohasínají. Oddalují se nezbytné inovace endoskopických platforem (technologie „shape‑lock“ pro bimanuální manipulaci) a širokých přístupových kanálů, které by umožnily např. používání velkých nitinolových klipů. Na druhé straně došlo k výraznému pokroku ve vývoji instrumentária pro minimálně invazivní chirurgické výkony, např. cholecystektomie. Chirurgové se také chystají co nejdříve zlepšit kosmetický efekt těchto operací, což je z hlediska pacientů důležité.32

Současné trendy

Jak již bylo uvedeno, experimentální výzkum metod NOTES prováděli zpočátku hlavně gastroenterologové nebo smíšené týmy složené z gastroenterologů a chirurgů. V období let 2005 až 2008 stoupal počet vědeckých publikací exponenciálně, ale postupně převládly studie chirurgické. 9,15,17,33

Pokud jde o zavádění metod NOTES v klinické praxi, až na ojedinělé výzkumné skupiny zůstávají příslušníci jednotlivých oborů u toho, s čím mají nejdelší osobní zkušenost. Chirurg zvolí transvaginální přístup a pracuje navyklým způsobem, s použitím prodloužených laparoskopických nástrojů. Gastroenterologové nedovedou využít triangulace, mají obtíže při manipulaci s dvoukanálovým endoskopem, popřípadě s přístroji R‑Scope nebo Endo‑Samurai a dávají přednost takovému postupu, který je blízký dosavadnímu způsobu práce. Při transluminálních intervencích se gastroenterolog může naučit bezpečnému a rychlému zacházení s „noži“ pro plošnou disekci submukózy (endoscopic submucosal dissection – ESD).

Lze si dobře představit, že se v budoucnu metody NOTES dostanou do rukou odborníků na endoskopické intervence. Není však jasné, kdy tato specializace vznikne a do kterého lékařského oboru bude patřit. Už v současné době se výkony jako sfinkterotomie jehlovým nožem, plošná resekce sliznice nebo submukózní disekce svěřují lékařům, kteří se převážně zabývají intervenční endoskopií.

Není náhodou, že známí odborníci v chirurgické endoskopii, jako je Soehendra nebo Manegold, po prvních letech specializace zcela odložili skalpel. Za několik let bude pravděpodobně třeba uvážit, zda by se intervenční gastroenterologové neměli spojit s chirurgy provádějícími minimálně invazivní výkony, přičemž výzkum v hepatologii, metabolismu a trávení by kompletně přešel do vnitřního lékařství.

Obavy gastroenterologů

Jako příklad proměn probíhajících v odborných disciplínách se často cituje klasická laparoskopie. Diagnostickou laparoskopii spojenou s biopsií jater nebo peritonea prováděli dlouhá léta internisté, přičemž epigastrická laparoskopie byla téměř výhradně jejich doménou. V současné době však jen málo interních oddělení může vykázat více než 25 laparoskopií za rok. Klasická diagnostická laparoskopie přešla téměř úplně do rukou břišních chirurgů, kteří argumentují, že na čistě diagnostický výkon mohou bezprostředně navázat operací a během jedné narkózy odebrat lymfatické uzliny nebo stavět krvácení.

Obdobný vývoj lze očekávat u metod NOTES a u všech dalších endoskopických intervencí, jako jsou endoskopická resekce mukózy (endoscopic mucosal resection – EMR), submukózní disekce (ESD) a intervenční endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP).

Situace intervenčních gastroenterologů je však příznivá, protože ovládají minimálně invazivní metody, po nichž bude i nadále poptávka. Není pravděpodobné, že by v nově vznikajících centrech jeden odborník prováděl jak transgastrické operace, tak i endoskopické výkony, jako ESD nebo intervenční ERCP. Tak je tomu již dnes např. v Japonsku, kde v gastroenterologických centrech pracují endoskopisté specializovaní na ERCP, do jejichž pracovní náplně téměř nikdy nepatří ESD.

Nová koncepce výcviku specialistů

Naznačený vývoj je nutno brát v úvahu také při tvorbě koncepce odborného vzdělávání. Jako jedna z možností, jak spojit dva obory v jeden nový a vychovat intervenční endoskopisty, bylo navrženo curiculum zahrnující dva roky všeobecné chirurgie nebo gastroenterologie, dva roky speciální intervenční endoskopie a dva roky minimálně invazivní chirurgie. Aby byl zaručen dostatečný teoretický základ, doporučuje se střídat výukové bloky s praktickým výcvikem na simulátorech, s experimenty na zvířatech a s klinickou praxí v endoskopické laboratoři, na operačním sále a na lůžkovém oddělení.

Stav znalostí a dovedností je třeba pravidelně kontrolovat písemnými testy a praktickými zkouškami. Jak jsme již měli možnost potvrdit, trénink na endoskopickém simulátoru spojený s tradičním způsobem klinické výuky významně zvyšuje úspěšnost endoskopického stavění krvácení a snižuje výskyt komplikací.13,19,21

„E‑NOTES “

Další experimentální metoda označovaná jako „E‑NOTES“ (Embryonic Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) využívá jako přístupovou cestu otvor v pupku.5,6,10 Ve Spojených státech amerických se tento postup zkoušel na některých urologických a chirurgických pracovištích, a to např. při nefrektomii u dárců ledvin. Mladí zdraví jedinci, kteří darují ledvinu nemocnému na chronické dialyzační léčbě, ocení příznivý kosmetický efekt takového výkonu.10

Obdobně jako při transanální mikrochirurgii se jedním přístupem o průměru 2–3 cm zavádějí různé rigidní instrumenty a utěsní se silikonovými membránami. V urologii se používají R‑porty (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Irsko) a porty typu Uni‑X‑Multichannel (Uni‑X single laparoscopic port system, P‑navel Systems, Morganville, NJ, USA). Kritici této metody uvádějí, že se kvůli jedinému portu v pupku házejí přes palubu dlouholetou zkušeností osvědčené principy laparoskopických operací, jako je efektivní triangulace s dostatečnou vzdáleností mezi jednotlivými nástroji. Další vývoj v této oblasti se očekává s napětím.

Závěr

Aby bylo možno prosadit nové směry vývoje a otevřít nečekané horizonty, je třeba odstraňovat překážky a inteligentním způsobem zpochybňovat dosud platné zákony.12 Kdykoli se podaří překročit hranice mezi dvěma obory, přináší to oboustranný prospěch a pomáhá nově promýšlet klasické názory na indikace a způsoby léčby. Je možné, že metoda E‑NOTES, která zohledňuje kosmetické požadavky chirurgie bez jizev, pomůže překlenout určité období, dokud nebudou vyvinuty lepší nástroje a příslušenství, např. endoskopické platformy. Dosud zůstává otevřenou otázkou, zda mírně modifikované endoskopy, tenké a zpevnitelné, v kombinaci s tuhým pupečním portem, umožní lepší pohyblivost a snazší manipulaci, přičemž bude možno současně spolehlivěji stavět krvácení a asistovat při disekci pomocí transumbilikálně zaváděných klipů nebo staplerů. Alternativní přístupová cesta by mohla vést přes jícen nebo žaludek. 24,26,27 Za těchto předpokladů by se gastroenterolog provádějící endoskopické intervence mohl stát významným, a možná nenahraditelným partnerem odborníků v minimálně invazivní chirurgii.

TRANSLUMINALE INTERVENTIONEN („NOTES “) – AKTUELLER STAN D ■ DTSCH MED WOCHENSCHR 2009;134:467–472.

LITERATURA

1. Bernhardt J, Gerber B, Schober HC, Kahler G, Ludwig k. NOTES-case report of a unidirectional flexible appendectomy. int J Colorectal dis 2008; 23: 547 - 550.

2. Bernhardt J, Gerber B, Steffen H, Ludwig k. NOTES - die eindirektionale flexible appendektomie. endoskopie heute 2008; 21: dOi 10.1055/s-2008-1061262.

3. Bessler M, Stevens PD, Milone L, Parikh m, Fowler d. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy. Gastrointest endosc 2007; 66: 1243 - 1245.

4. Buess G, Cuschieri a. raising our heads above the parapet: es not NOTES. surg endosc 2007; 21: 835 - 837.

5. Canes d, desai mm, aron m, Haber GP, Goel rk, stein rJ, kaouk JH, Gill is. Transumbilical single-port surgery: evolution and current status. eur Urol 2008; 54: 1020 - 1029.

6. desai mm, stein r, rao P, Canes d, aron m, rao PP, Haber GP, Fergany a, kaouk J, Gill is. embryonic natural ori-fice transumbilical endoscopic surgery (e-NOTES) for advanced reconstruction: initial experience. Urology 2008; 73: 182 - 187.

7. eickhoff a, Jakobs r, et al. in vitro evaluation of forces exerted by a new computer-assisted colonoscope (the NeoGuide endoscopy system). endoscopy 2006; 38: 1224 - 1229.

8. eickhoff a, van dam J, Jakobs r, kudis V, Hartmann d, damian U, Weickert U, schilling d, riemann JF. Computer-assisted colonoscopy (the NeoGuide endoscopy system): results of the first human clinical trial ("PaCe study"). am J Gastroenterol 2007; 102: 261 - 266.

9. Fritscher-ravens a, mosse Ca, mills TN, mukherjee d, Park PO, swain P. a through-the-scope device for suturing and tissue approximation under eUs control. Gastrointest endosc 2002; 56: 737 - 742.

10. Gill is, Canes d, aron m, Haber GP, Goldfarb da, Flechner s, desai mr, kaouk JH, desai mm. single port transumbilical (e-NOTES) donor nephrectomy. J Urol 2008; 180: 637 - 641; discussion 641.

11. Hazey JW, Narula Vk, renton dB, reavis km, Paul Cm, Hinshaw ke, muscarella P, ellison eC, melvin Ws. Natural-ori-fice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: initial clinical trial. surg endosc 2008; 22: 16 - 20.

12. Hochberger J, Lamadé W. Transgastric surgery in the abdomen: the dawn of a new era? Gastrointest endosc 2005; 62: 293 - 296.

13. Hochberger J, matthes k, maiss J, koebnick C, Hahn eG, Cohen J. Training with the compacteasie biologic endoscopy simulator significantly improves hemostatic technical skill of gastroenterology fellows: a randomized controlled comparison with clinical endoscopy training alone. Gastrointest endosc 2005; 61: 204 - 215.

14. Hochberger J, menke d, matthes k, Lamadé W, köhler P. NOTES - experimentelle erfahrungen und klinische Perspektiven. Gastroenterologie up2date 2008; 4: 193 - 284.

15. kalloo aN, singh Vk, Jagannath sB, Niiyama H, Hill sL, Vaughn Ca, magee Ca, kantsevoy sV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest endosc 2004; 60: 114 - 117.

16. kantsevoy sV, Hu B, Jagannath sB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? surg endosc 2006; 20: 522 - 525.

17. kantsevoy sV, Jagannath sB, Niiyama H, Chung ss, Cotton PB, Gostout CJ, Hawes rH, Pasricha PJ, magee Ca, Vaughn Ca, Barlow d, shimonaka H, kalloo aN. endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest endosc 2005; 62: 287 - 292.

18. Lamade W, Hochberger J. Transgastric surgery: avoiding pitfalls in the development of a new technique. Gastrointest endosc 2006; 63: 698 - 700.

19. maiss J, Wiesnet J, Proeschel a, matthes k, Prat F, Cohen J, Chaussade s, sautereau d, Naegel a, krauss N, Peters a, Hahn eG, Hochberger J. Objective benefit of a 1-day training course in endoscopic hemostasis using the "compacteasie" endoscopy simulator. endoscopy 2005; 37: 552 - 558.

20. marescaux J, dallemagne B, Perretta s, Wattiez a, mutter d, Coumaros d. surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. arch surg 2007; 142: 823 - 826; discussion 826 - 827.

21. matthes k, Cohen J, kochman mL, Cerulli ma, Vora kC, Hochberger J. efficacy and costs of a one-day hands-on easie endoscopy simulator train-the-trainer workshop. Gastrointest endosc 2005; 62: 921 - 927.

22. merrifield BF, Wagh ms, Thompson CC. Peroral transgastric organ resection: a feasibility study in pigs. Gastrointest endosc 2006; 63: 693 - 697.

23. mofid H, Zornig C. klinische erfahrungen mit NOTES-kombiniert tranvaginal, transumbilikaler Zugang zur Cholezystektomie. in: Chirurgische Praxis; supplementband Narbenlose Chirurgie. münchen: Hans marseille Verlag, 2008.

24. moyer mT, Pauli em, Haluck rs, mathew a. a self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES: an ex vivo porcine model (with video). Gastrointest endosc 2007; 66: 974 - 978.

25. Palanivelu C, rajan Ps, rangarajan m, et al. Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES-world´s first report. surg endosc 2008; 22: 1343 - 1347.

26. Pauli em, mathew a, Haluck rs, ionescu am, moyer mT, shope Tr, rogers am. Technique for transesophageal endoscopic cardiomyotomy (Heller myotomy): video presentation at the society of american Gastrointestinal and endoscopic surgeons (saGes) 2008, Philadelphia, Pa. surg endosc 2008; 22:, abstract.

27. Pauli em, moyer mT, Haluck rs, mathew a. self-approximating transluminal access technique for natural orifice transluminal endoscopic surgery: a porcine survival study (with video). Gastrointest endosc 2008; 67: 690 - 697.

28. Ponsky JL. endoluminal surgery: past, present and future. surg endosc 2006; 20 (suppl 2): s500 - s502.

29. rattner d, Hawes rH. NOTES: Gathering momentum. Gastrointest endosc 2006; 63: 838 - 839.

30. seifert H, Wehrmann T, schmitt T, Zeuzem s, Caspary WF. retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet 2000; 356: 653 - 655.

31. steele k, schweitzer ma, Lyn-sue J, kantsevoy sV. Flexible transgastric peritoneoscopy and liver biopsy: a feasibility study in human beings (with videos). Gastrointest endosc 2008; 68: 67 - 68.

32. swanstrom LL, Whiteford m, khajanchee y. developing essential tools to enable transgastric surgery. surg endosc 2008; 22: 600 - 604.

33. Wagh ms, merrifield BF, Thompson CC. endoscopic transgastric abdominal exploration and organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 892 - 896.

34. Wagh ms, merrifield BF, Thompson CC. survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest endosc 2006; 63: 473 - 478.

35. Zornig C, emmermann a, von Waldenfels Ha, mofid H. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. endoscopy 2007; 39: 913 - 915.

36. Zorron r, Filgueiras m, maggioni LC, Pombo L, Lopes Carvalho G, Lacerda Oliveira a. NOTES. Transvaginal cholecystectomy: report of the first case. surg innov 2007; 14: 279 - 283.

_______________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Transluminální intervence („NOTES “) – aktuální stav

ZDENĚK KRŠKA

Přehledový článek německých autorů z několika různých pracovišť velmi dobře zachycuje historii, současný stav a nastiňuje i perspektivu vývoje této relativně nové podskupiny v rámci chirurgických oborů. Jak je pro německé autory obvyklé, jedná se o velmi dobře systematicky a přehledně zpracované téma, kde své najde jak odborník zabývající se touto problematikou, tak začátečník v chirurgii, ale obecně i jakýkoli lékař.

Z historie NOTES (Natural Orifice Trasluminal Endoscopic Surgery) je zde zmiňován Hans Seifert, který v roce 1998 ve Frankfurtu poprvé aktivně otevřel stěnu žaludku s cílem odstranit infikovanou pankreatickou nekrózu, a tím se zařadil mezi pionýry tohoto postupu. Přesnější by však bylo zmínit jiné období, a to rok 1940, kdy začaly být prováděny kuldoskopie pomocí endoskopu přes rektouterinní výchlipku s cílem vizualizace orgánů malé pánve. Následně došlo k výraznému vzestupu počtu těchto výkonů jak k diagnostickým, tak i k některým terapeutickým (sterilizace atd.) účelům. Kuldoskopie tak lze označit jako historicky první "natural orifice" chirurgické výkony.

Teprve následně přistoupily transgastrické výkony - nekrosektomie. První experimentální pokusy opravdových NOTES započaly v roce 2000 až 2002 a první prezentovali dr. Reddy a dr. Rao z Hyderabádu v Indii, když úspěšně realizovali u slepic appendektomii. Ačkoli byl tento experiment zmiňován už v roce 2002, až v roce 2004 byla poprvé publikována zkušenost stejné operace doktorem Antony Kallooem a jeho skupiny při Johns Hopkins Hospital, a to na živém praseti a s využitím flexibilní transgastrické peritoneoskopie.

Ve stejném roce povzbudilo možnost použití sdělení dr. Reddyho a Raa o transgastrické appendektomii u ženy. Ačkoli zůstává toto sdělení nepublikováno, existuje videodokumentace a je počítáno jako první humánní operace metodou NOTES. Prvních 17 dalších uváděných klinických případů v roce 2005 nemá dostupné adekvátní publikační výstupy. V březnu 2007 popisuje Zorron v Surgical Innovation a Bessler a Stevens v Gastrointestinal Endoscopy první transvaginální cholecystektomii provedenou metodou NOTES. V prvním případě za použití kolposkopu a gynekologického instrumentária, v druhém za asistence a kontroly laparoskopem. Prakticky vzápětí provádí Marescaux první evropskou cholecystektomii s použitím dvoukanálového gastroskopu a pomocného laparoskopického trokaru.

Zornig v Německu provádí tuto operaci v červnu 2007 a současně publikuje zkušenosti s kombinací dvou transvaginálních a jednoho umbilikálního vstupu.

Následují další sdělení - Bernhardt v říjnu 2007 o transvaginální appendektomii výhradně pomocí flexibilní endoskopie, v roce 2008 Palanivelu o kombinované appendektomii (Surgical Endo scopy) a další. Diskutabilní byla obzvláště sdělení o některých trans gastrických výkonech, jako gastroenterických ana stomózách či endoluminální vertikální gastroplastice na SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) 2007, o kterých mluví i A. Pomp.

Ve Spojených státech probíhají prospektivní studie směrem k transgastrické cholecystektomii. Významnější výsledky nebyly zatím publikovány, pouze klinické zkušenosti s proveditelností diagnostických transgastrických peritoneoskopií (Hazey, Steele).
Některá sdělení považují za významný nástup NOTES období zahájení perkutánních endoskopických gastrostomií. Co do počtu výkonů dominuje NOTES v Asii a Jižní Americe. Jednu z největších sestav představil na meetingu NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research, viz dále) již zmíněný Zorron, když uvedl průběžné výsledky brazilské multicentrické studie 319 pacientů, kde hlavní podíl tvořilo 237 transvaginálních a 21 transgastrických cholecystektomií s nulovou letalitou a počtem komplikací 7,4 %. Další výsledky a diskuse zazněly na meetingu SAGES ve Philadelphii v dubnu roku 2008.

Zde výrazně zazněl tlak veřejnosti, především mladých žen v jihoamerických zemích (Brazílie, Venezuela, Kolumbie), na provádění těchto operací bez jizev a dalších pozdějších komplikací, metaanalyticky nehodnotitelných, jako např. různou dobu přetrvávajících dyspareunií vyskytujících se u těchto pacientek řádově v procentech.

Dále byly prezentovány některé další výsledky a postupy NOTES - atakování tenkého a tlustého střeva, nadledvin, pokusy o splenektomie, operace kýl (především asijské země).

NOTES tedy byla, jak bylo uvedeno, adaptována do chirurgických a gastroenterologických metod. V červenci 2005 se sešla v New Yorku pracovní skupina expertů laparoskopických chirurgů ze SAGES a intervenčních endoskopistů reprezentujících ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy). Tato pracovní skupina se identifikovala jako pracovní skupina NOTES s cílem vytvořit dokument, který by měl sloužit jako průvodce pro odpovědný vývoj a aplikaci NOTES. Tato doporučení byla publikována v únoru 2006. Po tomto pilotním meetingu vytvořily ASGE a SAGES společný podvýbor zabývající se vývojem na tomto novém poli (NOSCAR), který uspořádal v březnu 2006 v Arizoně první konferenci NOTES, další následovaly. Bílé stránky a prezentace pracovní skupiny jsou dostupné na stránkách www.noscar.org.

K posledním velmi významným patřila mimo jiné konference SAGES o NOTES v San Franciscu, kde byly definovány kritické stránky a nastíněn další rozvoj.

O některých těchto skutečnostech v naší literatuře psali již profesor Ryska a profesor Špičák.

V Čechách byla založena odborná skupina pro NOTES při České chirurgické společnosti ČLS JEP v květnu 2009 na chirurgickém kongresu - XVI. pražských chirurgických dnech.

Přednosti metody NOTES jsou logické a zjevné, možnosti zcela závislé na technickém zázemí a erudici, výsledky zatím diskutabilní vzhledem k malé velikosti souborů, využití jen na úzkém spektru diagnóz.

K přednostem kromě kosmetiky patří eliminace komplikací operační rány, ověřuje se možný příznivý vliv na imunologii, snížení intraabdominálních srůstů. Lze před pokládat velmi dobrý přínos u obéz ních pacientů (ostatně totéž prokázala oproti laparotomickým výkonům i laparoskopická chirurgie). Dále je uváděna menší pooperační bolest, rychlejší dimise.

U určitých, čistě endoskopických výkonů lze očekávat možnost absence veliké anestezie, pobytu na lůžku a sekundárně pak snížení nákladů. Díky flexibilitě nástrojů lze užít i nižší tlaky při kapnoperitoneu, a snížit tak jeho některé nepříznivé dopady.

Technická problematika se odvíjí v několika směrech. První z nich je přístup do peritoneální dutiny (může být transvaginální, transgastrický, transrektální, transvezikální v určitém pojetí i transumbilikální). Kromě rizika léze uvedených orgánů je zásadní problematika zpětného uzavření, zvláště pak žaludku. Firmy průběžně informují o nových pomůckách (Flexible Endostich, NDO Plicator, Rscope, Ttissue tags, Eagle Claw VII a další), jednoznačný systém je však zjevně ještě ve vývoji. Významným problémem při použití NOTES metodou flexibilní endoskopie je zatím nemožnost efektivní triangulace čili dostatečného a přehledného oddálení struktur tkání, výstupy z endoskopu jsou příliš blízko u sebe a i poslední experimentální vícekanálové modely (např. Olympus) umožňují triangulaci při větší operaci jen obtížně a malou, což limituje případný výběr pacientů k operaci.

S tímto problémem přichází další, nutná volba vhodného instrumentária, když modely a stávající práce vykazují výraznou individualitu výběru, a někdy tak je i malá změna označována jako world´s first report.

Dalším problémem je riziko infekce především při transrektálním či transvezikálním přístupu, také proto se tyto přístupy využívají méně.

K dalším otázkám patří prostorová orientace, vytvoření multioborové platformy (gastroenterologchirurg), přístup a léčba iatrogenních intraperi toneálních komplikací a v neposlední řadě i faktory ekonomické. Jistě lze též očekávat jedno z nejdelších období výcviku v chirurgických oborech.

Technický rozvoj má šanci zásadně napomoci rozvoji NOTES i mimo břišní dutinu. Jsou již popisovány zajímavé sestavy animálních experimentů thorakoskopických a mediastinoskopických touto cestou (Willinggham, Surgical Endoscopy, 2008). Významný podíl NOTES operací probíhá stále za laparoskopické kontroly, většinou z pupku. Tyto výkony lze hodnotit jako hybridní. Čistých výkonů NOTES je v řadě sestav stále ještě menší podíl, i když s rozvojem technických pomůcek a erudice bude jistě stoupat. Hybridní výkony jsou někdy přirovnávány k období asistované laparoskopie.

Jejich existence dle některých autorů opravňuje zařadit mezi NOTES i SILS operace (single incision laparoscopic surgery), i když jsou tyto většinou řazeny k méně invazivním laparoskopickým výkonům. Pokud se nejedná o improvizaci a trofejní operaci, ale je použito adekvátní instrumentárium - a pupek lze s přivřením obou očí považovat za uzavřený "přirozený otvor" - splňuje tato metoda podmínky minimální kožní léze a rozdíl oproti hybridní operaci je v délce incize centimetrový, bez rizika komplikací z průniku dutým orgánem. Tato argumentace však obstojí spíše u pacientů než u zastánců klasické definice, pojetí a vývoje NOTES. Jistě však stojí v současné realitě SILS výkony nejdále, a to i v ČR.

Ekonomické faktory jsou stále významnější. I levnější metody SILS znamenají navýšení nákladů na operaci o 12 000 - 35 000 Kč, zcela zásadní investici pak bude jistě představovat kompletní instrumentárium NOTES, avšak podobné investice byly nutné i v době nástupu laparoskopie.

Nebezpečným prvkem se zdá být - i dle sdělení z některých jiných kontinentů - tlak veřejnosti. Snaha lékařů sklouzávat k trofejním výkonům i za cenu menší přípravy a méně vhodného instrumentária může degradovat tuto novou metodu. Dále je nutné si uvědomit, že tak jako stále existuje široké pole indikací nevhodných pro racionální - ne trofejní - laparoskopickou chirurgii, ještě zásadně širší pole - a to zvláště na začátku - bude pro metody NOTES. Velmi nebezpečnými se jeví senzacechtivé sdělovací prostředky, vynucující si stále "něco nového".

Dle mého názoru se skvělým rozborem vystoupil v Surgical Endoscopy 22/2008 A. Pomp v editoriálním příspěvku s názvem "Notes on NOTES: The emperor is not wearing any clothes". Zmiňuje se v něm mimo jiné o devadesátých letech, kdy laparoskopičtí chirurgové nemohli své poznatky prezentovat na půdě American College of Surgeons, a byli nazýváni Nintendochirurgy. Racionálně zmiňuje i finanční nákladnost a zvažuje efektivitu robotické chirurgie. Podrobuje kritice období prvních sdělení o různých provedených operacích NOTES na sestříhaných videozáznamech a též o jejich indikacích! Zásadně odděluje tato první sdělení od prvních sdělení období laparoskopie a vzpomíná elegance novátorů chirurgie této doby. Obecně zvažuje indikace k různým typům chirurgických výkonů u různých indikací, sám vzpomíná na reakce proti své osobě, když označil některé indikace laparoskopických operací spíše za "vítězství technických možností nad zdravým rozumem".

Koncept NOSCAR hodnotí A. Pomp - v souladu s názorem absolutní většiny informovaných - jako vynikající, protože jen úzké propojení techniky s vysokou erudicí a racionálním zázemím na širokém medicínskotechnickém fóru má šanci vytvořit adekvátní podmínky pro rozvoj tohoto začínajícího, ale velmi perspektivního podoboru tak, aby se nestal jen levnou senzací v rámci trofejních a reklamních výkonů bez většího přínosu pro pacienta.

PROF. MUDR. ZDENĚK KRŠKA, CSC.
1. CHIRURGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA

Zdroj: Medicína po promoci