Farmakoterapie syndromu polycystických ovarií
Syndrom polycystických ovarií (PCOS) není jednoduchým patofyziologickým procesem, u něhož se používá jeden typ terapie na všechny projevy. Jde o poruchu postihující 5–10 % žen v reprodukčním věku.1 Postihuje ženy různým způsobem; lékaři proto musejí přizpůsobit cíle léčby jednotlivým pacientkám a zaměřit léčbu na specifi cké projevy. Při volbě léčebného režimu je třeba vzít v úvahu další přítomná onemocnění (např. kardiovaskulární rizikové faktory, endokrinní onemocnění) a přání pacientky otěhotnět.
Stanovení diagnózy PCOS může být obtížné, neboť příznaky nemusejí být výrazné a mohou se lišit. Mezi nejčastější projevy poruchy patří hirsutismus, neplodnost, inzulinová rezistence a menstruační poruchy.2 Lékaři mohou stanovit diagnózu, pokud vyloučí ostatní příčiny příznaků nebo laboratorních odchylek, pokud je přítomna oligoovulace nebo anovulace projevující se jako oligomenorea nebo amenorea a pokud je klinicky potvrzen hyperandrogenní stav (projevující se např. hirsutismem nebo akné). Ovaria sice mohou mít polycystický vzhled, to však není pro diagnózu PCOS nezbytné.
Jaká kritéria by se měla používat, je předmětem probíhající diskuse (v úvahu přicházejí např. kritéria stanovená National Institutes of Health v roce 19903 nebo kritéria stanovená na Rotterdamském workshopu v roce 2003.4 Podle doporučených postupů by měly být ženy s PCOS vyšetřovány i na přítomnost dalších onemocnění, jakým je například hyperlipidémie, a podle výsledku by měly být i léčeny.5
Omezení spojená s údaji o farmakoterapii PCOS
V posledních letech proběhlo několik studií zabývajících se PCOS, většinou však šlo o studie malého rozsahu. Mnohé studie také hodnotily vliv léčiv na zástupné markery (např. hladiny androgenů), nikoli na klinické výsledky (např. hirsutismus). Výsledky studií jsou často rozporuplné a v jednom nedávném systematickém přehledu vyšlo najevo, že pouze 33 ze 115 potenciálních studií splnilo základní kritéria pro zařazení (tj. šlo o randomizované kontrolované studie), z čehož vyplývá, že při získávání řady údajů uváděných v literatuře mohlo dojít k metodických chybám.1
Jedním z největších problémů vyskytujících se při hodnocení léčby PCOS je fakt, že mnohé projevy této poruchy mohou být ve skutečnosti součástí jiného onemocnění. Můžeme mít například studii zaměřenou na farmakoterapii hirsutismu, pacientky zařazené do studie však nemusejí mít zjevný PCOS. Specifi cká doporučení týkající se léčby projevů PCOS tak nemusejí být k dispozici. Při hodnocení studie zabývající se léčbou inzulinové rezistence u všeobecné populace nelze předpokládat, že výsledky budou aplikovatelné na ženy s PCOS.
Podávání látek zlepšujících citlivost na inzulin je indikováno u většiny žen s PCOS, neboť vykazuje pozitivní vliv na inzulinovou rezistenci, menstruační poruchy, anovulaci, hirsutismus a obezitu. Ze všech látek používaných v léčbě projevů PCOS existuje největší množ- ......
______________________________________________________________________________________________________________
Komentář
MUDr. Martin Kučera, Ph.D.
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava
a Centrum asistované reprodukce Sanus, Jihlava
Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je onemocnění v současné době defi nované zvýšenou hladinou androgenů, a to jak ovariálního, tak nadledvinového původu, oligomenoreou až amenoreou a nálezem polycystických vaječníků při ultrazvukovém vyšetření. Pro diagnózu je zásadní laboratorní průkaz zvýšené hladiny androgenů a chronická anovulace projevující se oligomenoreou až sekundární amenoreu. Diferenciálně diagnosticky je potřebné vyloučit ovariální či nadledvinové tumory produkující androgeny, které mají neobvykle rychlý průběh.
Kritérii, která podporují diagnózu PCOS, je poměr LH/FSH > 2 a ultrazvukový nález polycystických vaječníků, které charakterizuje zmnožení hyperechogenního stromatu až na 25 % objemu vaječníku, a nález nejméně osmi folikulů menších než 10 mm uspořádaných do typického tzv. necklace sign (obraz náhrdelníku). U syndromu PCOS bývá častým nálezem elevace LH a hyperprolaktinémie. Symptomatologie PCOS bývá rozdílně vyjádřena.
Klinické příznaky
Většina cyklů je u oligomenorey až amenorey anovulačních, přesto není spontánní ovulace vyloučena. Velmi obtěžujícími projevy bývá pro ženy akné a hirsutismus, jehož klinická manifestace není závislá na hodnotě bio logicky dostupných androgenů, ale na citlivosti pilosebaceózní jednotky v kůži. Část žen s PCOS je postižena obezitou, ta je provázena i poruchami, které jsou v příčinné souvislosti s reprodukcí.
Laboratorní známky
Zásadním diagnostickým kritériem je již zmíněná hyperandrogenémie. Elevace LH není specifi ckým kritériem, ale je jednoduše přístupným ukazatelem. U části žen bývá zvýšená koncentrace prolaktinu.
Ultrazvukový nález polycystických vaječníků byl dříve považován za hlavní diagnostické kritérium. V současnosti je známo, že se může vyskytovat i u jiných endokrinopatií, jako jsou hyperprolaktinémie, hypotyreóza. Nález polycystických vaječníků může být i u zdravých žen.
Farmakoterapie
Farmakoterapie PCOS závisí na tom, zda si žena přeje aktuálně otěhotnět, či nikoli. Pokud si těhotenství nepřeje, je lékem první volby hormonální antikoncepce. Mělo by se jednat o monofazický preparát s dávkou estrogenů 30–35 μg, která podporuje produkci SHBG (sex hormone binding globulin) v játrech, a tím snižuje množství biologicky dostupných androgenů. Gestagenní složka by měla mít minimální reziduální androgenní aktivitu nebo antiandrogenní aktivitu. Vhodné je užívání v kontinuálním režimu.
Pro ženy, které nemohou užívat hormonální antikoncepci, jsou lékem volby pro terapii hirsutismu anti androgeny. Tyto látky vazbou na andro genní receptor blokují účinnost přítomných androgenů. Nejčastěji používaným preparátem je cyproteron acetát, který je použit jako gestagenní složka některých přípravků hormonální antikoncepce. Spironolacton v dávce dvakrát 25 mg, kterou lze zvýšit až na čtyřnásobek, je vhodný v monoterapii u žen, u nichž jsou kontraindikovány přípravky hor monální antikoncepce. Jeho nežádoucí účinky jako polymenorea, napětí v prsech, antimineralokortikoidní účin ky jsou spíše nepříjemné než nebezpečné. Není prokázán jeho teratogenní účinek, což neplatí o dalších antiadrogenech – finasteridu a flutamidu. Spironolacton lze kombinovat s hormonální antikoncepcí.
Senzitizátory receptorů pro inzulin. Nejvíce zkušeností je s metforminem. Metabolismus glukózy ovlivňuje více mechanismy – omezuje vstřebávání glukózy střevem, zlepšuje transport glukózy do cílových tkání a její následnou utilizaci a snižuje glukoneogenezi v játrech. Pro užití u PCOS je významné, že zvyšuje jaterní produkci SHBG, a tím snižuje index volných androgenů. Léčbu se doporučuje začít dávkou 500 mg denně a po týdnu lze dávku zvyšovat; při léčbě PCOS se užívá obvykle 1 000 až 2 000 mg. Neměl by se podávat u osob s renální insufi ciencí, srdečním selháním; nutná je rovněž abstinence od alkoholu. Při dlouhodobém užívání se může objevit makrocytární anémie a hyperhomocysteinémie, metformin také snižuje vstřebávání vitaminu B12, což lze ovlivnit užíváním kyseliny listové.
Redukce hmotnosti a její podpůrná farmakoterapie patří do rukou specializovaného obezitologa. Důležité je trvalé udržení snížené hmotnosti.
Pokud si žena s PCOS přeje graviditu, je na místě indukce ovulace. V ordinaci praktického gynekolo-
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2009, strana 35
Zdroj: GYNEKOLOGIE PO PROMOCI
