Kožní komplikace stomií a jejich řešení

V peristomální oblasti může dojít i ke zhoršení kožních projevů primárního kožního onemocnění (Koebnerův fenomén) anebo první manifestaci kožního onemocnění. Ke stanovení diagnózy je nezřídka nutné provedení biopsie kůže. Stomické pomůcky jsou zpravidla vytvořeny ze samolepicích, hygroskopických a mikroporózních látek, které jsou ke kůži šetrné a chrání pokožku. Díky bariérové (ochranné) funkci kůže jsou při správné péči o pokožku dobře snášeny.

Kožní povrch má hodnotu pH kolem 5,7. Tento „kyselý kožní plášť“ je schopen do určitého stupně neutralizovat slabé kyseliny a zásady.

Rohová vrstva epidermis se skládá z bílkoviny keratinu a hydro‑ a liposolubilních nekeratinových látek. Tyto látky (aminokyseliny, ceramidy) zabezpečují vázání vody v oblasti stratum corneum a označují se jako Natural Moisturising Factor (NMF). NMF zabraňuje vysychání pokožky. Rozpuštěním a odplavením těchto látek z rohové vrstvy se kůže stává suchou, je náchylná k olupování.

Další ochranný systém pokožky je lipidový film, který je vlastně směsí lipidů z mazových žláz a epidermálních lipidů. Nadměrná spotřeba mýdel a čisticích prostředků rozpouští lipidovou vrstvu a vede ke vzniku suché šupinaté pokožky, která je náchylná k zánětlivým reakcím.

Zánětlivé procesy v peristomální oblasti jsou zvlášť bolestivé a znemožňují upevnění stomické pomůcky. Proto je posouzení vlastností kůže pacienta jedním z kritérií při výběru vhodné pomůcky.

Rizikové skupiny – zvlášť zatížená peristomální kůže

Při správném výběru stomické pomůcky a důsledné péči o stomii nedochází k závažným komplikacím. Běžné kožní komplikace obvykle úspěšně řeší stomasestra. Stomické pomůcky, které jsou zvlášť měkké, hygroskopické, šetrné ke kůži a odolné vůči kontaktu s exkrementy jsou vhodné pro následující skupiny pacientů:

- u nichž kůže přichází do kontaktu s agresivními sekrety a exkrementy, jako je moč, obsah tenkého střeva, průjmovité stolice;

- pro pacienty s kožním onemocněním (xerosis cutis, atopickým ekzémem, lupénkou, lichen ruber planus, bulózními onemocněními kůže a jinými iritabilními dermatózami);

- s metabolickými onemocněními;

- s celotělovou zátěží, která se projevuje na kůži jako stres, horečky, pocení atd.;

- u nichž se aplikují léky a léčebné postupy (antibiotika, cytostatika, ozařování);

- s dvouhlavňovou stomií, oválnou stomií (pokud pomůcka nedostatečně přilne na kůži);

- s alergickými reakcemi kůže,

- pro starší pacienty a děti.

Rozlišujeme komplikace stomií ze strany kůže a komplikace ze strany samotné stomie. Z dermatologického hlediska jsou důležité změny peristomální kůže, které nejčastěji vznikají v důsledku nesprávné aplikace stomických pomůcek. Komplikace ze strany stomií jsou předmětem chirurgické péče.

Iritační dermatitida

Je to nejčastější komplikace, se kterou se setkávají přibližně dvě třetiny pacientů se stomií. Jedná se o chronický kumulačně‑toxický kontaktní ekzém, iritační dermatitidu nebo ekzém v oblasti stomie (viz obr. 1).

Tento druh ekzému vzniká na podkladě opakovaného působení noxy, jež není primárně škodlivá vůči kůži (moč, střevní sekret). Neustálý kontakt s noxou vede postupně k vyčerpání obranyschopnosti pokožky, průniku sekretů do živých vrstev epidermis, poškození keratinocytů a uvolnění cytokinů. Tímto způsobem vzniká zánět, který se projevuje na začátku erytémem a edematózním prosáknutím postiženého místa, později vezikulami a mokváním a ve fázi hojení krustami a skvamami. Ložisko ekzému je od zdravé kůže jasně ohraničené na místo působení noxy. Subjektivně se toxická dermatitida projevuje pálením a bolestivostí, svědění se může objevit ve fázi hojení.

Takto poškozenou kůži mohou kolonizovat mikrobi a vést k sekundární infekci ložiska ekzému. Také různé chemické látky (z čisticích a ošetřujících prostředků) snadno pronikají do hlubších vrstev epidermis a vedou k senzibilizaci. Při opakovaném styku s alergenem dochází ke vzniku kontaktní dermatitidy.

Nejčastějšími příčinami iritační dermatitidy jsou:

- nedostatečná ochranná kůže kolem stomie, dlouhá doba nošení stomické pomůcky;

- velký otvor podložky, nesprávné přiložení jímacího sáčku;

- špatná poloha, atonie.

V zájmu prevence iritační dermatitidy je nutné přizpůsobit stomii velikost a tvar otvoru podložky. Dále je důležité používání podložek z hygroskopických ochranných látek a ochranné destičky do zahojení kůže.

Macerace

Macerace se pozná jako nabobtnalá svraštělá kůže bělavé barvy. Vzniká při dlouhodobé vlhkosti kůže pod podložkou buď při nedostatečné ochraně kůže, při nadměrném pocení nebo nedostatečně časté výměně pomůcky. Přetrvávání macerace vede postupně k proliferaci kožní tkáně a ke vzniku pseudoepiteliomatózní hyperplazie (PEH).

Pseudoepiteliomatózní hyperplazie

Tato změna je důsledkem neošetřované macerace kůže. Charakterizuje ji papilomatózní, květákovitý vzhled kůže v nejbližším okolí stomie. Pokud nedojde ke zlepšení při intenzivní péči a terapii, je nutno vyloučit infekci humánním papilomavirem, recidivu zánětlivého onemocnění (m. Crohn) anebo neoplastické změny. Histopatologicky v případě PEH dochází ke granulomatóznímu zánětu.

Obvykle tento problém vyřeší stomasestra zajištěním suchosti kůže v okolí stomie, aplikací lapis infernalis nebo vytvořením lehkého tlaku nasazením konvexní stomické pomůcky.

Infekce

Pacienti s diabetem, poruchami imunity, chronickým poškozením kůže v okolí stomie jsou náchylní k infekcím. Nejčastěji se vyskytuje kvasinková infekce, která, pokud se zavčas diagnostikuje, může být přeléčena i cílenou intenzivní péčí o stomii (viz obr. 2).

Folikulitida

Vytrhávání chloupků výměnou stomické podložky vede k drobným poraněním v oblasti vlasové cibulky. Sekundární kolonizace bakteriemi a zánět vlasové cibulky se projevuje folikulitidou.

Prevencí vzniku folikulitidy je pravidelné odstraňování chloupků anebo používaní odstraňovačů náplasti. Nejšetrnější způsob odstranění chloupků je holení elektrickým strojkem, používání žiletky vede k poranění povrchové vrstvy kůže a depilační krémy jsou častou příčinou alergické kontaktní dermatitidy.

Tvorba krystalů

Tato komplikace se objevuje jen u pacientů s urostomií. Tvorba krystalů je ovlivněna například alkalickou močí s recidivujícími infekty močových cest. Krystaly se vylučují močí a na kůži a sliznici působí jako drobné střepy skla, zapříčiňující drobná poranění. Kromě základní urologické terapie se doporučuje lokální aplikace obkladů s octovým roztokem. Vhodná koncentrace je jeden díl pětiprocentního octa na čtyři díly vody a aplikuje se na několik minut jednou týdně. Po aplikaci tohoto roztoku může dojít ke krátkodobému bělavému zbarvení sliznice.

Alergická kontaktní dermatitida

Kontaktní alergie je vzácná příčina peristomální dermatitidy. Alergeny mohou byt obsaženy v běžných hygienických prostředcích (mýdlo, sprchové gely, šampony), v kosmetických přípravcích k ošetřování stomií (čisticí roztoky, ochranné krémy, pasty, destičky) anebo v samotných stomických pomůckách, jako je podložka nebo adhezivní část stomické pomůcky.

Klinicky se kontaktní dermatitida projevuje erytémem, drobnými papulovezikulami, erozemi, později vznikají krustoskvamy. Na rozdíl od iritační dermatitidy není ložisko ostře ohraničené od okolní kůže, postupně se vytrácí do periferie a je patrná diseminace ekzému na vzdálené oblasti kůže. Subjektivně je přítomné intenzivní svědění.

K upřesnění etiologie ekzému je nutné provedení epikutánních patch testů, zvlášť s testováním vlastních produktů.V terapii je nutno odstranit alergeny a aplikovat lokální kortikosteroidy. Při alergii na adhezivní část stomické pomůcky je možno aplikovat hydrokoloidní podložku.

Dekubity

Dekubity jsou výsledkem trvalého tlaku na kůži, jenž způsobuje ischemickou nekrózu kůže (viz obr. 3, 4). Nejčastějším důvodem jejich vzniku je nesprávný výběr stomické pomůcky.

Dekubity se tvoří převážně při aplikaci dvoudílné pomůcky v důsledku tlaku upevňující destičky anebo přídržného pásku, který zabraňuje odlepení pomůcky. Iniciálně vzniká erytém a macerace, poté ložiska suché nekrózy a vředu. Pacienti si stěžují na velkou bolestivost v oblasti defektů.

V terapii je nejdůležitější výměna pomůcky a defekt se ošetřuje dle fáze hojení chronické rány.

Úskalí terapie peristomálních kožních komplikací

Největším problémem při léčbě poruch kožního krytu v peristomální oblasti je na jedné straně nutnost, aby kůže byla po určitou dobu nezatížena stomickou pomůckou, a na straně druhé nutnost trvalého odvádění sekretů a exkrementů. Je velmi důležité, aby kůže byla volná alespoň na dobu aplikace a vstřebávání léčivých látek.

Do uschnutí kůže po aplikaci externa je dočasně možno aplikovat hygienickou vložku nebo vyměňovat gázové čtverce. Poté je možno použít hydrokoloidní podložku, která umožňuje hojení rány.

Při ureterostomii to není možné z důvodu neustálého odtékaní moči. Pokud defekty nevykazují tendenci k hojení, je třeba zvážit zavedení nefrostomického drénu do zlepšení stavu kůže.

K zastavení mokvání se doporučují obložky s Ringerovým roztokem, v případě infekce s antiseptickým roztokem (Dermacyn Wound Care, borová voda, roztoky obsahující jód) na několik hodin denně.

Volíme lokální antibiotika a antimykotika ve vodném roztoku, případně nasazujeme perorální antibiotickou nebo antimykotickou léčbu. Protizánětlivá léčba vyžaduje lokální aplikaci vodného roztoku kortikosteroidů.

Neadekvátní léčba peristomálních kožních komplikací a přetrvávání zánětu v okolí stomie vede k tvorbě jizev, stenóze stomie až k nutnosti chirurgického řešení.

Péče o stomii

Z hlediska péče o peristomální pokožku je vhodné dodržovat následující zásady:

- Dostatečný pitný režim (dva litry tekutin denně) je důležitý nejen pro udržení hydratace a iontů v těle, ale i kvůli prevenci tvorby krystalů, kamenů a recidivujících infekcí močových cest.

- Vynechat přípravky, které promašťují kůži, jako jsou sprchové oleje, krémy a masti. Mastný film brání přilnutí podložky na kůži. Vybírat pH neutrální mýdla a mycí gely.

- Nepoužívat adstringentní tinktury a lotia, odmašťují a mění kyselost kůže.

- Vyvarovat se používání depilačních krémů, jsou často příčinou alergických kožních reakcí.

- Nepoužívat k mytí kůže žínky a houby, neboť jsou místem vhodným k přemnožení mikroorganismů, což vede ke kožním infekcím.

- K čištění kůže v okolí stomie používat gázové čtverce. Po buničině zůstávají na kůži zbytky, které narušují adherenci pomůcek.

- Seznámení se stomickými pomůckami a způsobem ošetřování stomie začíná ještě během pooperační doby před propuštěním z nemocnice.

Hlavními nositeli veškeré edukace a péče o pacienta se stomií jsou speciálně školené stomasestry v nemocnicích a také v ambulantní péči. Je nutné, aby stomaterapeutické postupy byly přizpůsobeny pacientovi a vedeny multiprofesionálním týmem. Kromě stomaporadny zajišťuje individuální přístup přizpůsobený situaci každého pacienta také poradna pro výživu, fyzioterapie a sociální poradna.

Poděkování: Autorka děkuje stomasestře paní Monice Antonové a zdravotní sestře paní Petře Dvořáčkové za laskavé poskytnutí obrázků. Obrázky 1 a 2 jsou z archivu stomaporadny Chirurgické kliniky FN Brno, obrázek 3 z Urologické kliniky FN Brno. Obrázek 4 je z fotoarchivu autorky.

Zdroj: Medical Tribune