Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 27. listopad 2020 | Svátek má Xenie
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Ambulantní léčba gynekologických zánětů

Ambulantní léčba gynekologických zánětů

Medical Tribune 34/2009
30.11.2009 06:38
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.,1 MUDr. Anna Jedličková,2 ' Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF...
Gynekologické záněty jsou jedním z nejčastějších problémů, s nímž se setkáváme v běžné každodenní gynekologické praxi. Většinou se jedná o nekomplikované vulvovaginální infekce, které velmi dobře odpovídají na běžnou léčbu. Avšak drobné chyby při diagnostice a léčbě mohou mít pro pacientku velmi nepříjemné následky; i chronický fluor může značně zhoršit kvalitu života. Proběhlé záněty mohou být příčinou neplodnosti, mimoděložního těhotenství, chronické pánevní bolesti a dyspareunie.


Vulvovaginální infekce

Většina pacientek s tímto onemocněním vyžaduje pouze jednoduché vyšetření a léčbu. Přesto je u části žen obtížné stanovit správnou diagnózu nebo špatně odpovídají na standardní léčbu; klasicky se projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel. Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza (BV), aerobní vaginitida (nově popsaná v roce 2002, vydělila se z BV), atrofická vaginitida, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza.

Významně se také rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod, k nimž patří kultivace, mikroskopické vyšetření (barvené preparáty, nativní preparát), cytologie, poševní pH, test s KOH, se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin.

Klasické hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního dává falešně negativní nebo neúplnou informaci. Vzhledem k pokroku ve výzkumu a k současnému pojetí etiologie vulvovaginitid je v současnosti toto hodnocení barvených preparátů obsoletní. Neznamená to však, že hodnocení barveného preparátu stěru z pochvy nepatří nadále k základním diagnostickým metodám, nadále se považuje za zlatý standard při diagnostice vaginálních infekcí (podrobné hodnocení vaginální biocenózy). V praxi je možné používat klinické hodnocení, stanovení poševního pH, mikroskopické vyšetření nativního preparátu a test s KOH.

Trichomonas vaginalis

Trichomonádové infekce mohou probíhat až u 50 % pacientů zcela asymptomaticky.

U těhotných je toto procento ještě vyšší (až 80 procent). U jedné třetiny asymptomatických žen dojde v průběhu půlroku k exacerbaci onemocnění. Častým spouštěcím mechanismem infekce je menstruace. Inkubační doba se pohybuje mezi 3 až 28 dny. Souhrn symptomů a klinických nálezů je shrnut v tabulce.

Všechny pacientky i jejich sexuální partneři, u nichž diagnostikujeme infekci, by měli být přeléčeni. Základem pro léčbu trichomonádových infekcí jsou 5-nitroimidazolové přípravky metronidazol a ornidazol. Metronidazol je doporučován v jednorázové perorální dávce 2 g, ornidazol 3x 500 mg v jednom dni. Alternativní možností je 7denní aplikace metronidazolu 250 mg třikrát denně (nebo 2x 500 mg denně).


Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginózu (BV) zjišťujeme u 40 až 50 % žen s výtokem. Toto onemocnění je charakterizováno poklesem aerobních laktobacilů, vzestupem anaerobních laktobacilů a obligátních anaerobů, gardnerell a mykoplazmat a převážně anaerobních bakterií, Bacteroides sp., Peptostreptococci sp. a Mobiluncus sp.. Jsou přítomny klíčové buňky, četné bakterie a chybějí leukocyty. Jedná se tedy o polymikrobiální stav, při němž se zvyšuje poševní pH, klesá počet laktobacilů a stonásobně i vícenásobně se zvyšuje koncentrace jiných organismů.

Nejčastějším symptomem při BV je zapáchající výtok a mírné svědění nebo pálení vulvy. Až u 50 % pacientek tyto příznaky mohou chybět. Pro diagnostiku BV byla stanovena klinická kritéria. Musejí být splněna minimálně tři ze čtyř následujících kritérií:
* řídký homogenní výtok,který lpí na poševních stěnách, ale je lehce stíratelný;
* poševní pH vyšší než 4,7;
* přítomnost klíčových buněk;
* pozitivní test s KOH (rybí zápach).

V poslední době se prokázalo, že pro diagnózu BV je dostatečná přítomnost klíčových buněk a pozitivní test s KOH. Přítomnost homogenního vaginálního výtoku má nízkou senzitivitu a pH je nespecifické. Výtok může mít rybí zápach, který je způsoben přítomností biogenních aminů (putrescin, kadaverin, trimethylamin). Zápach se zvyšuje při vyšším pH, po přidání KOH nebo po styku (alkalizace spermatem). Další metody nemají pro diagnózu BV příliš velký význam.

Protože se jedná o polymikrobiální infekci, nemá cenu před léčbou stanovovat citlivost na antibiotika. Je doporučeno přeléčit všechny pacienty s BV před plánovanými operačními výkony. Na základě současných znalostí je léčba sexuálních partnerů doporučována pouze u BV recidivující nebo rezistentní na léčbu.

V celkové terapii je lékem volby BV metronidazol. Nejčastějije doporučována sedmidenní léčba dvakrát denně 500 mg. Perorálně podaný clindamycin má výbornou účinnost na anaerobní bakterie a gardnerelly. Sedmidenní léčba clindamycinem dvakrát denně 300 mg má 94% účinnost.

Lokální aplikace metronidazolu 500 mg po dobu sedmi dní má srovnatelnou účinnost s perorální aplikací (kolem 80 %). Velmi účinná je i lokální aplikace clindamycinu ve formě krému. Úspěšnost léčby je závislá na koncentraci krému. Nejvyšší je při 2% koncentraci. Lokální léčba bakteriální vaginózy je v některých případech vhodným doplňkem léčby celkové nebo alternativou při kontraindikaci celkové terapie.

Úspěšná je i lokální léčba benzydaminem.

Další možnou lokální léčbou je aplikace kyseliny mléčné. Léčba je provázena snížením vaginálního pH, potlačením růstu patogenů a obnovením přirozeného poševního prostředí.


Aerobní vaginitida

Aerobní vaginitida je nově popsaná forma bakteriálního zánětu pochvy, který se odlišuje od bakteriální vaginózy. Onemocnění je vyvoláno aerobními bakteriemi, převážně streptokoky skupiny B a Escherichia coli. Nejzávažnější forma onemocnění se projevuje jako deskvamativní zánětlivá vaginitida. Předpokládá se, že aerobní vaginitida může být příčinou chorioamnionitidy a PROM (Preterm Rupture of Membranes) spíše než bakteriální vaginóza.

Stejně jako u bakteriální vaginózy prokazujeme zvýšené pH nad 4,6, aminový test je negativní (přítomen je hnilobný zápach). Při mikroskopickém vyšetření nejsou přítomny klíčové buňky, naopak je přítomno vyšší množství leukocytů, koky a parabazální buňky. Onemocnění nereaguje na léčbu metronidazolem. Pro léčbu je efektivní lokální aplikace nifuratelu a clindamycinu, eventuálně celková léčba (clindamycinem).


Vulvovaginální kandidóza

Kandidy jsou druhým nejčastějším vyvolavatelem poševních infekcí. Celkově se výskyt onemocnění v poslední době nápadně zvyšuje. Ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné. Předpokládá se, že 75 % žen v reprodukčním věku minimálně jednou za život prodělá ataku kandidové infekce. Přibližně 40 až 50 % těchto žen onemocní vaginální kandidózou dvakrát. Pouze malé procento žen trpí rekurentní formou tohoto onemocnění.

Pokud jde o klinický obraz, ženy většinou přicházejí s akutním pruritem a výtokem, jež jsou přítomny i u jiných vulvovaginitid. Výtok nemusí být u všech žen, ale prakticky všechny mají pruritus. Většinou je popisován typický tvarohovitý nebo sýrovitý výtok, který však může být i vodnatý nebo hustě homogenní. Často bývá přítomna bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie a dysurie. Při vyšetření obvykle zjišťujeme erytém a otok labií a vulvy, na periferii mohou být drobné papulopustulky. Cervix je normální. V pochvě je přítomen erytém a bělavý výtok a pH je normální. Příznaky většinou začínají týden před začátkem menstruace a během krvácení se lehce zmírňují.

U partnerů žen s kandidovou vulvovaginitidou může po styku vzniknout balanopostitida. Většinou se projevuje zarudnutím, erytémem, pruritem nebo pálením penisu.

V současnosti jsou v lokální léčbě akutní kandidové vulvovaginitidy nejčastěji používána azolová antimykotika s účinností 85 až 90 procent. Výsledky antimykotické léčby jsou prakticky identické s různými azolovými deriváty. Mají minimální počet nežádoucích účinků. K nejčastěji používaným azolovým preparátům patří clotrimazol, miconazol, econazol, terconazol, butoconazol, fenticonazol a jiné. Dříve hojně používané polyenové antimykotikum nystatin má lehce nižší účinnost, která se odhaduje na 75 až 80 procent.

Pokud jde o celkovou léčbu perorálními přípravky, jsou perorální antimykotika na léčbu vulvovaginální kandidózy vysoce účinná. V České republice jsou dostupné dva: fluconazol, který podáváme jednorázově 150 mg, nebo itraconazol jednorázově 400 mg či 200 mg po tři dny.

Třebaže je klinický efekt perorální léčby dobrý, nelze říci, že by byl výrazně účinnější než lokální terapie. U perorální aplikace však musíme zvážit výhody léčby oproti možným vedlejším efektům (hepatotoxicita) a možným lékovým interakcím.

Léčba žen s rekurentním onemocněním je velice svízelná. Před zahájením terapie musíme potvrdit diagnózu rekurentní kandidové vulvovaginitidy. Je nezbytné identifikovat a vyloučit všechny predispoziční faktory. Ženám musíme doporučit vhodné spodní prádlo, nepoužívat některé toaletní přípravky a pomůcky. Není vhodné koupat se v bazénech. Dietní opatření nemají většinou žádný efekt.

U žen s rekurentní vulvovaginitidou je nutná dlouhodobá profylaktická aplikace antimykotik. Doporučuje se fluconazol 150 až 300 mg při zahájení menses po dobu 4 až 12 měsíců. Při rezistenci na fluconazol lze použít itraconazol. Alternativně lze použít i lokální aplikaci azolových antimykotik. Při rezistenci na běžnou léčbu musíme vyloučit přítomnost méně obvyklých plísní, Saccharomyces cerevisiae, Candida tropicalis, C. krusei (rezistentní na fluconazol) a C. glabrata. U některých žen přináší léčebný efekt desenzitizace kandidovým antigenem.

Poševní laktobacilóza

Pacientky přicházejí s obtížemi, které se velmi podobají rekurentní vulvovaginální kandidóze. Kultivační vyšetření na přítomnost plísní jsou negativní a antimykotická léčba nemá žádný efekt. Od laktobacilózy se musí odlišit další typický syndrom, jenž se objevuje v luteální fázi a je spojený s podrážděním vulvy a pochvy, cytolytická vaginóza. Poševní laktobacilóza má cyklický charakter a projevuje se výtokem spojeným se svěděním, pálením a podrážděním zevních rodidel, který se objevuje sedm až deset dní před menstruací. Výtok je hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý.

Všechny druhy laktobacilů mají obdobnou citlivost na antibiotickou léčbu. Léčba výplachy bikarbonátem je oproti cytolytické vaginóze minimálně účinná. Pro léčbu se doporučuje sedmidenní aplikace ampicilinu čtyřikrát 500 mg nebo amoxicilinu třikrát 500 mg denně. Možnou alternativou je použití kombinace aminopenicilinů s blokátory

Pokračování na str. 5

beta-laktamázy (ampicilin + sulbaktam nebo amoxicilin + kyselina klavulanová). Při alergii na penicilinová antibiotika je vhodný doxycyclin 100 mg po 12 hodinách 10 dní.

Vulvovaginální onemocnění napodobující infekce

Cytolytická vaginóza

Některé druhy laktobacilů mohou vyvolat onemocnění, tzv. cytolytickou vaginózu (dříve také nazývanou Döderleinova cytolýza nebo syndrom přerůstání laktobacila). Tato vulvovaginitida má podobné příznaky jako kandidové infekce (pruritus, pálení, dyspareunie, bělavý výtok). Příznaky se objevují v luteální fázi cyklu. Při vyšetření neprokážeme přítomnost plísní, je nízké pH 3,5 až 4,5, nízký počet leukocytů a velké množství laktobacilů. K léčbě stačí výplachy bikarbonátem sodným (30 až 60 g na 1 l teplé vody) dvakrát až třikrát v prvním týdnu a jednou v druhém týdnu.

Pánevní zánětlivá nemoc (PID)

PID je celosvětově velkým zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem. S pánevními infekcemi se setkáváme v každodenní gynekologické praxi. Mohou probíhat pod různými klinickými obrazy, od nekomplikovaného zánětu adnex až po septický šok. Důležité jsou i dlouhodobé pozánětlivé následky, mezi které řadíme tubární sterilitu, mimoděložní těhotenství a chronickou pánevní bolest.

Používáme následující klasifikaci PID:
* akutní salpingitida, akutní salpingitida s pelveoperitonitidou (peritonitidou);
* parametritida, celulitida (v souvislosti s nitroděložním tělískem - IntraUterine Device, IUD);
* tuboovariální absces;
* absces v malé pánvi.

Pánevní zánětlivá nemoc je obecné označení akutního, subakutního, rekurentního nebo chronického zánětu vejcovodů, vaječníků, který většinou postihuje i okolní tkáně. K PID neřadíme pooperační, poporodní nebo s potratem spojené infekční komplikace a sekundárně indukované infekce při appendicitidě, divertikulitidě nebo tuberkulóze (uvedená onemocnění se v širším měřítku řadí mezi pánevní infekce, kam patří i PID). Většina infekcí je bakteriálního původu. PID je termín nepřesný a měl by být nahrazen přesnější terminologií. Jestliže je to možné, popis infekce by měl zahrnovat přesnou identifikaci postiženého orgánu, stadium a původce onemocnění.

Identifikace původce onemocnění je velmi důležitá vzhledem ke vzrůstající incidenci pohlavně přenosných infekcí. Za původce akutní infekce v malé pánvi byly původně považovány pouze gonokoky (mimo puerperium). V evropských studiích byla u 60 % případů jako původce salpingitidy diagnostikována Chlamydia trachomatis. Přesto není jasné, jak často je salpingitida způsobena samotnými chlamydiemi nebo kombinací chlamydií s jinými mikroorganismy.

U většiny infekcí diagnostikujeme polymikrobiální, smíšenou aerobní a anaerobní flóru. Specifickými metodami můžeme prakticky izolovat kteroukoli bakterii endogenní vaginální a střevní flóry. Obvykle se léčba aplikuje na základě empirických znalostí dříve, než máme k dispozici výsledky. Následně se terapie upravuje, když není klinická odezva, na základě výsledků kultivace.

Akutní salpingitida, akutní salpingitida s pelveoperitonitidou

Počátek obtíží, bolest v dolní polovině břicha a v malé pánvi, je většinou na začátku nebo na konci menstruace. Při vyšetření zjišťujeme výtok, bolestivost břicha, dělohy, vaječníků a hrdla děložního. Bolestivost se zvyšuje při pohybech hrdlem a dělohou. Zároveň je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:
* teplota nad 38 °C (doprovázená tachykardií),
* leukocytóza nad 10 000,
* zánětlivý tumor (při klinickém nebo ultrazvukovém vyšetření),
* přítomnost hnisu v břišní dutině (při laparoskopii či punkci z Douglasova prostoru),
* přítomnost bakterií v sekretu z cervixu při mikroskopickém vyšetření

Akutní začátek pánevní infekce je většinou doprovázen infekcí Ch. trachomatis (vzácněji Neisseria gonorrhoeae), která postihuje cervix, dělohu, vejcovody a ovaria. Zároveň probíhá různě závažná pelveoperitonitida. V akutním stavu je přítomno zarudnutí a edém vejcovodů a vaječníků a hnisavý sekret odkapává z ústí vejcovodů.

Pokud jde o klinický obraz, akutní bolesti v dolní polovině břicha jsou většinou bilaterální, vzácněji unilaterální. Pacientka může udávat pocit tlaku v podbřišku, iradiaci bolesti do zad a dolů do končetin. Bolesti začínají na začátku nebo konci menses. Většinou je přítomen purulentní vaginální výtok. Některé ženy mohou mít nauseu, některé i zvrací. Nausea i vomitus jsou příznakem i vážnějších problémů (například akutní appendicitidy). Často se přidružuje bolest hlavy a celková únava.

Teplota není nezbytná pro diagnostiku akutní salpingitidy. Při absenci teploty musíme pomýšlet i na jiná onemocnění, zvláště na mimoděložní graviditu. Až 70 % žen s laparoskopicky potvrzenou akutní salpingitidou nemá teplotu. Často je přítomna bolest v dolních kvadrantech břicha, které může být někdy vzedmuté a peristaltika oslabená nebo vymizelá. Při klinickém vyšetření často zjišťujeme zánět periuretrálních Skeneho žlázek nebo glandulae Bartholini a poševní výtok. Palpační vyšetření je bolestivé a zvyšuje se při pohybech cervixem a dělohou. Palpace parametrií a adnex je také bolestivá.

Vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem bílých krvinek a stanovení sedimentace erytrocytů patří mezi základní vyšetření u infekčních onemocnění. Obecně platí, že při bakteriálních infekcích bývá leukocytóza s posunem doleva. Toto pravidlo není absolutní a hladina leukocytů může být normální. Infekční proces vede ke zvýšené syntéze tzv. proteinů akutní fáze, jejichž hladiny se v plazmě zvyšují. Jsou to: fibrinogen, orosomukoid, ?1-antitrypsin, haptoglobin, ceruloplazmin a ?2-makroglobulin. Pro klinickou praxi jsou nejdůležitější hladiny CRP. U velmi závažných infekcí, u dehydratovaných žen v acidóze je nutné vyšetřit i biochemické parametry.

Nezbytné je komplexní mikrobiologické vyšetření. Nezbytné je určení citlivosti mikrobu in vitro na příslušná antibiotika či chemoterapeutika. Při těžších infekcích lze monitorovat účinnost antimikrobiální léčby.

V některých případech je vhodná pro diferenciální diagnostiku přímá vizualizace orgánů malé pánve (laparoskopie). Získaný materiál můžeme kultivačně vyšetřit a případně lze provést drenáž dutiny břišní.

Ultrazvukové vyšetření je nezbytné v diferenciální diagnostice adnexálních tumorů a je velice citlivé na detekci volné tekutiny v dutině břišní a především v Douglasově prostoru.

Rentgenové vyšetření pomůže včasnému rozpoznání plicních komplikací. Snímek břicha může diagnostikovat paralytický ileus. Závažným nálezem je plyn v podbrániční krajině, který může doprovázet rupturu tuboovariálního nebo pánevního abscesu a indikuje neodkladnou chirurgickou intervenci a zahájení intenzivní antimikrobiální léčby.

Akutní salpingitidu musíme odlišit od akutní appendicitidy, mimoděložního těhotenství, ruptury ovariální cysty s krvácením, divertikulitidy, septického potratu, torze ovariálních tumorů, nekrózy myomu, endometriózy, akutní infekce močových cest, enteritidy, ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby.

Akutní salpingitidu může komplikovat pelveoperitonitida, peritonitida, paralytický ileus, těžká pánevní celulitida se vznikem tromboflebitidy, absces (pyosalpinx, tuboovariální absces, absces Douglasova prostoru) s destrukcí adnex a následnou sterilitou, adheze střev a jejich obstrukce. Vzácněji může infekci doprovázet dermatitida, gonokoková artritida, Reiterův syndrom při chlamydiové infekci, bakteriémie se septickým šokem.

Při zjištění onemocnění neznáme původce a volíme léčbu podle empirických zkušeností. Většina žen s pánevním onemocněním má lehký, až středně těžký průběh onemocnění a lze je velmi úspěšně léčit ambulantně antibiotiky. Hospitalizace je určena pro ženy se závažným průběhem a ženy, u nichž si nejsme zcela jisti s diagnózou. Za hospitalizace by měly být léčeny prepubertální děti, těhotné ženy, ženy s podezřením na absces a ženy, které špatně tolerují ambulantní léčbu.

Pro ambulantní léčbu se můžeme rozhodnout u žen, které mají teplotu do 39 °C, mají minimální nález na břiše, nejsou septické a mohou přijímat léky perorálně. Tyto ženy můžeme léčit antibiotiky, analgetiky, klidovým režimem a eventuální extrakcí IUD. Doporučené léčebné režimy pro ambulantní léčbu jsou následující:
* Doxycyclin dvakrát 100 mg perorálně 14 dní, při nesnášenlivosti tetracyklinů můžeme použít makrolidová antibiotika (azitromycin, roxitromycin, spiramycin, claritromicin).
* Clindamycin tři- až čtyřikrát 300 až 450 mg perorálně 14 dnů, ev. + doxycyclin dvakrát 100 mg 14 dnů perorálně nebo azitromycin 1 g perorálně jednorázově.
* Clindamycin tři až čtyřikrát 300 až 450 mg perorálně + ofloxacin dvakrát 400 mg perorálně 14 dnů.

Terapii musíme korigovat podle výsledků kultivačních vyšetření a zjištěné citlivosti na antibiotika. Makrolidová antibiotika lze použít při intoleranci na tetracykliny (erytromycin base čtyřikrát 500 mg perorálně, roxitromycin dvakrát 150 mg perorálně 10 až 14 dní, azitromycin 1g jednorázově nebo pokračovat 500 mg po 24 hodinách tři dny).

U všech žen s PID by mělo být provedeno vyšetření na přítomnost sexuálně přenosných bakterií. Zároveň musejí sexuální partneři absolvovat vyšetření na přítomnost STD (Sexually Transmitted Diseases) a musejí být léčeni účinnými antibiotiky. Léčbu za hospitalizace zde neuvádíme.

Rekurentní a chronická infekce

Pro diagnózu rekurentní infekce je důležitý anamnestický údaj o akutní salpingitidě, pánevní infekci nebo infekční komplikaci po porodu či potratu a opakovaných atakách akutní reinfekce nebo opakovaných symptomech a fyzikálním nálezu, který přetrvává minimálně šest týdnů po léčbě akutní salpingitidy. Chronická infekce může být relativně asymptomatická nebo je příčinou pánevní bolesti nebo dyspareunie. Pro chronické onemocnění je typická celková bolestivost při vyšetření, která je menší než při akutním onemocnění, ztluštění tkáně v oblasti adnex, přítomnost saktosalpingu a sterilita.

Opakovaná pánevní zánětlivá nemoc začíná obdobně jako primární onemocnění. Průběh onemocnění bývá závažnější, protože probíhá v tkáni poškozené předchozími záněty. Na chronickou infekci musíme pomýšlet při změnách na parametriích, vejcovodech a ovariích. Diagnostika chronické pánevní infekce je často obtížná. Velmi často je jakákoli chronická pánevní bolest mylně považována za chronickou infekci. Infekce je prokázána u méně než 50 % těchto žen.

Co se týče klinického obrazu, rekurentní infekce má obvykle stejné příznaky jako akutní infekce (viz výše).
Pokud jde o diagnostiku, při reinfekci nemusíme ve stěrech z cervixu prokázat chlamydie nebo gonokoky. Leukocytóza znamená akutní reinfekci na podkladě chronických změn (ostatní viz výše).

U každé pacientky s podezřením na chronickou infekci, u které zjišťujeme bolest v oblasti malé pánve bez teploty, musíme vyloučit mimoděložní těhotenství. V úvahu připadá i endometrióza, appendicitida, divertikulitida, enteritida, ulcerózní kolitida, ovariální cysta nebo malignita, akutní nebo chronická infekce močových cest. Mezi komplikace chronického zánětu patří saktosalpinx, pyosalpinx, tuboovariální absces, sterilita, mimoděložní těhotenství a chronická pánevní bolest.

Léčba je stejná jako při léčbě akutního onemocnění (viz výše).

Dlouhodobá léčba antibiotiky má diskutabilní efekt. U mladých žen s nízkou paritou se můžeme o tuto léčbu pokusit. Doporučovaná je třítýdenní terapie tetracykliny (doxycyclin), ampicilinem, amoxicilinem (či jejich kombinacemi se sulbaktamem nebo kyselinou klavulanovou), cefalosporiny, alternativou při alergii na peniciliny jsou makrolidy. Změny, které jsou zodpovědné za symptomy, nejsou většinou způsobeny aktivní infekcí. Ústupu obtíží někdy dosáhneme symptomatickou léčbou analgetiky či nesteroidními antirevmatiky.

Jestliže obtíže u pacientky přetrvávají i po třítýdenní antibiotické léčbě, musíme pomýšlet i na jiné příčiny a další terapie antibiotiky nemá smysl. V tomto stadiu je vhodné provést diagnostickou laparoskopii.

Dokončení na str. D6

Po každé opakované atace infekce se dramaticky snižuje šance na těhotenství a výrazně se zvyšuje riziko mimoděložní gravidity.

Pánevní absces

Pánevní absces je méně častou komplikací chronického nebo rekurentního zánětu. Může být i následkem akutní infekce nebo infekce po potratu. V abscesu jsou nejčastěji přítomny anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides sp.

Při příznacích akutní nebo chronické pánevní infekce je přítomna fluktuující rezistence, která vyplňuje Douglasův prostor a jež může pronikat do rektovaginálního septa. Tyto pacientky mají většinou závažnější symptomy. Mohou si stěžovat na bolestivou defekaci, velkou bolest zad, bolestivost rekta nebo na všechno. Řešení většinou spočívá v souběžné kombinaci chirurgické a antibiotické léčby.

Při diferenciální diagnostice musíme vyloučit tuboovariální absces, periappendikulární absces, mimoděložní graviditu, ovariální malignitu, myom, retroflektovanou inkancerovanou dělohu, endometriózu, karcinomatózu, divertikulitidu s perforací.

Léčba se provádí za hospitalizace, dále neuvádíme.

Tuboovariální absces

Pro anamnézu tuboovariálního abscesu je důležitý anamnestickýúdaj o prodělané infekci orgánů malé pánve. Výjimečně absces může komplikovat i počáteční stadia akutního zánětu vejcovodů. Typický je různý stupeň bolesti v dolních kvadrantech břicha a v oblasti malé pánve, nausea, zvracení, přítomnost adnexálního tumoru, který je většinou extrémně bolestivý, teplota, tachykardie. Při palpačním vyšetření je přítomnost bolestivosti v dolních kvadrantech, bolestivost při pohybu a paralytický ileus. V případě ruptury se prokazuje hnis v Douglasově prostoru.

Na začátku onemocnění je vždy salpingitida s postižením ovaria nebo bez něj. Infekční proces může vymizet spontánně nebo po léčbě. Často přetrvávají změny v anatomickém uspořádání (fibrinové nálety a adheze s okolními orgány). Infekce přechází na přilehlou ovariální tkáň většinou v místě ovulace, které je vstupní branou infekce a umožní rozšíření abscesu. Při zvýšeném tlaku hnisu vznikne ruptura abscesu a rozvíjí se akutní peritonitida s nutností neodkladné chirurgické intervence.

Při pomalém úniku hnisu může vzniknout absces v Douglasově prostoru (viz výše). Klinicky lze většinou dobře odlišit tyto dva stavy. V případě jakýchkoli pochybností musíme zahájit stejnou léčbu jako při ruptuře abscesu. Absces se může objevit také v souvislosti s nitroděložním tělískem nebo při probíhajícím granulomatózním onemocnění (tuberkulóza, aktinomykóza). Onemocnění je většinou bilaterální. Unilaterální postižení se vyskytuje ve 20 až 40 % případů. V abscesu je většinou polymikrobiální flóra.

Klinický obraz je značně variabilní. Některé ženy mohou být zcela bez příznaků a při rutinním vyšetření se diagnostikuje rezistence v krajině adnex. Druhým extrémem jsou moribundní pacientky s akutním břichem v septickém šoku.

Mladá žena nízké parity s anamnestickým údajem o proběhlé infekci je typickou pacientkou přicházející s tuboovariálním abscesem. Délka trvání příznaků se pohybuje kolem jednoho týdne. Začátek obtíží je většinou za dva týdny po menstruaci, na rozdíl od akutní salpingitidy, která většinou začíná krátce po začátku nebo skončení menses. Typickými příznaky jsou bolesti břicha a v malé pánvi, teplota, nausea, zvracení a tachykardie. Může být přítomna bolestivost ve všech kvadrantech. Odpovídající vyšetření břicha je často nemožné pro extrémní bolestivost, ale můžeme palpovat rezistenci v oblasti adnex. Symptomy a příznaky perforovaného tuboovariálního abscesu se mohou často shodovat s příznaky i jiných náhlých příhod břišních. Rupturu abscesu často doprovází příznaky probíhajícího nebo počínajícího septického šoku včetně teploty (někdy hypotermie), zimnice, třesavky, tachykardie, dezorientace, hypotenze, tachypnoe, oligurie.

Laboratorní nálezy mají většinou nízkou výpovědní hodnotu. V krevním obraze může být leukopenie až po extrémní leukocytózu. Při vyšetření moči často zjišťujeme pyurie bez přítomnosti bakterií.

Snímek břicha většinou diagnostikuje paralytický ileus. Při ruptuře abscesu může být volný plyn v podbrániční krajině.

Ultrazvuk je velice užitečná neinvazivní metoda, která pomáhá při diagnostice abscesu, detekci změn při léčbě a při ruptuře abscesu a při průkazu přítomnosti volné tekutiny. V některých případech jsou velkým přínosem i náročnější zobrazovací metody CT a NMR.

Tuboovariální absces musíme odlišit od ovariální cysty nebo tumoru, intaktního mimoděložního těhotenství, periapendikulárního abscesu, myomu, saktosalpingu (hydrosalpingu), perforovaného apendixu, perforace divertiklu nebo abscesu, perforace žaludečního vředu, systémového onemocnění, které je příčinou náhlé příhody břišní (diabetická ketoacidóza, porfyrie).

Léčba asymptomatického tuboovariálního abscesu je identická s léčbou chronické salpingitidy - dlouhodobá antibiotická terapie a pečlivé sledování. Jestliže se rezistence nezačne zmenšovat v průběhu 15 až 21 dnů nebo se i zvětší, je indikována drenáž. Často provádíme hysterektomii s bilaterální adnexektomií. U žen, které si přejí zachovat fertilitu, lze v některých případech provést konzervativnější zákroky (salpingektomii, adnexektomii).

U symptomatického tuboovariálního abscesu doporučujeme obdobnou léčbu jako při terapii pánevního abscesu (viz výše).

Laparotomie je nezbytná při podezření na rupturu a v případech nereagujících na léčbu.


Práce byla vypracována s podporou grantu IGA MZ ČR, grant číslo NR 9441-3.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky