Jak přistupovat k chronické ICHS

Převládajícím projevem chronické ICHS je angina pectoris. Její léčba si klade za cíl na jedné straně zlepšení prognózy nemocných tím, že se předchází úmrtí z kardiovaskulárních příčin, jde tedy o sekundární prevenci. na straně druhé v terapii ICHS jde o zlepšení celkové kvality života pacienta s využitím antianginózní symptomatické terapie. léčebné postupy anginy pectoris využívají celou řadu léčiv, některé ovlivňují symptomatologii, jiné prognózu, obojí jsou schopny ovlivnit beta-blokátory.

V poslední době se ukazuje, že všichni pacienti s manifestní ICHS by měli užívat statiny bez ohledu na plazmatickou koncentraci lipidů a rovněž poslední studie ukazují, že některé inhibitory ACE, jako ramipril a perindopril, působí v sekundární prevenci, stejné důkazy existují pro telmisartan. Symptomatické antianginózní přípravky můžeme dělit na klasické, kam spadají beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a nitráty, a na přípravky nové, jako jsou metabolické léky, např. trimetazidin, bradiny (ivabradin) a v ČR neregistrované aktivátory draslíkových kanálů (nicorandil).

KLASICKÉ ANTIANGINÓZNÍ LÉKY

- Beta-blokátory jsou jediné léky, jež kromě toho, že působí antianginózně, také zlepšují prognózu nemocných - snižují mortalitu až o 20 % a rovněž snižují výskyt reinfarktů až o 30 %. To je důvod, proč se řadí mezi antianginózní léky první volby. Jejich indikací proto jsou především stavy po prodělaném akutním infarktu myokardu, dále stavy s vysokým tonem sympatiku, jako jsou sinusové tachykardie, hyperkinetický oběhový syndrom a rovněž hypertenze a tachyarytmie.

- Blokátory kalciových kanálů tvoří velmi heterogenní skupinu léků jak z hlediska chemické struktury, tak z hlediska antianginózních účinků. nejrozšířenější jsou dihydropyridiny, které také dosahují nejlepších antianginózních účinků, daných jejich schopností vyvolat periferní a koronární vasodilataci. diltiazem a verapamil, chemicky odlišné blokátory kalciových kanálů, též pozitivně ovlivňují vasodilataci, navíc ještě působí i jako léky bradykardizující a mají také negativní inotropní účinek. V nové verzi doporučených postupů je zcela vynechán nifedipin, "protože dle našeho názoru, názoru kardiologů, by se v dlouhodobé léčbě jak hypertenze, tak ICHS neměl vůbec používat, a to ani v pseudoretardovaných formách, které jsou u nás hlavně k dispozici, " upozornil prof. Hradec. "Používáme dlouhodobě působící blokátory, především dihydropyridinového typu a ty bradykardizující jenom v retardovaných formách."

- Nitráty patřily ještě nedávno k nejužívanějším antianginózním přípravkům, dnes tvoří skupinu léků druhé až třetí volby. Snižují intenzitu i frekvenci anginózních záchvatů a zvyšují toleranci zátěže, avšak neovlivňují ani morbiditu, ani mortalitu a "v posledních letech se objevily náznaky v klinických studiích, že by mohly prognózu nemocných při dlouhodobém podávání dokonce zhoršovat," varuje prof. Hradec. Glyceroltrinitrát v retardované formě dnes patří mezi obsoletní léky v indikaci chronické icHS, je rezervován pouze pro sublingvální podání během akutní ataky. Mimo jiné také proto, že na něj vzniká velmi brzy tolerance. V dlouhodobém podávání jednoznačně převažuje isosorbid mononitrát nad isosorbid dinitrátem, a to proto, že při stejně dlouhém nástupu účinku (30 min) dosahuje nesrovnatelně delšího biologického poločasu (5 - 6 hodin vs. 40 - 90 min u dinitrátů), má až 90% biologickou dostupnost (vs. 25 %) a tolerance vůči němu vzniká mnohem pomaleji.

NOVÉ ANTIANGINÓZNÍ LÉKY

- Molsidomin je lék s podobným účinkem, jako mají nitráty. na rozdíl od nich nevyžaduje ke svému účinku sulfhydrylové skupiny - SH, a proto na něj nevzniká tolerance. "Obvykle jej kombinujeme s nitráty, abychom nechali pacientovi alespoň dvanáctihodinový beznitrátový interval, který je překryt molsidominem, je-li potřeba. Obvykle to bývá noční interval, oddaluje se tím vznik tolerance na nitráty," vysvětlil prof. Hradec. Molsidomin má nástup účinku po 20 až 40 minutách a trvání účinku čtyři až šest hodin, zdvojnásobené v retardovaných formách. Kromě využití k překrytí beznitrátového intervalu patří mezi jeho indikace nesnášenlivost nitrátů a lze jej využít k profylaxi anginy pectoris.

- Trimetazidin "nepůsobí přes ovlivnění hemodynamických parametrů (nesnižuje krevní tlak ani kontraktilitu myokardu, neovlivňuje srdeční frekvenci), ale působí metabolicky na úrovni přesunu získávání energie od beta-oxidace mastných kyselin ke glykolýze. Tím pádem potřebuje buňka k výrobě energie méně kyslíku, což je princip jeho antianginózního působení," říká prof. Hradec. Trimetazidin je velmi dobře snášen a lze jej kombinovat se všemi ostatními antianginózními léky. Může být předepisován všemi lékaři bez ohledu na specializaci, tedy i praktickými lékaři, v souladu s jeho indikačním omezením. Trimetazidin je indikován u pacientů s anginou pectoris, u nichž nevedla monoterapie nebo kombinace beta-blokátorů s blokátory kalciových kanálů či s nitráty k uspokojivé kontrole výskytu stenokardií nebo u nemocných, u kterých nelze beta-blokátory či vasodilatancia použít. Podle znění tohoto omezení je použití trimetazidinu především v kombinační terapii anginy pectoris, v praxi nejčastěji s beta-blokátory.

- Ivabradin "zpomaluje srdeční frekvenci tím, že blokuje kanály kanály I_f v sinoatriálním uzlu," říká prof. Hradec. Má výhradně bradykardizující účinky, z čehož vyplývá, že je velmi dobře snášen a lze jej kombinovat se všemi ostatními léky. "Kombinace s beta-blokátory však musí být opatrná, protože oba dva léky snižují srdeční frekvenci. nicméně existují dnes již doklady, že i kombinace s beta-blokátory je bezpečná," potvrzuje prof. Hradec. Do jeho indikací patří symptomatická léčba stabilní anginy pectoris u pacientů se sinusovým rytmem (conditio sine qua non), u nichž jsou kontraindikovány beta-blokátory, nebo beta-blokátory netolerují a u pacientů, kteří jsou symptomatičtí navzdory adekvátní farmakologické a revaskularizační léčbě nebo adekvátní farmakologické léčbě, nebyla-li revaskularizace proveditelná. Jeho preskripce je omezena na odbornost kardiolog.

KOMBINAČNÍ LÉČBA

"Kombinace několika antianginózních hemodynamicky působících léků nezesiluje nijak výrazně antianginózní účinek. naopak trimetazidin použitý v kombinaci s beta-blokátory (nebo nitráty, blokátory kalciových kanálů) má aditivní antianginózní účinek k předchozí léčbě. pokud nefunguje dvojkombinace, tak bychom pravděpodobně měli nemocného nasměrovat spíše do katetrizační laboratoře a zvážit invazivní léčbu, než přidávat třetí a čtvrtý antianginózní lék," upozorňuje prof. Hradec. Základem všech kombinací je beta-blokátor, pokud je snášen nebo nemá kontraindikace (detailně viz rámeček).

_____________________________________________________________________________________________________________

DOPORUČENÉ KOMBINACE ANTIANGINÓZNÍCH LÉKŮ

Beta-blokátory + trimetazidin
Beta-blokátory + dihydropyridiny
Beta-blokátory + isosorbid mononitrát
Blokátory kalciových kanálů + trimetazidin
Isosorbid mononitrát + molsidomin
Trojkombinace beta-blokátory + dihydropyridiny + trimetazidin nebo blokátory kalciových kanálů + isosorbid mononitrát + trimetazid

VŽDY ZVÁŽIT INVAZIVNÍ LÉČBU!

_____________________________________________________________________________________________________________

INVAZIVNÍ TERAPIE

Pacienti indikovaní ke koronarografii jsou výrazně symptomatičtí nemocní, kteří nedostatečně reagují na farmakoterapii nebo ji špatně tolerují; dále nemocní s pozitivním výsledkem zátěžových testů při nízké toleranci zátěže a nemocní s atypickými obtížemi a nekonkluzivními výsledky zátěžových testů, u nichž se koronarografie provádí hlavně z diagnostických důvodů.

U nemocného s významným nálezem na koronárních tepnách může být provedena buď chirurgická, nebo katetrizační revaskularizace. chirurgická revaskularizace je indikována u nemocných, jimž zlepší prognózu, tedy u pacientů s významnou stenózou kmene levé koronární tepny nebo jejím ekvivalentem, s postižením tří tepen, systolickou dysfunkcí levé komory a diabetiků. dále pak u nemocných, u nichž nejsou symptomy dostatečně kontrolovány farmakologicky a není technicky proveditelná katetrizační revaskularizace (PCI). co se týče katetrizační revaskularizace, metaanalýzy ukazují, že není z dlouhodobého hlediska rozdíl v prognóze mezi pci a farmakologickou léčbou.

"Jediné, čím se katetrizační revaskularizace liší od farmakoterapie, je, že přechodně, tj. dva až tři roky, přináší větší symptomatickou úlevu, střednědobá a dlouhodobá mortalita a výskyt reinfarktů jsou naprosto srovnatelné," říká prof. Hradec. Katetrizační revaskularizace nezlepšuje prognózu, nesnižuje riziko úmrtí, vzniku infarktu myokardu nebo jiných závažných kardiovaskulárních příhod. přechodně přináší symptomatickou úlevu danou menší incidencí anginózních záchvatů. Její nevýhodou je vyšší nákladovost a ve srovnání s farmakoterapií nese vyšší riziko nutnosti následných revaskularizačních výkonů. Je proto indikována pouze u nemocných, u kterých nejsou symptomy dostatečně kontrolovány farmakologicky.

JACÍ JSOU PACIENTI S ANGINOU PECTORIS

Po úvodních dvou přednáškách věnujících se doporučeným postupům zaměřených na problematiku ICHS v ordinaci praktického lékaře se doc. Chaloupka věnoval projektu ATP III survey. přesná data o nemocných z anginou pectoris dlouho chyběla. proto byl poprvé již v roce 2001 zorganizován ATP I survey (Angina Treatment Patterns survey), kterého se zúčastnilo deset zemí Evropy, vč. České republiky, a který měl za cíl získat dosud chybějící demografické údaje o nemocných se stabilní anginou pectoris (AP), charakterizovat současné metody diagnostiky a stratifikace rizika a popsat současné terapeutické zvyklosti.

Výsledky studie byly následně publikovány v časopise Cor et Vasa. Pro získání novějších dat byl v roce 2006 zahájen v České republice ATP Survey III. Do průzkumu ATP III byli zařazeni pacienti s anginou pectoris doposud neléčení trimetazidinem (cytoprotektivní antiischemikum), jehož účinnost byla v rámci průzkumu také hodnocena.

Cílem ATP III průzkumu bylo získat aktualizované demografické údaje o nemocných s AP a popsat současné terapeutické a diagnostické zvyklosti lékařů. dále pak studie hodnotila úspěšnost současné hemodynamické antianginózní a revaskularizační léčby u pacientů se stabilní anginou pectoris a klinické zkušenosti, klinický přínos a vliv na kvalitu života pacienta při léčbě trimetazidinem s řízeným uvolňováním. Nábor většiny pacientů proběhl během roku 2006. Průzkumu se zúčastnilo 136 ambulantních internistů, kardiologů, praktických lékařů a diabetologů. Ti celkem zařadili 1 308 nemocných s diagnózou stabilní anginy pectoris, průměrným věkem 69 + 10 let; zastoupení mužů a žen bylo poměrně vyrovnané (56 % vs. 44 %). průzkum byl koncipován tak, že lékař při první návštěvě s pacientem vyplnil dotazník, který zahrnoval osobní, rodinnou a farmakologickou anamnézu, popis rizikových faktorů a symptomatologie anginy pectoris. Následně byla zahájena léčba trimetazidinem v dávce 35 mg dvakrát denně. po třech měsících byl pacient pozván na kontrolní návštěvu, kdy byl hodnocen jeho klinický stav z hlediska symptomatologie a stupně anginy pectoris, dále byla zhodnocena kvalita jeho života a compliance s léčbou.

V celkovém souboru zařazených pacientů mělo při první návštěvě 96 % typické anginózní obtíže, 10 % pozitivní zátěžový test, 11 % pozitivní zobrazovací test a 55 % pozitivní nález na koronárních arteriích. Údaje byly porovnány s daty průzkumu ATP I, který proběhl v roce 2001, a byl zjištěn určitý posun ve farmakoterapii. Zatímco v ATP i užívalo sartany pouze 1,3 % pacientů, v ATP III to bylo již 20 %, hypolipidemika užívali pacienti v 57 % vs. 82 %, nejvyšší zastoupení měly statiny (91 %). Beta-blokátory tvořily 80 % oproti 64 % v ATP I a snížilo se užití nitrátů z 82 % na 66 %. inhibitory ace byly podávány u 61 % pacientů a oproti ATP i došlo k výraznému nárůstu zastoupení perindoprilu a ramiprilu, a poklesu podávání enalaprilu. Nezměnilo se používání blokátorů kalciového kanálu a molsidominu, pacienti obdobně užívali perorální antikoagulancia a antidiabetika.

Z průzkumu ATP III vyplývá, že pacienti s anginou pectoris představují vysoce rizikovou populaci s vysokým výskytem kardiovaskulárních rizikových faktorů, s hypertenzí v 83 %, dyslipidémií v 71 %, s diabetes mellitus ve 37 % a CMP/TIA ve 14 %, navíc tito pacienti často přesahují BMI 28. V průměru se jedná o pacienty se středně závažnou formou anginy pectoris (CCS 2). Z celého souboru pacientů byla u téměř 40 % provedena rekanalizační koronární intervence a u 16 % CABG. Pacienti byli v průměru léčeni dvěma hemodynamicky působícími antianginózními léky, a i přes tuto léčbu byli symptomatičtí, měli 3,8 záchvatů anginy pectoris týdně a klidovou anginu pectoris mělo 18 % (obr. 1).

ATP III OVĚŘIL ÚČINNOST TRIMETAZIDINU

Dalším cílem tohoto rozsáhlého průzkumu bylo zhodnotit účinnost trimetazidinu na symptomatologii anginy pectoris. Po tříměsíčním užívání klesl u pacientů počet anginózních záchvatů o 66 % a podíl nemocných udávajících dušnost poklesl o 45 %. "Pokud jsou pacienti léčeni trimetazidinem, dochází u nich během tří měsíců léčby k významnému snížení výskytu anginózní námahové bolesti o 40 % (p < 0,001) a klidové o 83 % (p < 0,001) (obr. 2).

Snížil se počet záchvatů z 3,8 týdně na 1,3 záchvatů za týden (p < 0,001). Zlepšila se významně závažnost anginy pectoris dle CCS ze stupně 2,3 na 1,6 (p < 0,001). a subjektivní hodnocení pacientů ve všech sledovaných dotazech bylo významně lepší (p < 0,001)." Příznivé výsledky léčby trimetazidinem podporují i údaje ze studií porovnávající účinnost kombinace beta-blokátoru s trimetazidinem a beta-blokátoru s nitrátem. pacienti, kteří užívali kombinaci beta-blokátoru a trimetazidinu, měli po třech měsících významně nižší výskyt anginózních záchvatů (p < 0,001) a spotřeby nitroglycerinu (p < 0,001) (obr. 3).

Léčba trimetazidinem byla rovněž spojena s lepší kvalitou života v porovnání s léčnou nitrátem a dobrou snášenlivostí (1% výskyt nežádoucích účinků u trimetazidinu vs. 18% výskyt u nemocných léčených nitráty.)," uzavřel doc. Chaloupka.

Trimetazidin, vzhledem k uvedeným účinkům, by neměl chybět v léčbě našich pacientů se stabilní anginou pectoris, zejména pokud jsou pacienti nedostatečně kontrolováni z hlediska symptomatologie samotnými beta-blokátory.

Zdroj: Medicína po promoci