Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 14. květen 2021 | Svátek má Bonifác
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Infekce dýchacích cest v zimním období

Infekce dýchacích cest v zimním období

Medicína po promoci 6/2009
11.01.2010 14:03
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. Emeritní profesor I. infekční kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
SOUHRN: V chladných měsících roku se lidé častěji shromažďují v uzavřených prostorách, kde dochází k jejich úzkému kontaktu, a tím k větší pravděpodobnosti přenosu infekcí, které se šíří kapénkami kontaminovaným vzduchem. Tak se však šíří většina virových i bakteriálních respiračních nákaz, a proto je také v této době výskyt těchto onemocnění nejvyšší. po překonání respiračních infekcí mnohdy nedochází k trvalé imunitě a onemocnění shodnými původci se opakují. Většinou dochází k postižení jen některé části dýchacích cest a průběh nemoci je mírný, i když může docházet i k závažným komplikacím nebo invazivní nákaze ohrožující život. Terapie virových infekcí je vesměs - kromě chřipky - symptomatická, zatímco u bakteriálních nákaz jsou účinná antibiotika. možnosti prevence jsou značně omezené - zatím máme ochranná očkování pouze proti chřipce a invazivním pneumokokovým nákazám.

Úvod

Infekce horních i dolních dýchacích cest se vyskytují v průběhu celého roku, ale v průběhu chladných měsíců jsou mnohem častější. Často se označují jako nemoci z nachlazení, i když nemoci způsobují infekční agens, a nikoli nízká venkovní teplota. Vysoká morbidita je pak příčinou častých návštěv lékařských ordinací, pracovních neschopností dospělých a nepřítomnosti dětí v předškolních i školních zařízeních. Sporadický výskyt respiračních infekcí je od pozdních podzimních měsíců až do časného jara vystřídán jejich hromadným výskytem nebo i epidemiemi, které pravidelně a téměř každý rok způsobují viry chřipky. Virová onemocnění dýchacích cest způsobují zpravidla lokální zánětlivé změny jednotlivých orgánů, jako nosohltanu, středního ucha nebo průdušek, méně častá, ale tím nebezpečnější jsou život ohrožující invazivní infekce dýchacích cest, jako jsou bakteriemické pneumonie. Původci všech těchto nákaz jsou četné respirační viry, ale i některé bakterie, které často komplikují probíhající virovou infekci. Studie prováděné v posledních letech však prokázaly, že jen krátkou dobu známé atypické mikroby, jako mykoplasmata a chlamydie, mohou být také původcem nákaz horních i dolních cest dýchacích. Inkubační doba virových respiračních nákaz je vesměs krátká, a to jen 1 - 3 dny, snad jen infekce atypickými mikroby mají inkubační dobu delší.

Klinické příznaky způsobené respiračními viry jsou značně podobné a běžně jsou označovány při lehkém průbě hu (rýma, kašel bez horečky) jako akutní respirační infekce, při těžším průběhu (s horečkou a celkovými příznaky) jako "chřipkovité" infekce nebo "influenza-like-illness" (ILI). Mezi pravidelně se vyskytující příznaky "influenza-like-illness" patří kašel, pocit zalehlého nosu, zvýšená teplota až horečka, pocit únavy, bolesti hlavy a svalů. Protože se uvedené potíže mohou vyskytovat při většině virových respiračních infekcí, nelze podle klinických příznaků u jednotlivých případů stanovit kauzální diagnózu. Jestliže se na virovou infekci naváže bakteriální superinfekce, pak se původně serózní sekret z nosu či hlenové sputum změní na hnisavé. Pomocná laboratorní vyšetření (Creaktivní protein, sedimentace erytrocytů, krevní obraz) bývají při virových nákazách většinou buď v normálních hodnotách, nebo jsou jen lehce zvýšeny. Naproti tomu při akutních bakteriálních nákazách způsobených typickými patogeny, jako jsou streptokoky nebo pneumokoky (angíny, otitidy, pneumonie) jsou vyšší až vysoké hodnoty Creaktivního proteinu i sedimentace a je také zvýšený počet leukocytů zpravidla s výrazným výskytem mladších forem. S rozvojem diagnostických metod v průběhu minulého století byly postupně objevovány jednotlivé respirační viry nebo jejich skupiny, způsoby jejich identifikace a poznávány jejich vlastnosti včetně způsobu šíření.

Nejprve byly poznány viry chřipky: v roce 1933 virus chřipky A, 1939 typ B a v roce 1950 typ C. Pak již byly objevovány a také kultivovány na tkáňových kulturách další respirační viry: v roce 1953 adenoviry - v současné době je známo přes 50 subtypů adenovirů, krátce nato čtyři parainfluenza viry, v roce 1956 první z rhinovirů, kterých je více než 100 subtypů, hned poté respirační syncytiální virus (RS virus), v roce 1958 respirační Coxsackie a ECHO viry, 1960 respirační coronavirus a konečně v roce 2001 metapneumovirus. Některé z uvedených virů postihují především určité orgány (RS virus bronchioly malých kojenců, rhinoviry nosohltan, viry chřipky tracheu), i když mohou způsobit patologické změny i na dalších orgánech. Jiné viry, jako např. různé subtypy adenovirů, způsobují onemocnění různých orgánů, a to v rozdílných věkových skupinách.

INFEKCE HORNÍCH DÝCHACÍCH CEST

Patrně nejčastější klinickou jednotkou, s níž se setkává každý z nás od dětství do vysokého věku, je rhinitis acuta - infekční akutní rýma. Vyskytuje se sice v každém ročním období, ale mnohem hojněji v chladných měsících. Nejčastěji ji způsobuje některý z rinovirů, ale vzhledem k tomu, že subtypů rinovirů je více než 100 a není mezi nimi zkřížená odolnost, může jedince postihnout rýma i několikrát do roka vždy rozdílným subtypem. Také získaná imunita je jen dočasná. V době před začátkem větších mrazů jsou původcem rýmy ve více než 50 % rhinoviry. Vstupní branou infekce je sliznice nosu a spojivky. Po inkubační době 12 - 72 hodin se viry rychle množí a na sliznicích nosohltanu vedou k sekreci vodnatého hlenu, který obsahuje velké množství virových partikulí. Současně dochází k zánětu spojivek s hojným slzením.

Rhinoviry dobře přežívají při teplotě kolem 35 ° C, vodnatý sekret ulpívá na prstech rukou a snadno se přenáší i na různé předměty. Vnímavý jedinec si proto snadno přenese nákazu podáním ruky nemocnému nebo dotykem s kontaminovanými předměty (držadla v dopravních prostředcích), a pak se mnutím očí nebo nosu infikuje. Vodnatý sekret se během dvou dnů mění bakteriální superinfekcí na hnisavý, u dětí mizí uplakané vzezření, od stálého smrká ní mají odřený nos, pokud byla zvýšená teplota, později vymizí, objevuje se u nich i pokašlávání a při symptomatické terapii dochází během 5 - 7 dnů ke spontánnímu uzdravení. Jen zřídka dochází u dětí k otitidám.

V době větších mrazů způsobují prakticky shodné příznaky respirační coronaviry, které se na výskytu akutní rýmy mohou podílet zvláště u dospělých až v 30 %. V letních měsících se tyto infekce nevyskytují. Na rozdíl od rhinovirů se coronaviry šíří kontaminovanými kapénkami vzduchem a inkubační doba je asi dva dny, tedy o něco delší než u rhinovirů. Coronavirová infekce zvyšuje pravděpodobnost akutní exacerbace chronických bronchitid u starších osob. Ochrana očkováním ani proti rhinovirovým ani coronavirovým infekcím není známa a rozhodující prevencí je časté mytí rukou jak při rýmě, tak při osobním kontaktu s lidmi, a také vyhýbání se dle možnosti styku s nemocnými a v době zvýšeného výskytu těchto nákaz se nezúčastňovat hromadných shromáždění. Syndrom akutní infekční rýmy mohou v nižším procentu způsobit i další respirační viry.

Také nasofaryngitidy jsou v naprosté většině způso beny respiračními viry, kdy se při trvající rýmě připojují bolesti v krku a kašel bez výraznějšího vykašlávání. Při objektivním vyšetření jsou subfebrilie, u dětí se může objevit nevysoká horečka a jsou zarudlé patrové oblouky. Také při tomto onemocnění nebývají laboratorně prokazatelné známky zánětu. Terapie je opět symptomatická s klidem na lůžku a tlumením subjektivních potíží antipyretiky a antitusiky.

Naproti tomu tonsilitidy (záněty mandlí, krční angíny) mohou dělat diagnostické i terapeutické problémy. Vyskytují se sice v průběhu celého roku, ale jak bakteriální, tak i virové záněty mandlí jsou v zimních měsících častější. Typický průběh má streptokoková angína. Po krátké inkubační době začíná náhle vysokou horečkou, někdy zimnicí, u větších dětí s možným výskytem febrilních křečí, pocením, bolestmi v krku, polykacími potížemi a značným pocitem nemoci. Submandibulární uzliny jsou zvětšené a bolestivé na pohmat, jazyk je bíle povleklý, mandle jsou značně zduřelé, rudě červené, stejně jako i patrové oblouky, jsou zřetelně viditelné krypty na mandlích a na nich se během druhého dne nemoci vytvářejí spíše nažloutlé povláčky, které lze setřít. Zánětlivé parametry jsou vesměs zvýšeny na vysokou hodnotu. Při stěru z mandlí lze do druhého dne izolovat Streptococcus pyogenes, vždy dobře citlivý na penicilin. Méně často je zjištěn Arcanobacter nebo jiné grampozitivní koky.

Lékem první volby je vždy penicilin, ať již injekční prokain G penicilin v běžné dávce, nebo perorální V penicilin ve dvojnásobné až trojnásobné dávce. Možné je použití perorálních cefalosporinů I. generace (i když je klinický účinek samotného penicilinu lepší), ale zásadně nevhodné jsou všechny formy aminopenicilinů. Pokud nemocný z různých důvodů nesnese betalaktamová antibiotika, jsou vhodná antibiotika makrolidová. Klinický účinek penicilinové léčby je zpravidla zřetelný již za 24 hodin a léčba trvá 5 - 7 dní, zatímco makro lidy se podávají deset dní a jejich klinické působení (pokles horečky, ústup bolestí v krku) je pomalejší. Pokud se u nejmenších dětí objeví tonsilitida, bývají původcem spíše adenoviry.

U větších dětí a mladistvých jsou poměrně časté monocytární angíny (v ČR 1 800 - 2 000 ročně). Ty jsou vyvolány virem Epsteina a Barrové (EB virem), méně často jde o syndrom infekční mononukleózy, který je vyvolán cytomegalovirem. Tyto infekce postihují především mladistvé, začínají spíše pomaleji stoupající horečkou, zvyšujícími se polykacími potížemi a výrazným zduřením submandibulárních uzlin. Při somatickém vyšetření bývá nápadný nažloutlý povlak na zvětšených mandlích, které téměř uzavírají vstup do hltanu. Na tvrdém patře bývají drobné petechie, játra jsou zvětšená a někdy je dobře hmatná i slezina. V leukocytárním krevním obraze je výrazná lymfocytóza s vysokým počtem lymfoidních monocytů a jsou zvýšeny hodnoty funkčních jaterních testů. Sérologické vyšetření (různé modifikace Paul Bunnelovy reakce) ověří, že infekce byla způsobena virem Epsteina a Barrové. Při infekci cytomegalovirem je tato reakce negativní. Jde o virovou nákazu, antibiotika jsou neúčinná, vhodný je klid na lůžku a jaterní dieta. Kontraindikováno je použití aminopenicilinů, po jejichž aplikaci dochází ke vzestupu horečky a výsevu hojného exantému.

Bakteriální původ mají také záněty středního ucha a záněty obličejových dutin. Oběma těmto infekcím zpravidla předchází katarální virový zánět. Hnisavé postižení způsobují potom ve většině případů Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, méně často Moraxella catarrhalis. Vzácně může způsobit velmi bolestivý zánět bubínku - myringitidu - Mycoplasma pneumoniae. Bakterie se dostávají do sterilního středouší z nosohltanu Eustachovou trubicí. První ataku otitis media acuta prodělává třetina dětí do dvou let věku. Onemocnění začíná bolestí v postiženém uchu, děti pláčou, mají horečku. Nález potvrdí otoskopický nález se zarudnutím bubínku (katarální zánět) nebo i s jeho vyklenutím (hnisavý zánět).

Při katarálním zánětu postačí většinou lokální léčba, jeli vyklenutý bubínek, provádí se paracentéza a doléčí se antibiotiky - většinou aminopeniciliny, cefalosporiny II. generace, nebo i makrolidovými antibiotiky. Sinusitidy jsou spíše onemocnění dospělých, nejčastěji jsou postiženy maxi lární dutiny, do nichž proniknou patogeny z nosohltanu. Onemocnění se projeví horečkou, zvýšenou sekrecí z nosu, bolestí zvláště při prohmatání tváře na postižené straně. Při rtg vyšetření je zřejmé zastření nebo i hladinky tekutiny v onemocnělém sinu. Akutní infekci většinou zvládne konzervativní terapie shodnými antibiotiky jako při léčbě otitid. Jindy je nutné vypustit přítomnou tekutinu punkcí. Při závažném postižení čelních a sfenoidálních dutin rozhoduje o eventuálním chirurgickém řešení specialista.

INFEKCE DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST

Laryngotracheitidu (pseudokrup) u hospitalizovaných dětí způsobují v průběhu celého roku, ale častěji v jarních měsících, viry parainfluenzy. Zánětlivé změny na trachei mohou vyvolat různé respirační viry, ale nejvýraznějšími patogeny v této lokalizaci jsou viry chřipky, především typu A. V současné době rozeznáváme chřipku sezónní, kterou téměř každý rok v zimních měsících způsobují lidské kmeny chřipky A H1N1, A H2N2 nebo A H3N2 či některý z kmenů chřipky B. Během několika týdnů se virem promoří 10 - 20 % populace, a to jak manifestní, tak bezpříznakovou nákazou. Dojdeli k onemocnění, bývá jeho průběh spíše mírný až středně závažný a ke komplikacím a úmrtím dochází u rizikových pacientů, kterých je v České republice ročně kolem 2 000.

Až do poloviny devadesátých let minulého století byly lidské infekce ptačími chřipkovými viry výjimečné. V roce 1997 došlo u drůbeže v Hongkongu k epizoocii ptačí chřipky, kterou vyvolal vysoce patogenní kmen chřipky A H5N1. Během několika let infekce postihla četné chovy drůbeže v celé jihovýchodní Asii a postupně se tato panzoocie rozšířila i do drůbežích farem nejen v Asii, ale i v Africe a Evropě. Maligní infekce způsobila značné ekonomické ztráty úhynem nebo vyhubením mnoha milionů kusů hrabavé i vodní drůbeže. Při těsném styku s nemocnými ptáky a masivní infekci došlo ke stovkám lidských nákaz tímto ptačím chřipkovým virem, které ve více než polovině případů skončily smrtelně v důsledku virového zápalu plic. Tato epizoocie v omezeném měřítku dosud trvá a ojediněle dochází i k lidským onemocněním vždy se závažným průběhem.

Již od třicátých let 20. století je známa prasečí chřipka, kterou způsobují kmeny chřipky A podobné lidským kmenům - nejčastěji to je A H1N1. Do současné doby bylo popsáno jen několik lidských nákaz, které byly vyvolány skutečně prasečími chřipkovými viry. Od dubna letošního roku (tedy v mimosezónní době pro chřipku) došlo v Mexiku a Spojených státech amerických k rychle se šířící chřipce, která byla vyvolána virem A H1N1, který byl velmi podobný prasečímu viru. Tato nákaza se rychle rozšířila na všechny světadíly a má vlastnosti pandemického viru. Infekce tímto virem má zatím mírný průběh, je však nebezpečí, že během pokračujícího šíření nákazy bude další vlna onemocnění závažnější, že tedy dochází k pandemické chřipce. V denním tisku, rozhlase i televizi se sice stále hovoří o "prasečí chřipce", bylo však prokázáno, že jde o virus lidský, který se u prasat nevyskytuje a je označován správně jako "pandemic A H1N1 2009".

Přestože nákaza tímto virem probíhá podobně jako při sezónní chřipce, jsou jisté rozdíly. Inkubační doba může být delší - jeden až pět dní, bývají trávicí obtíže včetně průjmů a virus byl izolován také ze stolice, což zvyšuje možnost přenosu kontaktem. Proto je doporučeno vedle ochrany před vzdušnou infekcí nošení ústních roušek také časté mytí rukou. Při lehčím průběhu u jinak zdravých osob je dostatečná symptomatická léčba doma s klidem na lůžku. U rizikových pacientů a při závažném průběhu chřipky jsou vhodná protichřipková antivirotika oseltamivir (Tamiflu) nebo zanamivir (Relenza) po dobu pěti dnů, která při aplikace v prvních dvou dnech nemoci zkrátí trvání horečky a předejde se možným komplikacím. Před sezónní chřipkou chrání každoroční pravidelné očkování. Před pandemickou "prasečí" chřipkou chrání specifické monovalentní vakcíny. Jejich vývoj a výroba proběhly již v letních měsících u řady firem a v mnoha zemích již bylo zahájeno očkování populace. V Evropě prvně koncem září v Maďarsku tam vyrobenou inaktivovanou celovirionovou vakcínou firmy Omnivest a během října v dalších deseti zemích zpravidla štěpenou vakcínou s adjuvans nebo bez něj. V České repub lice se zahájilo očkování štěpenou vakcínou firmy Glaxo SmithKline koncem listopadu.

Akutní bronchitidy se vyskytují během celého roku, častěji však v chladných měsících. Vyvolávají je v dětském věku ve více než 90 % a u dospělých alespoň v polovině případů již uvedené respirační viry, k nimž je však nutno ještě přiřadit RS viry. Hlavním příznakem je kašel, často dráždivý s malou expektorací a s výrazným poslechovým nálezem pískotů a vrzotů nad celými plícemi. Zvýšená teplota i horečka může, ale nemusí být přítomna. Asi v 10 % se v etiologii tohoto syndromu uplatňuje i Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae.

Pokud se k virové nákaze připojí infekce bakteriální (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), pak je sputum hojnější a hnisavé. Bakteriální flóra je však převážně u dospělých příčinou akutních exacerbací chronické bronchitidy. Vzhledem k velké pravděpodobnosti virového původu akutní bronchitidy se předepisují pouze mukolytika a nekodeinová antitusika. Pokud se stav zhoršuje, dojde k horečce, vykašlává se hnisavé sputum, podávají se perorální antibiotika účinná na uvedené bakteriální patogeny, tedy aminopeniciliny, cefalosporiny II. generace nebo makrolidy.

S lidským RS virem se během života opakovaně setkává každý člověk. Je to však patogen, který je nejčastějším původcem život ohrožujících kojeneckých bronchiolitid, ale i závažných infekcí horních i dolních dýchacích cest. U starších dospělých v zimním období způsobuje onemocnění podobná chřipce, ale i pneumonie. U kojenců infekce začíná horečkou a kašlem se stoupající dušností, což vyžaduje hospitalizaci. Pro zahájení úspěšné terapie je nutné rychlé stanovení diagnózy průkazem antigenu ELISA testem, pomocí PCR nebo nepřímou imunofluorescencí. Antibiotika jsou neúčinná, podává se kyslík, bronchodilatancia a ribavirin v aerosolu. U rizikových dětí se v prevenci používá monoklonální protilátka palivizumab.

Nejzávažnější infekcí dolních cest dýchacích jsou pneumonie. Postihují děti i dospělé v kterémkoli ročním období, ale nejčastěji v zimě. Jejich třídění je podle rtg nálezu, podle vyvolávajícího agens nebo zda k nákaze došlo v komunitě, či během hospitalizace. Naprostá většina komunitních zápalů plic je způsobena bakteriemi a vstupní branou infekce jsou dýchací cesty. Původci komunitních pneumonií jsou nejčastěji pneumokoky, dále hemofily, moraxely, méně často stafylokoky, ale podle posledních studií jde až ve třetině případů o infekce atypickými patogeny, především Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae. I když klinická závažnost pneumonií způsobených typickými nebo atypickými bakteriemi může být velmi podobná, bývá rozdíl v průběhu nemoci i v rtg nálezu. Nejčastější jsou pneumokokové pneumonie; postihují spíše muže středního věku prudkým začátkem s vysokou horečkou, někdy úvodní zimnicí, silným pocitem nemoci a dráždivým kašlem s bolestí na prsou v místě vyvíjejících se patologických změn. Při rtg vyšetření se zjistí lobární postižení většinou horního plicního laloku.

Často jde o invazivní nákazu s pozitivní hemokulturou. Úspěšná je terapie megadávkami benzylpenicilinu v infuzích nebo potencovanými aminopeniciliny. Pneumonie vyvolané atypickými patogeny postihují většinou mladistvé, kteří si stěžují na chřipkovité potíže - nemají příliš vysokou teplotu, cítí se značně unaveni, potí se, mají dráž divý kašel. Ačkoli se léčí antipyretiky, antitusiky nebo i betalaktamovými antibiotiky a dodržují klid na lůžku, potíže se spíše zhoršují. Při následném rtg vyšetření bývá zjištěno nehomogenní zastření zpravidla v dolních plicních polích.

Teprve terapie makrolidovými antibiotiky nebo u dospělých také tetracykliny mírní potíže, ale rtg nález ustupuje i při léčbě trvající 14 dní až po týdnech. K laboratornímu potvrzení diagnózy průkazem vzestupu specifických protilátek dochází až v rekonvalescenci. Rychlejší jsou testy ELISA nebo pomocí PCR. Stafylokokové pneumonie mají tendenci k tvorbě plicních abscesů a dochází k nim spíše po předchozí virové infekci.

ZÁVĚR

Infekce horních i dolních cest dýchacích jsou vyvolány mnoha druhy virů, ale i bakterií. Teprve v posledních padesáti letech se podařilo odhalit většinu z nich. Terapie viro vých nákaz je kromě chřipky výlučně symptomatická, zatímco u bakteriálních nákaz lze jejich průběh výrazně ovlivnit antibiotiky. Prevence vakcinací je zatím možná pouze u chřipky a invazivních pneumokokových nákaz, kterým lze předejít u dospělých polysacharidovou očkovací látkou a u dětí konjugovanými vakcínami.

Literatura
1. Havlík J. Sezónní respirační infekce. Med Prom 2008;9(2):51–56.
2. Kolektiv autorů. Upper respiratory tract infections. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s P rinciples and
practice of infectious diseases, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005:747–783.
3. Falsey AR, Erdman D, Anderson LI, Walsh EE. Human metapneumovirus in young and aldoly adults.
J Infect Dis 2003;187:785–790.
4. Beran J, Havlík J. Chřipka. Praha: Maxdorf, 2005; 175 s.
5. Medková Z, Kalousek I, Jarčuška P. Chlamydiové infekce. Praha: Triton, 2001.
6. Toršová V, Medková Z. Mycoplasma pneumoniae a C hlamydia pneumoniae: Původci respiračních infekcí
a jejich vztah k některým chronickým onemocněním. Intern Med 2001;1:13–18.
7. Havlík J. „Onemocnění z nachlazení“ – co vše je může způsobit. Med Prom 2008;9(6):67–71.
8. Kolektiv autorů. Pleuropulmonary and bronchial infections. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s P rinciples
and practice of infectious diseases, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005:803–844.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky