Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. září 2017 | Svátek má Zita
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Intranasální steroidy - od starších molekul k novějším

Intranasální steroidy - od starších molekul k novějším

Medical Tribune 2/2010
08.02.2010 09:32
Zdroj: Medical Tribune
Autor: MUDr. Bohumil Markalous, Ušní, nosní a krční oddělení, Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s.,
Alergická rýma (AR) je vzhledem ke své prevalenci, vlivu na kvalitu života, dopadu na výkonnost i produktivitu a s ohledem na ekonomickou zátěž, již představuje, významným chronickým respiračním onemocněním. O to větší pozornost musíme věnovat skutečnosti, že povýtce velkému procentu nemocných s AR se z nejrůznějších důvodů nedostává adekvátní léčby.

V posledních desetiletích dochází k nárůstu výskytu AR v populaci, a to až na 30 % dospělých a 40 % dětí. Navzdory tomu lékařskou pomoc vyhledá méně než 50 % nemocných a alarmující je skutečnost, že více než polovina z nich není dobře léčena praktickými lékaři ani specialisty. Alergické rýmy by měly být považovány za rizikový faktor pro vznik astmatu až ve 30 % (u normální populace je prevalence astmatu 8 %).

A naopak, dobře léčená AR může snižovat riziko astmatických obtíží až o 47 % a potřebu hospitalizace pro astma až o 61 procent. AR je jeden z projevů systémového alergického procesu, a je proto spojena s dalšími stavy a chorobami, které zahrnují konjunktivitidu, sinusitidu až v 68 %, otitidu ve 21 %, nosní polypózu ve 2 až 5 %, dále nespavost, chrápání, migrénu, deprese, vaskulitidy aj.

Incidence akutní virové rinosinusitidy (common cold) je velmi vysoká. Její výskyt se odhaduje u dospělých 2- až 5krát za rok, a děti školního věku onemocní dokonce 7- až 10krát v jednom roce. Na podkladě dat z USA je rinosinusitida (RS) pátou nejčastější diagnózou, pro kterou jsou předepisována antibiotika. Přibližně 9 až 21 % všech předepsaných antibiotik pro děti a dospělé je pro sinusitidu. Výskyt akutní rinosinusitidy (ARS) v populaci se odhaduje v průměru na 8,4 % s nejméně jednou epizodou za rok.

Většina studií uvádí výskyt chronické rinosinusitidy (CRS) v populaci 2,7 až 6 procent. Nosní polypózou (NP) trpí téměř 5 % populace. Až ve 30 % jsou NP spojeny s bronchiálním astmatem. Cílem tohoto sdělení je rovněž snaha o rozptýlení obav široké populace nemocných, ale i řady lékařů ze steroidů - "steroidofóbie" -, neboť účinnost a bezpečnost nových intranasálních steroidů byla v posledních desetiletích prokázána rozsáhlými studiemi (viz dále EP3OS, ARIA).

Mechanismus působení a indikace intranasálních kortikosteroidů

* Intranasální kortikosteroidy (topické, lokální, nasální, NS) blokují glukokortikoidní receptory k inhibici uvolnění zánětlivých buněk (např. žírných buněk) a mediátorů (např. cytokinů), které normálně vyvolávají alergickou odpověď.

* NS potlačují zánět snížením buněčné infiltrace tkáně a omezením produkce sekundárních zánětlivých mediátorů a cytokinů.

* Působí supresi na antigen-prezentující buňky: T-lymfocyty, žírné buňky a eosinofily.

* Nové NS nejlépe potlačují alergenem indukovanou časnou i pozdní odpověď včetně zánětlivé reakce nosní sliznice.

* Snižují permeabilitu kapilár a zmenšují odezvu slizničních žláz na cholinergní podněty.

* Omezují hyperreaktivitu dýchacích cest.

* Brání rozvoji přestavbových změn v postižené tkáni.

Zavedení NS významně zlepšilo léčbu zánětlivých onemocnění horních i dolních dýchacích cest, nosní polypózy i astmatu.

* Klinický efekt terapie glukokortikoidy je založen na jejich schopnosti redukovat eosinofilní infiltraci v dýchacích cestách omezením jejich životaschopnosti a aktivace.

* Topické i systémové steroidy také nepřímo redukují sekreci chemotaktických cytokinů v nosní sliznici a v polypech přítomných epiteliálních buněk.

* Účinnost steroidů je nižší u NP než na nosní sliznici, což by mohlo naznačovat možnost vyvolání zánětlivé rezistence na léčbu steroidy u CRS s NP.

* Biologické působení steroidů je umožněno aktivací intracelulárních glukokortikoidních receptorů (GR) přítomných v mnoha tkáních a buňkách.

* Byly identifikovány dvě lidské isoformy GR alfa a beta:

---------* GR alfa zvětšují protizánětlivé nebo potlačují prozánětlivé genové transkripce, a realizují tak většinu protizánětlivých účinků glukokortikoidů prostřednictvím interakcí mezi proteiny GR a transkripčními faktory (AP-1 a NF-kappa B).

---------* GR beta nevážou steroidy, ale mohou kolidovat s funkcemi GR. Může existovat několik mechanismů způsobujících rezistenci vůči protizánětlivým účinkům glukokortikoidů včetně nadměrné GR exprese nebo snížené exprese GR. Zvýšená exprese GR byla zaznamenána u pacientů s NP, zatímco po léčbě steroidy byla snížená exprese GR. To by také mohlo být jedním z možných vysvětlení pro sekundární glukokortikoidovou rezistenci.

* NS signifikantně redukují počet COX-1+ (NP cells) v buňkách nosních polypů, ale neovlivňují COX-2+. Neprokázala se signifikantní redukce počtu eosinofilů po léčbě nosní polypózy NS.

* Po terapii nosní polypózy NS se zvyšuje počet IL-5+ cells.

* NS jsou preferovány před dekongestivy (.-mimetika), která jsou často nadužívána a působí jen symptomaticky na omezenou dobu. Dlouhodobé podávání dekongestiv vede k rozvoji medikamentózní rinitidy.

NS zasahují přímo do patogeneze zánětlivého procesu. Jsou lékem první volby při terapii:

* Středně silné a/nebo silné alergické rýmy (alternativa: a/nebo antihistaminika).

* Nosních polypů. Avšak u rozsáhlé polypózy postihující většinu paranasálních dutin je nutné včasné řešení metodou FESS (functional endonasal sinus surgery) za současné dlouhodobé aplikace NS, ev. i krátkodobého (2 až 3 týdny) užívání systémových steroidů. Studie z posledních let potvrdily omezení symptomů rinitidy a zmenšení velikosti polypů po podávání NS alespoň tři měsíce. Dochází ke zmírnění nosní obstrukce, omezení nosní sekrece a poklesu frekvence kýchání. Efekt NS na zlepšení čichu je nevýrazný. Vyšší dávky NS mají větší efekt v prevenci recidivy NP než nízké dávky NS.

Evropská rinologická společnost (ERS) předložila na podkladě nových poznatků a přehodnocení dosavadních léčebných standardů již třetí vydání Evropského doporučeného postupu v diagnostice a terapii rinosinusitidy a nosních polypů se zkratkou EP3OS 2007 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps), publikované v časopisu Rhinology. Tento materiál vznikl ve spolupráci s Evropskou akademií alergologie a klinické imunologie (EAACI), která vydala v časopise Allergy v roce 2008 obdobný dokument ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma). Oba materiály jsou prezentovány na podkladech medicíny založené na důkazech (evidence based medicine), obsahují množství citací z posledních let (EPOS 1 112, ARIA 2 241 citací) a shrnují řadu metaanalýz.

Podle dokumentu EP3OS mají NS protizánětlivý efekt také u nealergických RS (včetně infekčních RS), obdobně jako u AR, protože tkáňová eosinofilie se vyskytuje i u CRS. Indikace NS při rinosinusitidách (EP3OS 2007):

* ARS. Většina studií potvrzuje dobrý efekt terapie ARS kombinací NS s ATB (amoxicilin klavulanát, erytromyciny, ev. cefuroxim). Objevují se i práce o monoterapii NS.

* Profylaktická léčba akutní rekurentní RS. Efekt této léčby nebyl prokázán jako jednoznačně pozitivní, nicméně řada autorů NS aplikuje i z této indikace.

* CRS bez a/nebo s NP.

* Pooperační léčba CRS bez a/nebo s NP.

Rinosinusitidy při systémových chorobách

V oblasti horních dýchacích cest se může manifestovat různými projevy řada systémových nemocí. V mnoha případech bývá ORL postižení jedním z prvních klinických (někdy oligosymptomatických - limitovaných forem) příznaků závažného postižení, které může přejít v generalizovanou, a bez léčby dokonce infaustní chorobu. Naopak u rozvinutých systémových nemocí s multiorgánovým postižením se ORL symptomatologie někdy přehlédne. Terapie otorinolaryngologem včetně aplikace NS je důležitou součástí interdisciplinární léčby.

Přehled RS při systémových chorobách

* Alergické choroby, zejména v souvislosti se sinobronchiálním syndromem a astmatem

* Nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové

* Cystická fibróza

* Ciliární dyskineze

* Woakesův a Youngův syndrom

* Vaskulitidy

--------- * ANCA pozitivní: Wegenerova granulomatóza, sy. Churgův-Straussové, mikroskopická polyangiitida

----------* Limitované formy

-----------* Překryvný polyangiitický sy.

* Hypereosinofilní sy.

* Imunodeficientní stavy

-----------* AIDS

-----------* Leukémie

-----------* Stavy po transplantaci kostní dřeně

* Granulomatózní choroby

Klinický efekt intranasálních steroidů

* NS jsou zlatým standardem terapie první linie pro středně závažnou až těžkou AR.

* NS jsou podle řady studií účinnější proti nosním symptomům než antihistaminika.

* Terapie NS může zabránit rozvoji komorbidit a komplikací nemoci, jako např. astmatu, sinusitidy či zánětu středouší.

* Protialergický účinek*.

* Zlepšení drenáže VDN u těžších akutních sinusitid (spolu s ATB a dekongestivy).

* Snížení hyperreaktivity sliznice u nealergické rýmy*.

* Zmenšení objemu sliznice u hypertrofických rinitid, NS jsou vhodné zejména při nosní kongesci*.

* Potlačení pooperačního otoku sliznice nosního nitra a VDN (aplikace měsíce u nealergiků).

* Omezení novotvorby NP*.

* Zlepšení pooperačního hojení.

* Zlepšení kvality života včetně úpravy poruch spánku* (způsobených nosní kongescí).

* aplikace roky

Flutikason propionát - Flixonase

Nevýhody aplikace FP vzhledem k FF vyplývají především z nižší afinity a selektivity ke GR, menší tkáňové depozice v lidských plicních epiteliálních buňkách a nevýrazného efektu na oční symptomy. Protizánětlivého účinku je také proto dosaženo dvojnásobným množstvím FP v jedné dávce vzhledem k FF.

Je také větší objem dávky, přičemž je nutné aplikovat dvě dávky do každé nosní dírky, což může nemocné dráždit a vést k zatékání látky zevně z nosu a/nebo do ústní dutiny. Množství aplikované dávky není vzhledem k méně dokonalému aplikačnímu systému shodné. Nosní aplikátor může svoji délkou a tvarem iritovat nosní nitro.

Podle našich zkušeností nepravidelně užívá a/nebo dokonce odmítá užívat běžné nosní kapky a spreje až 20 % nemocných. Důvodem je dráždění dlouhým či širokým nosním aplikátorem a relativně velké množství vstřikované látky, které často irituje nosní sliznici mechanicky i aromatizováním.

Flutikason furoát - Avamys

FF je indikován k léčbě příznaků alergické rýmy. FF má nejvyšší zaznamenanou afinitu k lidskému kortikoidnímu receptoru. Vysoká tkáňová distribuce FF prodlužuje dobu účinku s možností dávkování jednou denně. Byla potvrzena nejvyšší zaznamenaná selektivita FF ke GR vzhledem k ostatním receptorům pro steroidní hormony.

Biologická dostupnost FF je na podkladě mnohaletého sledování menší než 0,5 procenta. Byla měřena na studiích in vitro a v terapeutických dávkách nebyl FF v systémovém oběhu vůbec detekován; identifikován byl pouze v supraterapeutických dávkách, ale v zanedbatelném množství.

Hodnocení kortisolémie vyloučilo vliv FF v terapeutické dávce na hypothalamo-hypofyzární-nadledvinovou osu. Hodnocení růstového indexu dolních končetin u dětí neprokázalo nežádoucí vliv FF.

Bioptická vyšetření potvrdila protizánětlivý efekt FF, nebyl prokázán negativní vliv (po pětileté aplikaci) na nosní sliznici včetně atrofizace či zánětlivých projevů, infektů a/nebo mykóz.

Studie na pacientech prokázaly signifikantní efekt FF na AR omezením nosních i očních příznaků. Snížení očních symptomů AR při užití FF je na podkladě reflexního mechanismu primárně nosní etiologie - tzv. naso-okulárního reflexu. Jde o protizánětlivý topický efekt FF snížením iritace neurologické cesty. Nejedná se tedy ani o systémový efekt, ani o retrográdní postup FF.

Pohodlný a jednoduchý aplikační systém je u Avamysu nově vyřešen:

* Kratší nosní dávkovač se širokým nedráždivým rozptylem, při polovičním objemu dávky, než je u FP.

* Při aplikaci nepálí a nedráždí v nose ani nezatéká zevně z nosu či do ústní dutiny, proto není pachuť v ústech.

* Není aromatizován.

* Vzhledem k ergonomickému postrannímu dávkovači je manipulace s aplikátorem významně usnadněna.

Závěry

Cílem léčby dýchacích cest je nabídnout pacientům inovativní účinnější a bezpečnější léky při snaze o udržení stejné nákladovosti pro lékaře i pacienty. Jednou z takových cest je i vývoj nového intranasálního steroidu flutikasonu furoátu - nosního spreje Avamysu.

Všechny studie prokázaly nejvyšší zaznamenanou afinitu a selektivitu ke glukokortikoidním recptorům, vysokou tkáňovou distribuci do plic, dlouhou dobu účinku a nízkou biologickou dostupnost. Klinické zkušenosti u sezónní alergické rýmy u dospělých a mladistvých potvrdily ve srovnání s placebem, že podaný flutikason furoát v dávce 110 mikrogramů jednou denně významně zlepšil nosní i oční symptomy ve všech studiích.

Uvedené nové vynikající farmakologické vlastnosti Avamysu, které se snoubí s unikátním ergonomickým dávkovačem poskytují záruky významného léčebného efektu, dobré spolupráce pacientů, a tím i zlepšení kvality jejich života. Sekundárně tak dochází k omezení komorbidit a ekonomickým úsporám.

Distribuce přípravku Flixonase byla proto ukončena v roce 2009.




Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky