Ohlédnutí za setkáním "ranhojičů" v Pardubicích

* Jak byste z pohledu organizátora kongresu hodnotil letošní ročník?

Kongres navštívilo asi 800 účastníků z řad lékařů i nelékařů, což svědčí o velkém zájmu o problematiku léčby chronické rány. Potěšujícím trendem je větší účast mladších kolegů v porovnání s předchozími ročníky. Mile jsem byl překvapen také tím, že velká část účastníků vytrvala až do poslední přednášky. Při odpoledním programu poslední den kongresu byla velká aula minimálně z poloviny plná, což dříve nebývalo zvykem.

* Mohl byste v krátkosti komentovat vlastní odborný program kongresu?

Jednotlivé přednášky byly seřazeny do tematických bloků. Mluvilo se o nových krycích materiálech, ale i o ne příliš rozšířených diagnostických metodách, jako je například měření transkutánního kyslíku při strategii léčby syndromu diabetické nohy a ischemické choroby dolních končetin (viz článek MUDr. Roberta Stona v další části této přílohy - pozn. red.). Debatovalo se o možnostech prevence a správném ošetřovatelském managementu i o chybách při péči o chronické rány. Poměrně velký prostor byl věnován problematice hojení chronických ran u diabetických pacientů. Vlivem akutních i chronických poruch metabolismu glukózy dochází totiž u nemocných s diabetem k poruše procesu hojení ran.

O abnormalitách či modifikacích faktorů, které ovlivňují hojení ran u pacientů s diabetes mellitus, hovořila například MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., z Centra diabetologie pražského IKEM. Upozornila na to, že chronická dekompenzace diabetu napomáhá rozvoji ischemické choroby dolních končetin, neuropatie a dalších abnormalit, které systémově mění jednotlivé fáze procesu hojení ran.

Abnormality byly u diabetiků popsány i na lokální úrovni. Jedná se o změny funkcí některých buněk, např. fibroblastů a keratinocytů, lokálních působků, včetně růstových faktorů a proteolytických enzymů. Ke zpomalení hojení ran u diabetiků může přispívat také častější přítomnost infekce, která je daná nejen horší kompenzací diabetu, ale i zmiňovanou poruchou imunitních funkcí. Neměli bychom proto zapomínat, že dobrou kompenzací diabetu je možné některé z uvedených faktorů, které mají vliv na hojení ran a které mohou být modifikovány diabetem, terapeuticky ovlivnit.

* Problematika chronických ran u diabetiků úzce souvisí se syndromem diabetické nohy. V programu kongresu vystoupila také prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., z Kliniky diabetologie IKEM, uznávaný český odborník na tuto oblast. Co bylo náplní její přednášky?

Prof. Jirkovská hovořila o aktualitách v podiatrické péči. Připomněla, že syndromu diabetické nohy stále není věnovaná dostatečná pozornost, což dokládají statistiky ÚZIS z roku 2009, podle kterých počet pacientů s touto závažnou komplikací diabetu neklesá a počet amputací procentuálně spíše narůstá. Pro snížení počtu amputací je podle prof. Jirkovské potřeba u pacientů s diabetem zavést specializované vyšetření rizika syndromu diabetické nohy skládající se nejen z posouzení změn na noze, ale také z odborného posouzení obuvi, vyšetření diabetické neuropatie a měření kožní teploty.

Za tím účelem byl schválen speciální kód zdravotní pojišťovny, nicméně stále čekáme na jeho zařazení do sazebníku. Tyto snahy podle prof. Jirkovské podporují také výsledky recentní evropské studie Eurodiale, do níž bylo zařazeno 1 200 pacientů se syndromem diabetické nohy z různých evropských center, včetně České republiky. Ukázalo se, že roční náklady na pacienta po amputaci tvoří trojnásobek nákladů na pacienta s léčbou nekomplikované diabetické ulcerace. Včasný záchyt ulcerací, které předcházejí amputacím, by tak vedl ke snížení nákladů na pacienty se syndromem diabetické nohy, kteří jsou nyní amputováni, až o dvě třetiny. To by v současné době znamenalo při výdajích na amputovaného pacienta ve výši přibližně 25 000 eur a počtu téměř 8 500 amputací v České republice úsporu 28 milionů korun.

* Mnoho přednášek se také týkalo problematiky ranných infekcí. Co vás zaujalo v této oblasti?

Mluvilo se mimo jiné o technikách používaných při mikrobiologickém vyšetření rány. Správný odběr vzorku na mikrobiologické zpracování, jeho skladování, transport, vyhodnocení a správná interpretace výsledků vyšetření je v klinické praxi velmi důležitá. Existuje několik způsobů odebírání vzorků na kultivační vyšetření, nicméně jednoznačný postup není dodnes zcela přesně definován. MUDr. Zdeněk Chovanec, z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, se například ve své přednášce věnoval srovnání stěrové a otiskové metody. Prezentoval výsledky studie, ve které s kolegy porovnávali dvě neinvazivní techniky odběru materiálu na mikrobiologické vyšetření -techniku stěrového tamponu, která byla definovaná jako zlatý standard, a otiskovou metodu za použití filtračního papíru. Shoda obou metod byla v 58 %, neshoda ve 42 procentech. Otisk a stěr byl společně negativní ve 13 případech, společně pozitivní ve 44 případech, otisk negativní a stěr pozitivní v 11 případech a otisk pozitivní a stěr negativní v 32 případech.

Získané výsledky vyvrátily hypotézu zlatého standardu stěru, a naopak potvrdily předpoklad přesnějšího výsledku získaného pomocí otiskové metody. Velmi zajímavá byla také přednáška MUDr. Pavla Kobzíka z Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno věnovaná tématu rutinního MRSA screeningu u pacientů s chronickou ranou, neboť navzdory současné široké nabídce antibiotické léčby MRSA představuje stále poměrně výrazný problém pro zdravotnická zařízení. Zdá se, že situaci by pomohlo zlepšit zavedení rutinního MRSA screeningu u všech přijatých pacientů s chronickými ranami.

* Program obohatili také někteří zahraniční hosté. Kdo z nich vás nejvíce zaujal?

Odborný program kongresu byl opravdu velmi bohatý a kromě uznávaných českých odborníků Pardubice navštívili tradičně i zahraniční hosté. Se zájmem jsem si například vyslechl přednášku Rosine van den Bulckové, prezidentky European Council of Enterostomatherapy (ECET), která hovořila o ošetřování komplikací vzniklých v okolí stomií.

* Při podobných odborných setkáních se obvykle diskutuje také o problematice organizace péče a jejích nedostatcích. Jedním z palčivých problémů, se kterými se v praxi občas setkáváte, je nespolupracující pacient. Máte recept, jak s takovým nemocným jednat?

Nad otázkou, zda je možné odmítnout pacienta, který nespolupracuje a dlouhodobě nedodržuje doporučenou léčbu, se zamýšlel ve své velmi zajímavé přednášce PhDr. Jiří Černý ze Střediska zdraví s. r. o. v Dobříši. Připomněl, že pacient má ze zákona poměrně dost práv, ale možnosti zdravotníků jsou poměrně omezené. Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je možné odmítnout pacienta v ambulantní sféře pouze při nadměrné pracovní zátěži lékaře, který by mohl ohrozit přijetím dalšího pacienta kvalitu poskytované péče, a z důvodu přílišné vzdálenosti místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby.

Podle Etického kodexu České lékařské komory má lékař právo odmítnout péči o nemocného, je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem. V takovém případě je však potřeba zajistit vhodný postup v pokračování léčby. I když je pacient podle zákona č. 48/1997 Sb. mimo jiné povinen dodržovat lékařem stanovený léčebný režim, v zákoně chybí sankční ustanovení, které by definovalo postihy proti pacientům porušujícím tato ustanovení. Opatřením, které by mohlo pomoci řešit současný stav, kdy je lékař téměř bezmocný proti problémovému pacientovi, je podle dr. Černého informace o možnosti ukončení léčby z etických důvodů v případech, kdy dojde k závažnému porušení léčebného režimu. Tuto informaci obdrží pacient spolu se základními pokyny k léčebnému režimu před zahájením léčby a svým podpisem stvrdí svůj souhlas s tímto postupem.

* Pořádání odborné akce tohoto rozsahu se neobejde bez podpory a sponzoringu výrobců moderních krycích materiálů a dalších zdravotnických pomůcek. Projevila se na této podpoře nějak odeznívající ekonomická krize?

Naopak, jsem velmi rád, že počet vystavovatelů oproti loňskému roku vzrostl téměř o třetinu a že jsme na kongresu přivítali i některé nové firmy.

* Česká společnost pro léčbu rány slaví v letošním roce desáté výročí svého založení. Jak byste na závěr hodnotil současný zájem o tuto problematiku jak ze strany odborné veřejnosti, tak zdravotních pojišťoven?

Velmi mě těší, že zájem o problematiku léčby nehojících se ran mezi nelékaři i lékaři dlouhodobě vzrůstá, o čemž jsme se mohli nejnověji přesvědčit i na právě skončeném celostátním kongresu. Dokladem je i fakt, že roste počet ambulancí pro léčbu chronických ran. Je také potěšitelné, že se daří prohlubovat spolupráci mezi chirurgickými a interními obory při péči o nemocné s komplikovanými kožními defekty. Bohužel naše komunikace se zdravotními pojišťovnami, kdy se snažíme obhájit větší využití moderních terapeutických krycích materiálů, které jsou sice jednotkově dražší, ale z dlouhodobějšího pohledu přinášejí zvýšený komfort pro pacienta a také úsporu finančních prostředků, zatím tak optimisticky neprobíhá. Obávám se, že v rámci různých úsporných opatření by se podmínky pro použití těchto terapeutických postupů mohly spíše zhoršovat než naopak. Doufejme, že k tomu nedojde.

Některé zajímavé příspěvky, které na kongresu zazněly, najdete na následujících stránkách.

ton

Zdroj: Medical Tribune