Co se dělá, aniž by k tomu byl důvod?

Pojišťovny to chtějí

Při zamyšlení nad otázkou, která vyšetření se v oboru patologie provádějí zbytečně, je velmi obtížné najít odpověď. Důvod je velmi prostý - jako obor komplementární jsme jakýmsi (v dobrém slova smyslu) servisem pro naše klinické kolegy, a provádíme proto ta vyšetření, která od nás požadují pro správné rozhodování v diagnosticko-terapeutickém procesu. Otázka nadbytečných výkonů tak asi pro náš obor není natolik palčivá, mimo jiné i proto, že erudovaných patologů je chronický nedostatek, a proto nás každodenní realita donutila naše postupy maximálně racionalizovat.

Přesto mne jeden ojedinělý příklad napadá - imunohistochemické vyšetřování exprese EGFR u kolorektálního karcinomu. Toto vyšetření, původně považované za rozhodující pro indikaci terapie anti-EGFR léky (Erbitux, Vectibix), se stalo po objevu klíčové role mutace K-ras zcela zbytečným. Z důvodu požadavků pojišťoven jsme však nuceni ho i nadále provádět, přestože celá řada studií ukázala, že jeho role v rozhodování je prakticky nulová, a také pacienti s negativním průkazem EGFR mohou profitovat z této léčby.

Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP, Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové

Míč je na politickém hřišti

Návrh je americky naivní. Při vývoji nákladů na americkou, ale i naši medicínu však je pochopitelné, že se objeví i kuriózní nápady. Pan doktor Brody je asi obdivovatelem Járy Cimrmana, ten byl také mistrem slepých uliček. Někdo musí ukázat, kudy cesta nevede. Lékař vždy odborně zdůvodní, proč to či ono dělá, i kdyby to bylo z alibismu či zvyku. Zejména když tomu věří a nemocní to chtějí. A již vidím americké chirurgy, jak kroutí krkem zlaté slepici. Vyřadit tlak firem je nemožné, medicína je ohromný byznys. A vždy se budou podávat léky i podle toho, která firma je nejen vyrábí, ale také umí prodat. Může se nám to nelíbit, ale zrušit to nelze. Je to jako bychom chtěli po sítu, aby samo zalepilo díry a přestalo být sítem. Přece nechceme kupovat jen benzin od Benziny nebo jenom Škodovky. To už tu bylo a nebylo to nejpovedenější. Sice jsme také léčili, ale s dvacetiletým odstupem od zbytku světa.

Kdyby mi někdo nařídil, ať naleznu pět zbytečných postupů, tak to nedokážu. Avšak snadno naleznu zbytečně opakovaná vyšetření, relativně indikované operace, nesmyslně dlouhé pobyty v nemocnicích, zbytečné návštěvy lékaře. Ale nebudou to lékaři, kdo bude vše zmíněné omezovat, oni se tím živí a navíc - práce je obvykle těší. Každý uhlobaron chce nakopat co nejvíce uhlí, každý zelinář chce prodat co nejvíce zeleniny, proč by lékaři chtěli léčit co nejméně? Korekce musí přijít ze strany politiků, pojišťoven a veřejnosti. Politici musejí mít sílu slabým brát a silným dávat, tj. péči centralizovat do méně míst. Tak zdravotnictví zlevní a zároveň zvýší jeho odbornou kvalitu. Pojišťovny pak musejí snahu o co největší výkon korigovat smlouvami a proplácením jen toho, co má odůvodnění, logiku a kvalitu. Veřejnost si musí něco platit. Co je, byť i zdánlivě, zadarmo, nikdy za moc nestojí a lidé si toho ani neváží.

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.,
předseda České neurochirurgické společnosti ČLS JEP, přednosta Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice

Rozhoduje úroveň ekonomiky

Co je zbytečné, neumím posoudit. Zbytečné není nic, co zachrání nebo zkvalitní alespoň jeden lidský život, i kdyby to stálo miliardy korun. Musíme ale umět říct, co je nákladově-efektivní, tedy kolik daný výkon nebo daný lék zachrání či zlepší životů za určitou cenu. A toto musí říct ekonomové, lékaři jim pouze dodají data. Ekonom v chudé africké zemi nazná, že je zbytečné zde začínat s koronarografiemi, když lidé umírají hladem, zatímco ekonom v České republice bude mít určitě jiný názor. Ekonomika země tedy musí rozhodnout, co je zbytečné, nikoli odborná společnost, ta jen dodá podklady. V rozvinutých zemích můžeme diskutovat, zda má každý pacient po infarktu s nízkou ejekční frakcí dostat defibrilátor (sekundární prevence pomocí ICD), je to nesmírně drahé a počet zachráněných (a možná nekvalitních) životů je malý.

Pokud na to ale naše zdravotnictví má, tak proč to nedělat, když určitě alespoň jeden život se zachrání. Takže jediná metoda, kterou považuji za zbytečnou, je, že nesmím předepsat léky na více než tři měsíce. Stabilizovaného pacienta bych mohl kontrolovat třebas jen jednou do roka, jeho recept by mohl mít platnost třeba čtyřikrát a nemusel by čtyřikrát přijít na kontrolu. Avšak i tento krok již vyvolal tolik polemik, že se určitě najde plno odpůrců tohoto názoru.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.,
přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno

I změření cholesterolu může být zbytečné nebo život zachraňující

Nemohu popřít, že mne trochu zlobí (navzdory snaze pochopit ekonomické souvislosti či současnou krizi) neustálá nutnost vysvětlovat nákladnost medicíny a hledání úspor. Jistě, je to nutné, ale někdy opravdu nevím. Prodloužila-li se v naší zemi za několik posledních roků průměrná délka života o šest let, považuji to za extrémně dobře využité peníze pro společnost i každého člověka v zájmu jeho delšího a zdravějšího života. Avšak zpět k anketě. S autorem jednoduchého řešení nesouhlasím. Každé vyšetření, které není správně a racionálně indikované, je kontraindikované. U některého nemocného může být vyšetření či léčebný postup život zachraňující, u jiného stejné vyšetření představuje nesmyslný a zbytečný alibismus nebo prostě hloupost.

Základní cesty k úspoře a racionalizaci jsou dvě. První je vzdělaný, rozumně uvažující lékař, který se snaží co nejrychleji, přímočaře a bez zbytečných odboček a oklik dospět k diagnóze a terapii nemocného. V léčbě pak vychází z obecně přijatých doporučení, poznatků "medicíny založené na důkazech", a samozřejmě také z vlastního úsudku. Zkušenost je nenahraditelná, stejně jako lidský i profesionální zájem o nemocného člověka (ne klienta ani zákazníka), jeho nemoc i blízké. Druhou představuje systém (i společnost), který nebude primárně sledovat respektování souborů nařízení a předpisů, nebude na zdravotníka pohlížet jako na potenciálního zločince, a nutit ho tak k alibistickým postupům v diagnostice i léčbě. Mám-li odpovědět na úvodní otázku, dovedu si představit jako úplně zbytečné provedení koronarografie, koloskopie, CT, ale i změření glykémie nebo cholesterolu. Samozřejmě, že stejná vyšetření zachránila a zachrání stovky a snad tisíce životů.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Zdroj: Medical Tribune