Současný pohled na alergická onemocnění

Vzestup výskytu alergických onemocnění je zjevný zejména u národů, které podstatně změnily styl svého života k tzv. západnímu stylu. Např. Papuánci na území Nové Guineje netrpěli vůbec alergií až do doby, kdy se ze svých chatrčí přestěhovali do městských domů. Během 10 let byl u nich zaznamenán 7% výskyt alergie. Zdá se, že tzv. westernalizace či industrializace života vede ke zvýšenému výskytu alergických onemocnění. Dosud prokázanými příčinami tohoto jevu jsou: * Přesun životního prostředí do interiérů budov.

* Znečištění ovzduší.

* Snížení infekčního tlaku na imunitní systém v perinatálním a časném postnatálním období.

Jednoznačně však tyto faktory určit neumíme, a proto také nejsme schopni zajistit tzv. primární prevenci, která by zabránila vývoji alergie u dětí, jež se narodí s genetickým předpokladem rozvoje atopie. Proto zůstává základem léčby farmakoterapie, spojená s určitými úpravami životního stylu a prostředí.

Nejúčinnějšími léky zůstávají zatím kortikoidy, používané celkově či místně (topicky), které v mnoha aspektech inhibují atopický proces. Rozhodně jsou zatím nejefektivnějším farmakem a jejich "cost/benefit ratio" je příznivější než u ostatních přípravků. Překážkou v jejich širším využití jsou nežádoucí účinky, výrazně mírnější u topických forem těchto přípravků.

Alergický zánět je velmi komplexní děj, do nějž je zahrnuta spousta buněk i chemických mediátorů. Kortikoidy mají inhibiční vliv na většinu z nich. Blokují funkce zánětlivých buněk a brzdí jejich schopnost produkovat některé mediátory, jako jsou cytokiny, chemokiny, adhezivní molekuly či lipidové mediátory. Tyto účinky byly verifikovány řadou klinických studií, jež potvrdily jejich místo v léčbě alergie.

Celkové podávání kortikoidních přípravků by měl indikovat specialista v oboru alergologie a klinické imunologie a měl by jejich použití omezit na co nejkratší dobu, obvykle bývá doporučováno 7 až 10 dní. Delší užívání vede k riziku nežádoucích účinků, jako jsou hypertenze, glukózová intolerance, katarakta, osteoporóza, imunosuprese a u dětí i růstová retardace. K dlouhodobé léčbě bronchiálního astmatu jsou nejvhodnější topické steroidy, jež redukují zánět a zlepšují jak plicní funkce, tak klinický stav pacienta.

Ve srovnávacích studiích jsou v léčbě astmatu účinnější než jakákoli jiná terapie a důležitá je i jejich příznivá cena. Jejich širší zavedení do klinické praxe vedlo prakticky k vymizení nezvládnutelných astmatických stavů zejména u dětí a významně omezilo výskyt stavů vyžadujících hospitalizaci, případně vedoucích k invalidizaci a snížení kvality života postižených osob.

V léčbě středně těžkého a těžkého astmatu jsou dnes prvním lékem volby. U˙nás jsou dostupné beklometason dipropionát, budesonid a flutikason propionát. Dva později jmenované přípravky jsou metabolizovány v játrech, což redukuje riziko jejich systémových účinků.

Dlouhodobé podávání však vyvolává u 5 % léčených osob kandidózu a až u 50 % dysfonii. Tyto důsledky léčby jsou závislé na dávkách i celkové době užívání. I˙tyto přípravky mohou vést při dlouhodobém podávání vysokých dávek (2x 500 um flutikasonu či 2x 1 000 um beklometasonu) k supresi osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny. Tento fakt je jednou z příčin stálého hledání nových účinných léků, které by měly omezené nežádoucí účinky.

Nověji objevení antagonisté leukotrienů jsou vhodní k léčbě pozátěžového a aspirinového astmatu. Jde o bezpečné přípravky, používané ve větší míře hlavně u dětí. Jsou však méně účinné než kortikoidy a cena měsíční léčby je vyšší.

Příčiny jsou zatím stále pouze předmětem výzkumu

Zlatým standardem v léčbě alergických chorob zůstávají antihistaminika. V léčbě bronchiálního astmatu účinná nejsou, léčbu všech ostatních alergických chorob si ale bez nich zatím nedokážeme představit. Histamin je hlavním a nejdůležitějším mediátorem alergické reakce. Po uvolnění

Dokončení na str. D2

z žírných buněk či bazofilů účinkuje prostřednictvím histaminových receptorů. Zatím byly popsány čtyři typy těchto receptorů, označované jako H1 až H4. Projevy alergie jsou zprostředkovány především prostřednictvím H1-receptorů. Jejich aktivací dochází ke klinickým projevům, jako je svědění, palčivost, zarudnutí, edém, kýchání, bolest hlavy, tachykardie, hypotenze či kašel. Na úrovni CNS ovlivňují kontrolu bdělosti a spánku.

Antihistaminika blokující tyto H1-receptory dělíme podle chemické struktury do sedmi skupin, podle klinických účinků a doby jejich objevení do dvou skupin. Druhé dělení je významné z hlediska použití a výskytu nežádoucích účinků. Je to dělení na antihistaminika 1. a 2. generace. Antihistaminika 1. generace byla objevena ve čtyřicátých letech 20. století a mnohá jsou dosud široce užívána. Vazba na H1-receptory není tak selektivní ani tak pevná jako vazba antihistaminik 2. generace a kromě efektu antihistaminového mají i antimuskarinové účinky. Vedou k ospalosti, poruchám soustředění, suchosti sliznic, poruchám akomodace, někdy k retenci moči a k obstipaci. Tyto nežádoucí účinky nejsou vyjádřeny u antihistaminik 2. generace, objevených v osmdesátých letech 20. století, jejichž vazba na H1-receptory je pevnější a dlouhodobější (stačí tudíž obvykle dávkování 1× za 24 hodin). U˙nás jsou dostupné cetirizin, levocetirizin, loratadin, desloratadin a nově i fexofenain.

V nejbližších dnech se má objevit i rupatadin, který však bude určen jen k volnému prodeji. Jde o léky, jejichž podávání je bezpečné a efektivní. U˙léků dostupných na našem trhu nedochází ani k inhibici enzymů cytochromu P450, a proto nedochází k interferenci s léky, k jejichž metabolismu jsou tyto enzymy nutné.

Antihistaminika jsou nezbytná v léčbě rýmy, ekzému a kopřivky a v současné době je prokazována jejich vysoká bezpečnost i účinnost. Příznivá je opět i cena a poměr "cost/bendit". Deficitní jsou však v terapii astmatu, kde se u nás objevil nový lék, protilátka anti-IgE, omalizumab, Xolair. Bohužel jde o cenově významně vyšší kategorii léků, a tak je možnost medikace zatím omezena jen na několik center hodnotících etiologii a tíži astmatu, tudíž i pravděpodobnost příznivého efektu této léčby.

Podle nynějších zkušeností postihuje příznivě celé spektrum alergických projevů a kromě zlepšení kvality života astmatiků přináší i zmírnění až odeznění projevů alergické rýmy, často návrat čichu a v několika případech vedl i k vymizení projevů chronické urtikarie. Dosavadní zkušenosti jsou velmi příznivé, na potvrzení našich předpokladů však musíme ještě počkat. Bohužel je ale efekt omezen jen na dobu podávání tohoto léku.

Jedinou doposud známou léčbou alergie, která má dopad i na prognózu a další průběh atopického procesu, zůstává zatím specifická alergenová imunoterapie, prováděná na specializovaných pracovištích po dobu 3 až 6 let. I tato oblast má jistě rezervy v možnostech dalšího rozvoje, ale zatím se zdá, za dodržování doporučených postupů, bezpečná a účinná.

Alergické choroby jsou problémem, který je znepokojivý svým rozsahem a nárůstem prevalence. Léčba se zdokonaluje a umožňuje zlepšování kvality života geneticky predisponovaných jedinců. Příčina, a tudíž i možnost kauzální terapie jsou však zatím stále jen předmětem výzkumu.

Zdroj: Medical Tribune