Časné a pozdní selhání léčby u komunitních pneumonií

V závislosti na době nástupu lze rozlišit časné a pozdní selhání terapie. Selhání je považováno za pozdní, pokud nastane po 72 hodinách od zahájení terapie, v opačném případě jde o selhání časné. Podle nahlášených údajů kolísá incidence časného selhání léčby u hospitalizovaných pacientů s komunitní pneumonií od 2,4 do 31 % a incidence pozdního selhání léčby od 3,9 do 11 procent. Většina časných selhání je důsledkem nedostatečné odezvy organismu na patogen. V řadě studií byly identifikovány nepříznivé faktory s ním spojené - jako například tzv. vysoce riziková pneumonie, jaterní onemocnění, multilobární infiltráty, pleurální efuze, kavitace či leukopenie, z patogenů pak gramnegativní bakterie a Legionella pneumophila. Nejčastějším patogenem, v jehož přítomnosti dochází k selhání léčby, je podle mnoha zdrojů Streptococcus pneumoniae, nejfrekventovanějším rezistentním persistujícím patogenem je Pseudomonas aeruginosa.

Mezi faktory, jež klinickou odezvu naopak ovlivňují pozitivně, patří vakcinace proti chřipce, iniciální terapie fluorochinolony a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Zejména v případě CHOPN není znám mechanismus, který snížení rizika způsobuje. Hypoteticky by příznivě mohlo působit dlouhodobé užívání steroidů (ať již inhalačně nebo perorálně). Kortikosteroidy modifikují zánětlivou reakci organismu, a tím ovlivňují nejen základní onemocnění, ale také snižují koncentrace zánětlivých cytokinů v případě akutního infektu, včetně pneumonie. Již se objevují první výzkumy, které ověřují přínos podávání steroidů v indikaci pneumonie, je však třeba provést řádné randomizované klinické studie, které by tuto hypotézu potvrdily.

Obecně lze konstatovat, že i iniciální závažnost infekce, přítomnost komorbidit, původce a typ zvolené léčby ovlivňují výslednou morbiditu i mortalitu. Zajímavý je také pozitivní efekt podávání fluorochinolonů, zejména levofloxacinu, který byl taktéž vyhodnocen jako faktor snižující riziko selhání terapie. Novější fluorochinolony jsou jednak vysoce účinné proti patogenům, jež jsou často příčinou komunitních pneumonií, včetně atypických bakterií a mikroorganismů rezistentních na makrolidy či peniciliny. Tyto léčivé přípravky ovšem mají i příznivý bezpečnostní profil i farmakokinetiku a zdá se, že snižují koncentrace prozánětlivého cytokinu TNF. (tumor nekrotizující faktor alfa). Zřejmě proto je iniciální léčba těmito přípravky spojena s příznivějšími klinickými výsledky než konvenční antibiotická léčba.

Pokud již dojde k selhání léčby, je to spojeno s řadou komplikací, prodlouženou dobou hospitalizace včetně nutnosti umístit pacienta na jednotku intenzivní péče a logicky také s vysokou mortalitou. Proto jeho včasná detekce a pečlivá klinická rozvaha o dalším postupu jsou z hlediska prognózy klíčové. Excesivní prozánětlivá reakce organismu je v případě komunitní pneumonie spojena s horší prognózou. Byly identifikovány určité biologické markery, detekovatelné v séru, které mohou být velice užitečné k identifikaci vysoce rizikových pacientů.

Jde zejména o CR P (C-reaktivní protein) a prokalcitonin. Jejich vysoké sérové koncentrace jsou podle řady citací spojeny s horší prognózou. Je vhodné sledovat jejich dynamiku, protože jejich vzrůstající hodnoty mohou být prvním indikátorem léčebného selhání, ještě než se dostaví zhoršení klinické. Vzhledem k tomu, že většinou je antibiotikum prvotně nasazeno empiricky, je žádoucí u pacientů s některým rizikovým faktorem využít tyto biomarkery a včas upravit terapeutickou strategii.

Komunitní pneumonie patří mezi nejčastější infekční onemocnění, proto je na ně zacílena řada výzkumů. B ylo již identifikováno a popsáno několik nových patogenů, celosvětově se mezi respiračními patogeny zvyšuje mikrobiální rezistence, a proto je nutno vyvíjet nová, modernější antimikrobiální léčiva. I˙přesto dochází u nezanedbatelného procenta hospitalizovaných pacientů k časnému či pozdnímu selhání léčby a zpočátku banálně vyhlížející pneumonie se pro ně stane život ohrožující.

Prvotně by nemělo dojít k nasazení nevhodné léčby již při respektování antibiotických doporučených postupů (guidelines), další úsilí by pak mělo být věnováno včasnému odhalení selhání terapie a následovat by mělo správné rozhodnutí o další léčebné strategii. Současné výzkumy se zaměřují zejména na vývoj strategií, které ovlivní zánětlivou odezvu organismu.

Zdroj: Medical Tribune