Pneumonie u starších pacientů

Pneumonie představují poměrně heterogenní skupinu onemocnění, patologicko-anatomicky charakterizovaných přítomností akutního zánětu v oblasti respiračních bronchiolů, plicního intersticia a přilehlých alveolů. Klinická definice zahrnuje nález čerstvého infiltrátu na sumačním skiagramu hrudníku společně s přítomností nejméně dvou příznaků infekce dýchacího systému (zvýšená teplota, dušnost, kašel, bolest na hrudi, poslechový nález). Zápaly plic jsou většinou způsobeny infekcí (bakteriální, virovou, plísňovou, parazitární), mohou být i neinfekční etiologie (inhalační, aspirační, alergické, postradiační či iatrogenní).

Epidemiologicky jsou pneumonie dle WHO třetí nejčastější příčinou úmrtí ve světě, současně patří mezi nejčastější infekční onemocnění v naší republice (ročně onemocní okolo 80 až 150 tisíc pacientů, 20 tisíc musí být hospitalizováno a 2,5 tisíce na pneumonii umírá). Incidence pneumonií je výrazně závislá na věku (u starších 75 let je incidence asi 10x vyšší než u nemocných pod 75 let) a přítomností interních komorbidit. U seniorů se rovněž zhoršuje závažnost pneumonií, prodlužuje se doba nutné léčby a výrazně roste mortalita. Průběh pneumonií u seniorů je totiž odlišný od průběhu pneumonií u mladších jedinců. Důvodů je mnoho: starší pacienti jsou častěji polymorbidní, trpí polypragmazií, mají odlišnou farmakokinetiku, navíc užívají farmaka v rozmanitých (často bizarních) kombinacích.

U seniorů lze obecně pozorovat strukturální i funkční odlišnosti téměř všech orgánových systémů. Frekventními problémy je snížený příjem potravy a tekutin s rozvojem dehydratace či malnutrice. Kromě toho se běžně setkáváme se sociálními (nedoslýchavost, potřeba ošetřovatelské péče) a psychickými (anxieta a deprese) problémy. To vše stojí za zřetelnými odlišnostmi v klinickém obrazu, diagnostice, léčbě a prognóze pneumonií starších osob. Dělení pneumonií u seniorů je identické jako u mladších jedinců. Nejvíce užívaná klasifikace využívá epidemiologického pohledu na pneumonie: a) komunitní (neboli CAP), b) nosokomiální (neboli HAP), c) asociované s lékařskou péčí (neboli HCAP) a na d) pneumonie u imunokompromitovaných pacientů, jež jsou určitým průnikem předchozích tří kategorií. Toto dělení umožňuje přesněji odhadnout spektrum možných původců, a umožňuje tak zahájit co nejadekvátnější empirickou ATB terapii.

CAP jsou i u starších nejčastější, jejich převážnými původci jsou bakterie Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae (obtížně laboratorně prokazovaný), ev. Streptococcus pyogenes a Moraxella catarrhalis. Jako s původci CAP se u seniorů lze setkat také s nálezem gramnegativní flóry (Klebsiella pneumoniae a Enterobacteriaceae species). Nejen u mladších může za CAP stát intracelulární Chlamydophila pneumoniae či Mycoplasma pneumoniae, vzácně nacházíme Coxiella burnetii a Legionella pneumophilla.

U starších pacientů z pochopitelných důvodů (časté polymorbidity s opakovanými ambulantními či hospitalizačními pobyty v nemocnici, polypragmazie včetně nepřiměřeného používání antibiotik) stoupá zastoupení HAP a HCAP. Ty jsou obecně způsobovány rezistentními mikroby. Původci obou typů pneumonií (tj. HAP i HCAP) bývají velmi podobní. Pokud pneumonie vzniknou do čtyř dnů od přijetí (tzv. časně) do nemocnice či kontaktu se zdravotnickým zařízením, mohou být stejní jako u CAP (jde o manifestaci komunitních patogenů v nemocničním prostředí). Jestliže pneumonie vznikají později (od pátého dne po přijetí), výrazně častěji prokazujeme gramnegativní flóru (Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus,

Dokončení na str. C8

Serratia, Klebsiella, Escherichia coli) , případně z grampozitivních mikrobů Staphylococcus aureus (citlivý či rezistentní k methicilinu). U imunokompromitovaných pacientů prokazujeme kromě již zmíněných původců (jako u CAP, ev. HAP) i oportunní patogeny: viry (CMV, HSV I, II, chřipkové viry), plísně (rodu Candida, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci, Mucor, Cryptococcus), mykobakterie (tuberkulózní i netuberkulózní) a jiné vzácnější původce.

U seniorů je důležitá komplexnost léčby

Starší dělení na pneumonie a bronchopneumonie již bylo opuštěno, neboť nemá pro volbu optimální terapie ani pro odhad prognózy žádný význam. Na významu naopak získávají skórovací systémy umožňující poměrně jednoduše zhodnotit jejich tíži, riziko úmrtí a stanovit způsob léčby konkrétního nemocného (ambulantní léčba, hospitalizace na standardním lůžku, případně na JIP). Nejdůležitějším prognostickým faktorem je bezpochyby věk.

Nejčastěji používaný systém v ambulantní péči je tzv. britský CURB -65 a v nemocnici pak Fineho PSI index. Prvně jmenovaný hodnotí stav vědomí, dechovou frekvenci, krevní tlak, věk a hodnotu urey (viz tabulky na předchozí straně). Druhý zohledňuje i jiné rizikové faktory, jako je výskyt komorbidit, laboratorní parametry a případné komplikace.

Základem diagnostiky pneumonií i u seniorů zůstává anamnéza. Z příznaků se nejčastěji setkáváme s nově vzniklou nebo zhoršenou dušností, kašlem, expektorací, bolestmi na hrudi, teplotami. Někdy však tyto příznaky ustupují do pozadí a symptomům dominuje pouze nevýkonnost, slabost, nechutenství, zmatenost, neklid a postupný rozvoj dehydratace. Fyzikální vyšetření nebývá v seniorském věku velkým přínosem (nenápadné a modifikované interními komorbiditami - například obrazem srdečního selhávání, exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci apod.).

Základem v diagnostice tak stále zůstává nativní sumační skiagram hrudníku (provedený vestoje, a to ve dvou kolmých projekcích). Díky němu odhalíme nejen rozsah plicního infiltrátu, ale i přítomnost komplikací (rozpady, výpotek, pneumothorax). Ostatní laboratorní a zobrazovací vyšetření (sedimentace, CRP, prokalcitonin, krevní obraz a diferenciální rozpočet, CT hrudníku) mají podobnou výpovědní hodnotu jako u mladších pacientů.

Laboratorní testy jsou někdy asociovány s falešnou negativitou, způsobenou sekundární anergií. Vyšetření prováděná s cílem určit původce pneumonie (mikroskopie a kultivace sputa, materiálu z bronchoskopie, výpotků a hemokultur, případně sérologická vyšetření, PCR metodiky a detekce antigenů patogenů v moči) mají stejnou výtěžnost jako u mladších nemocných.

V léčbě pneumonií u seniorů je důležitá komplexnost léčby, tj. nejen léčení pneumonie, ale také management všech ostatních (často současně s pneumonií exacerbovaných) onemocnění. V léčbě pneumonie je pak důležitá nejen správná a včasná ATB terapie, ale i dostatečná hydratace nemocných, realimentace, inhalační podávání bronchodilatancií, substituce kyslíkem, podání mukoaktivních léků, analgetik, antipyretik, případně podpora oběhu katecholaminy. Neinvazivní či invazivní ventilace a další metody intenzivní péče běžné u mladších nemocných jsou samozřejmě dostupné i pro seniory.

Antibiotická léčba je vždy zahajována empiricky. Snahou je její včasné zahájení, které by u ambulantních pacientů mělo proběhnout do osmi hodin, u hospitalizovaných pak do dvou hodin (pozdější zahájení prokazatelně zvyšuje mortalitu). U ambulantních CAP u seniorů by základem léčby měla být kombinace betalaktamu (aminopenicilin s/bez inhibitoru betalaktamáz, cefalosporin 2. generace) s makrolidem. Pokud je nemocný senior bez jakýchkoli závažnějších komorbitid, je možné používat ATB v monoterapii (aminopeniciliny s/bez inhibitoru betalaktamáz či makrolid, či respirační fluorochinolon (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), případně tetracykliny. Pokud nemocný senior s CAP vyžaduje hospitalizaci, vždy by měl být léčen kombinací betalaktamu a makrolidu, ev. respiračním fluorochinolonem v monoterapii.

Pokud je suspekce na pseudomonádovou infekci (u pacientů s bronchiektaziemi, opakovanými hospitalizacemi), poté bychom měli upřednostnit antipseudomonádový betalaktam v kombinaci s fluorochinolonem, ev. s aminoglykosidem. Pokud tato empirická ATB léčba selhává, je ji nutno upravit cíleně dle výsledků kultivací. U počáteční empirické léčby HAP a HCAP je nutno zejména zohlednit předchozí ATB terapii u nemocného, lokální spektrum původců v daných zdravotnických zařízeních a jejich citlivosti (nutné konzultace s mikrobiology).

Zpravidla by tato ATB léčba měla pokrývat i pseudomonádové infekce, tj. bývá doporučována kombinace antipseudomonádových penicilinů a aminoglykosidů, ev. karbapenemy. ATB terapie by měla trvat minimálně sedm dní, zpravidla 10 až 14 dní, u legionelových, stafylokokových a gramnegativních pneumonií 21 dní. Také u seniorů je vhodné aplikovat tzv. switch režim ATB léčby, tj. zahájit parenterálními antibiotiky a po dosažení tzv. kritérií klinické stability (teplota < 37,8 °C, DF < 24, systolický TK > 90, TF < 100, sat O₂ bez O₂ > 90 %) přejít na per os formy - nejčastěji po 3 až 5 dnech.

Komplikace pneumonií u seniorů se vyskytují častěji nežli u mladších pacientů a jsou často i jiného typu. Starší pacienti mívají problém lokalizovat infekci, proto častěji vídáme sepse, šokové stavy s nutností hospitalizace na JIP, naopak výskyt empyémů a abscesů v plicích nebývá tak častý. S tím souvisí i častější nutnost podpory oběhu a ventilace, a s tím bohužel i vyšší mortalita.

Z daného důvodu je u seniorů nutná důkladná prevence. Mezi metody s prokázaným příznivým benefitem v profylaxi pneumonií patří očkování proti chřipce, pneumokokovým infekcím, ale i dostatečná racionální výživa a hydratace, snížení užívání návykových látek (nikotin, alkohol). Součástí preventivních opatření jsou i hygienicko-epidemiologická opatření v zařízeních, kde pobývají senioři.

Zdroj: Medical Tribune