Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 01. červen 2020 | Svátek má Laura
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Pneumonie u starších pacientů

Pneumonie u starších pacientů

Medical Tribune 6/2010
29.03.2010 17:33
Zdroj: Medical Tribune
Autor: MUDr. Vladimír Bartoš,, MUDr. Vladimír Koblížek,, Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Incidence, závažnost i průběh pneumonií vykazují u běžné populace a seniorů značné rozdíly, jimž je nutno věnovat zvýšenou pozornost. U seniorů také vystupuje do popředí otázka důkladné prevence.

Pneumonie představují poměrně heterogenní skupinu onemocnění, patologicko-anatomicky charakterizovaných přítomností akutního zánětu v oblasti respiračních bronchiolů, plicního intersticia a přilehlých alveolů. Klinická definice zahrnuje nález čerstvého infiltrátu na sumačním skiagramu hrudníku společně s přítomností nejméně dvou příznaků infekce dýchacího systému (zvýšená teplota, dušnost, kašel, bolest na hrudi, poslechový nález). Zápaly plic jsou většinou způsobeny infekcí (bakteriální, virovou, plísňovou, parazitární), mohou být i neinfekční etiologie (inhalační, aspirační, alergické, postradiační či iatrogenní).

Epidemiologicky jsou pneumonie dle WHO třetí nejčastější příčinou úmrtí ve světě, současně patří mezi nejčastější infekční onemocnění v naší republice (ročně onemocní okolo 80 až 150 tisíc pacientů, 20 tisíc musí být hospitalizováno a 2,5 tisíce na pneumonii umírá). Incidence pneumonií je výrazně závislá na věku (u starších 75 let je incidence asi 10x vyšší než u nemocných pod 75 let) a přítomností interních komorbidit. U seniorů se rovněž zhoršuje závažnost pneumonií, prodlužuje se doba nutné léčby a výrazně roste mortalita. Průběh pneumonií u seniorů je totiž odlišný od průběhu pneumonií u mladších jedinců. Důvodů je mnoho: starší pacienti jsou častěji polymorbidní, trpí polypragmazií, mají odlišnou farmakokinetiku, navíc užívají farmaka v rozmanitých (často bizarních) kombinacích.

U seniorů lze obecně pozorovat strukturální i funkční odlišnosti téměř všech orgánových systémů. Frekventními problémy je snížený příjem potravy a tekutin s rozvojem dehydratace či malnutrice. Kromě toho se běžně setkáváme se sociálními (nedoslýchavost, potřeba ošetřovatelské péče) a psychickými (anxieta a deprese) problémy. To vše stojí za zřetelnými odlišnostmi v klinickém obrazu, diagnostice, léčbě a prognóze pneumonií starších osob. Dělení pneumonií u seniorů je identické jako u mladších jedinců. Nejvíce užívaná klasifikace využívá epidemiologického pohledu na pneumonie: a) komunitní (neboli CAP), b) nosokomiální (neboli HAP), c) asociované s lékařskou péčí (neboli HCAP) a na d) pneumonie u imunokompromitovaných pacientů, jež jsou určitým průnikem předchozích tří kategorií. Toto dělení umožňuje přesněji odhadnout spektrum možných původců, a umožňuje tak zahájit co nejadekvátnější empirickou ATB terapii.

CAP jsou i u starších nejčastější, jejich převážnými původci jsou bakterie Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae (obtížně laboratorně prokazovaný), ev. Streptococcus pyogenes a Moraxella catarrhalis. Jako s původci CAP se u seniorů lze setkat také s nálezem gramnegativní flóry (Klebsiella pneumoniae a Enterobacteriaceae species). Nejen u mladších může za CAP stát intracelulární Chlamydophila pneumoniae či Mycoplasma pneumoniae, vzácně nacházíme Coxiella burnetii a Legionella pneumophilla.

U starších pacientů z pochopitelných důvodů (časté polymorbidity s opakovanými ambulantními či hospitalizačními pobyty v nemocnici, polypragmazie včetně nepřiměřeného používání antibiotik) stoupá zastoupení HAP a HCAP. Ty jsou obecně způsobovány rezistentními mikroby. Původci obou typů pneumonií (tj. HAP i HCAP) bývají velmi podobní. Pokud pneumonie vzniknou do čtyř dnů od přijetí (tzv. časně) do nemocnice či kontaktu se zdravotnickým zařízením, mohou být stejní jako u CAP (jde o manifestaci komunitních patogenů v nemocničním prostředí). Jestliže pneumonie vznikají později (od pátého dne po přijetí), výrazně častěji prokazujeme gramnegativní flóru (Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus,

Dokončení na str. C8

Serratia, Klebsiella, Escherichia coli)
, případně z grampozitivních mikrobů Staphylococcus aureus (citlivý či rezistentní k methicilinu). U imunokompromitovaných pacientů prokazujeme kromě již zmíněných původců (jako u CAP, ev. HAP) i oportunní patogeny: viry (CMV, HSV I, II, chřipkové viry), plísně (rodu Candida, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci, Mucor, Cryptococcus), mykobakterie (tuberkulózní i netuberkulózní) a jiné vzácnější původce.

U seniorů je důležitá komplexnost léčby

Starší dělení na pneumonie a bronchopneumonie již bylo opuštěno, neboť nemá pro volbu optimální terapie ani pro odhad prognózy žádný význam. Na významu naopak získávají skórovací systémy umožňující poměrně jednoduše zhodnotit jejich tíži, riziko úmrtí a stanovit způsob léčby konkrétního nemocného (ambulantní léčba, hospitalizace na standardním lůžku, případně na JIP). Nejdůležitějším prognostickým faktorem je bezpochyby věk.

Nejčastěji používaný systém v ambulantní péči je tzv. britský CURB -65 a v nemocnici pak Fineho PSI index. Prvně jmenovaný hodnotí stav vědomí, dechovou frekvenci, krevní tlak, věk a hodnotu urey (viz tabulky na předchozí straně). Druhý zohledňuje i jiné rizikové faktory, jako je výskyt komorbidit, laboratorní parametry a případné komplikace.

Základem diagnostiky pneumonií i u seniorů zůstává anamnéza. Z příznaků se nejčastěji setkáváme s nově vzniklou nebo zhoršenou dušností, kašlem, expektorací, bolestmi na hrudi, teplotami. Někdy však tyto příznaky ustupují do pozadí a symptomům dominuje pouze nevýkonnost, slabost, nechutenství, zmatenost, neklid a postupný rozvoj dehydratace. Fyzikální vyšetření nebývá v seniorském věku velkým přínosem (nenápadné a modifikované interními komorbiditami - například obrazem srdečního selhávání, exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci apod.).

Základem v diagnostice tak stále zůstává nativní sumační skiagram hrudníku (provedený vestoje, a to ve dvou kolmých projekcích). Díky němu odhalíme nejen rozsah plicního infiltrátu, ale i přítomnost komplikací (rozpady, výpotek, pneumothorax). Ostatní laboratorní a zobrazovací vyšetření (sedimentace, CRP, prokalcitonin, krevní obraz a diferenciální rozpočet, CT hrudníku) mají podobnou výpovědní hodnotu jako u mladších pacientů.

Laboratorní testy jsou někdy asociovány s falešnou negativitou, způsobenou sekundární anergií. Vyšetření prováděná s cílem určit původce pneumonie (mikroskopie a kultivace sputa, materiálu z bronchoskopie, výpotků a hemokultur, případně sérologická vyšetření, PCR metodiky a detekce antigenů patogenů v moči) mají stejnou výtěžnost jako u mladších nemocných.

V léčbě pneumonií u seniorů je důležitá komplexnost léčby, tj. nejen léčení pneumonie, ale také management všech ostatních (často současně s pneumonií exacerbovaných) onemocnění. V léčbě pneumonie je pak důležitá nejen správná a včasná ATB terapie, ale i dostatečná hydratace nemocných, realimentace, inhalační podávání bronchodilatancií, substituce kyslíkem, podání mukoaktivních léků, analgetik, antipyretik, případně podpora oběhu katecholaminy. Neinvazivní či invazivní ventilace a další metody intenzivní péče běžné u mladších nemocných jsou samozřejmě dostupné i pro seniory.

Antibiotická léčba je vždy zahajována empiricky. Snahou je její včasné zahájení, které by u ambulantních pacientů mělo proběhnout do osmi hodin, u hospitalizovaných pak do dvou hodin (pozdější zahájení prokazatelně zvyšuje mortalitu). U ambulantních CAP u seniorů by základem léčby měla být kombinace betalaktamu (aminopenicilin s/bez inhibitoru betalaktamáz, cefalosporin 2. generace) s makrolidem. Pokud je nemocný senior bez jakýchkoli závažnějších komorbitid, je možné používat ATB v monoterapii (aminopeniciliny s/bez inhibitoru betalaktamáz či makrolid, či respirační fluorochinolon (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), případně tetracykliny. Pokud nemocný senior s CAP vyžaduje hospitalizaci, vždy by měl být léčen kombinací betalaktamu a makrolidu, ev. respiračním fluorochinolonem v monoterapii.

Pokud je suspekce na pseudomonádovou infekci (u pacientů s bronchiektaziemi, opakovanými hospitalizacemi), poté bychom měli upřednostnit antipseudomonádový betalaktam v kombinaci s fluorochinolonem, ev. s aminoglykosidem. Pokud tato empirická ATB léčba selhává, je ji nutno upravit cíleně dle výsledků kultivací. U počáteční empirické léčby HAP a HCAP je nutno zejména zohlednit předchozí ATB terapii u nemocného, lokální spektrum původců v daných zdravotnických zařízeních a jejich citlivosti (nutné konzultace s mikrobiology).

Zpravidla by tato ATB léčba měla pokrývat i pseudomonádové infekce, tj. bývá doporučována kombinace antipseudomonádových penicilinů a aminoglykosidů, ev. karbapenemy. ATB terapie by měla trvat minimálně sedm dní, zpravidla 10 až 14 dní, u legionelových, stafylokokových a gramnegativních pneumonií 21 dní. Také u seniorů je vhodné aplikovat tzv. switch režim ATB léčby, tj. zahájit parenterálními antibiotiky a po dosažení tzv. kritérií klinické stability (teplota < 37,8 °C, DF < 24, systolický TK > 90, TF < 100, sat O2 bez O2 > 90 %) přejít na per os formy - nejčastěji po 3 až 5 dnech.

Komplikace pneumonií u seniorů se vyskytují častěji nežli u mladších pacientů a jsou často i jiného typu. Starší pacienti mívají problém lokalizovat infekci, proto častěji vídáme sepse, šokové stavy s nutností hospitalizace na JIP, naopak výskyt empyémů a abscesů v plicích nebývá tak častý. S tím souvisí i častější nutnost podpory oběhu a ventilace, a s tím bohužel i vyšší mortalita.

Z daného důvodu je u seniorů nutná důkladná prevence. Mezi metody s prokázaným příznivým benefitem v profylaxi pneumonií patří očkování proti chřipce, pneumokokovým infekcím, ale i dostatečná racionální výživa a hydratace, snížení užívání návykových látek (nikotin, alkohol). Součástí preventivních opatření jsou i hygienicko-epidemiologická opatření v zařízeních, kde pobývají senioři.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky