Hepatitidy vyvolané herpetickými viry

V současné době je známo osm lidských herpetických virů, které se dělí do tří podčeledí (α, ß, γ herpes viry) v závislosti na genomové homologii, hostitelském okruhu a buněčném tropismu. Herpes viry se významně odlišují svými schopnostmi infikovat rozdílné typy buněk včetně epiteliálních a nervových, fibroblastů a lymfocytů. Po primární infekci všechny herpes viry přecházejí ve svém přirozeném hostiteli do fáze celoživotní latence. Latentní formy přetrvávají díky své schopnosti odolávat imunologickému rozpoznávání v "imunologicky privilegovaných" místech, jako např. v senzorických nervových gangliích, sekrečních žlázách nebo lymfocytech B a T. Reaktivace vedoucí k rekurenci onemocnění či k invazivní infekci může být způsobena nejčastěji imunosupresí. Herpetické viry jsou velmi dobře adaptovány na své hostitele, a proto nejsou neobvyklé inaparentní nebo velmi lehké průběhy primárních i recidivujících latentních infekcí. Za určitých okolností však mohou způsobit i závažná onemocnění zejména imunosuprimovaných jedinců všech věkových skupin, a to včetně postižení jater. Herpes viry způsobují onemocnění přímým poškozením tkáně, cytolýzou navozenou imunitním systémem nebo nádorovou transformací.

Herpetické viry mají charakteristickou strukturu, jejich genom je tvořen lineární dvouřetězcovou DNA. Virová DNA obsahuje informaci pro syntézu mnoha bílkovin, které mají strukturální, enzymatické a regulační funkce. Regulační bílkoviny se uplatňují v závislosti na typu infikované buňky. Rozhodují o tom, zda virus vyvolá pouze latentní infekci, nebo naopak zahájí replikaci, která vede ke smrti buňky. Proti některým virovým enzymům se podařilo vyvinout selektivně působící inhibitory. Nejužívanějším z těchto přípravků je aciclovir, který zastavuje replikaci virové DNA inhibicí virové thymidinkinázy.1 Herpetické viry odpovídají za širokou škálu závažných humánních i veterinárních onemocnění. Jejich společnými vlastnostmi jsou ubikvitní výskyt, vývojová rozmanitost a rozdílnost biologických vlastností.2,3

Podčeleď alfa herpes virů (Alphaherpesvirinae)

Virus herpes simplex typ 1 (HSV-1, orální, labiální), typ 2 (HSV-2, genitální)

Viry herpes simplex typu 1 a 2 jsou celosvětově rozšířeny a jejich prevalence v populaci Evropy a Spojených států amerických se pohybuje okolo 13-22 %, u lidí se sexuálně přenosnými chorobami kolísá v rozmezí 25-64 %. Infekce vyvolané viry herpes simplex jsou přenosné z osob s primární či recidivující infekcí bez ohledu na to, zda mají či nemají klinické příznaky onemocnění. Infekce se manifestuje formou typických vezikul, které následně zasychají a mění se v krusty. Virus se šíří z místa vstupu podél nervových vláken do regionálních nervových ganglií, kde celoživotně perzistuje. Při reaktivaci infekce se virus dostává podél nervů zpět do kůže či sliznice.4

Primární infekce HSV může být buď subklinická, nebo může být provázena signifikantními symptomy zahrnujícími febrilie, cefaleu, myalgie, hypersenzitivitu a rozsáhlé lokální mukokutánní postižení se spádovou lymfadenopatií (nejčastěji v orofaciální a genitální lokalizaci).

Viscerální HSV infekci obvykle předchází virémie a pozorujeme časté multiorgánové postižení zahrnující ezofagitidu, pneumonii, ARDS (syndrom akutní dechové tísně) a hepatitidu s diseminovanou intravaskulární koagulací. S viscerální formou je asociována infekce HSV-1 a HSV-2 novorozenců a primární infekce u imunosuprimovaných jedinců, a to zejména u dětí. Jelikož postižení jater způsobené HSV infekcí je jednou z mála léčitelných forem akutní hepatitidy, je rychlá etiologická diagnostika pro další vývoj onemocnění zásadní. Mortalita na toto onemocnění je vysoká a pohybuje se v rozmezí 40-80 %. Jaterní poškození je velmi závažné a může vést k rychlému jaternímu selhání.5

Novorozenecká HSV hepatitida se objevuje při diseminované infekci, která postihuje až 25 % novorozenců infikovaných HSV s incidencí jeden případ na 2 000-5 000 porodů za rok. Je nejčastější infekční příčinou akutního selhání jater u novorozenců.6 Kromě jater patří mezi další postižené orgány centrální nervový systém, plíce, nadledviny, kůže, oči a ústa.

Diagnostika může být obtížná, protože 60-80 % žen, které porodí novorozence infikovaného HSV, nemá prokazatelnou genitální HSV infekci v době porodu a ani v předchozí anamnéze nebývá zaznamenán genitální herpes u ženy nebo jejího sexuálního partnera. Bez zahájení antivirové terapie, eventuálně transplantace jater je prognóza závažná.

HSV hepatitida u zdravých dospělých jedinců je ojedinělé, ale potenciálně fatální onemocnění, většinou probíhající během primoinfekce. Mortalita u pacientů s neléčenou těžkou HSV hepatitidou dosahuje až 80 %.

Klinický obraz akutní HSV hepatitidy zahrnuje febrilie, palpační bolestivost v pravém horním břišním kvadrantu, elevaci bilirubinu a sérových aminotransferáz a leukopenii. Může se rozvinout i diseminovaná intravaskulární koagulace s následnou oligurií, encefalopatií a kómatem.7

HSV hepatitida v těhotenství může vzniknout následkem primoinfekce nebo virové reaktivace, a to jak u viru HSV-1, tak u HSV-2.

Diferenciální diagnostika zahrnuje těžkou preeklampsii, preeklampsii s hemolýzou, vzestup sérových aminotransferáz a trombocytopenii (tzv. HELLP syndrom) a akutní těhotenskou steatózu jater. Je nutné myslet i na hepatitidu způsobenou jinými virovými agens či hepatitidu vzniklou následkem působení exogenních substancí, např. drog. Téměř v polovině případů chybějí typické mukokutánní léze.

Novorozenecká mortalita způsobená HSV hepatitidou dosahuje až 39 %.8 Diagnostika diseminované HSV infekce je obtížná hlavně u imunokompetentních zdravých jedinců, kde tuto diagnózu prakticky neočekáváme. Iniciální symptomy mohou být nespecifické, mukokutánní orální či genitální léze bývají patrné pouze ve 40-70 %.3

Imunokompromitovaní pacienti (zejména po transplantaci kostní dřeně, transplantaci solidního orgánu, chemoterapii, léčbě kortikosteroidy, s rozsáhlými popáleninami, v těžké malnutrici) jsou vysoce ohroženi závažnou formou HSV infekce. V těchto případech způsobuje virus rozsáhlé mukokutánní léze s možnou diseminací viru. HSV onemocnění u imunosuprimovaných jedinců je většinou následkem reaktivace latentní infekce. U pacientů s nádorovým onemocněním byla zaznamenána po terapii kortikosteroidy fatální HSV hepatitida.

Suspektní HSV infekce vyžaduje provedení specifických testů. Provádí se průkaz HSV DNA z krve nebo ze vzorků jaterní biopsie, možná je i klasická izolace viru. Primoinfekci HSV lze potvrdit nálezem sérokonverze specifických protilátek, pro diagnostiku recidiv je sérologické vyšetření málo přínosné.

Vzhledem k možnosti léčby by měl diagnostický proces proběhnout i v případě těžkého jaterního selhání s koagulopatií. Důležité je nejen provedení transjugulární jaterní biopsie, ale i včasné zahájení empirické aciclovirové terapie i v těch případech, kdy není manifestní typická mukokutánní léze.

V diferenciální diagnostice akutní hepatitidy bychom měli pomýšlet na virus herpes simplex v okamžiku, kdy jsou vyloučeny ostatní virové či toxické příčiny. Je potřeba se ptát na bolesti v krku, bolestivé polykání, obtíže při močení a genitální výtok, abychom mohli lokalizovat eventuální výsev herpetických puchýřků.

Lékem volby HSV infekce je aciclovir, purinový nukleosidový analog. Při terapii aciclovirem se může rozvinout rezistence. V běžné populaci imunokompetentních jedinců byla rezistence popsána minimálně (do 0,3 % případu), vyšší riziko je pozorováno u jedinců s oslabeným imunitním systémem (u příjemců kostní dřeně až 15,4 %). V případě rezistence na aciclovir je lékem volby foscarnet. Infekce HSV rezistentní vůči acicloviru i foscarnetu může být léčena cidofovirem.8

Virus varicella zoster

Jediným rezervoárem a hostitelem viru varicella zoster (VZV, HHV-3) je člověk. Virus varicella zoster vyvolává dva typy onemocnění. Primární nákaza se manifestuje jako varicella (plané neštovice) a reaktivací latentně přežívajícího viru v organismu vzniká herpes zoster (pásový opar). Primární infekce se šíří vzdušnou cestou kapénkovou infekcí. Místem vstupu jsou dýchací cesty a spojivky, možný je také přenos transplacentárně. Virus se replikuje v nasofaryngu a pomocí migrujících lymfocytů T je přenášen do lymforetikulárních orgánů a kůže s následným výsevem typického exantému. Po primoinfekci zůstává virus celoživotně v latentní formě v senzitivních gangliích mozkových i míšních nervů. V případě reaktivace je virus přenášen podél nervových vláken do kožní oblasti, inervované z příslušného ganglia, a způsobí zde lokalizovanou vezikulózní vyrážku, tzv. herpes zoster. Virus varicella zoster je v populaci endemický a u vnímavých jedinců mohou nastat během sezónních period epidemie (pozdní zimní měsíce a časné jaro).1,3 U zdravých dětí po proběhlé nekomplikované varicelle není pozorována klinická forma hepatitidy, i když u čtvrtiny z nich může dojít k elevaci sérových aminotransferáz.

Primární varicella může vést u imunokompetentních dětí mladších 12 měsíců k mortalitě v důsledku komplikací, jakými jsou zejména pneumonie, encefalitida a hemoragické projevy (ne těžká hepatitida). Následkem varicelly může být také Reyeův syndrom. Pokud těhotná žena onemocní varicellou v době pěti dní před porodem a dvou dní po porodu, dosahuje perinatální mortalita až 30 %.3

U imunokompetentních dospělých může mít primoinfekce varicellou těžký průběh s komplikacemi zahrnujícími pneumonii, encefalitidu, hemoragické projevy a sekundární infekci. Těžká hepatitida s jaterním selháním je výjimečná, ačkoli elevace jaterních testů na trojnásobek horní hranice normy nebo i výše je běžná, a to zejména u mužů.4

Primární varicella může ohrozit život imunokompromitovaných dětí i dospělých. U pacientů s akutní leukémií, po transplantaci kostní dřeně či solidního orgánu nebo u jedinců s AIDS hrozí VZV hepatitida a následné akutní jaterní selhání. Použití systémových kortikosteroidů u primární varicelly výrazně zvyšuje riziko fatální hepatitidy.

Viscerální postižení hrozí přibližně u 1 % dospělých a 7 % dětí s VZV reaktivací po transplantaci kostní dřeně. Nejčastější příčinou úmrtí bývá pneumonie a jaterní selhání. Viscerální postižení u imunosuprimovaných pacientů nebývá často diagnostikováno z důvodu absence kožního výsevu v časné fázi infekce. Nevysvětlitelná elevace aminotransferáz může být důležitým markerem pro preklinickou fázi herpes zoster.

Častým příznakem viscerální VZV infekce bývá poměrně špatně lokalizovatelná abdominální bolest. Febrilie a kožní výsev, které mohou chybět v úvodu onemocnění, se mohou objevit až pátý den nebo i později po abdominálních bolestech.10,11 Diagnostika VZV hepatitidy je založena na přímém průkazu VZV DNA v jaterní tkáni metodou PCR (polymerázové řetězové reakce) a na imunohistochemické analýze vzorku jaterní tkáně získané jaterní biopsií nebo post mortem.

Průkaz VZV DNA v krvi nám umožní včasnou diagnostiku a léčbu VZV infekce s viscerálním postižením ještě dříve, než dojde ke kožní manifestaci. Virostatická terapie aciclovirem je indikována u závažnějších průběhů s komplikacemi, u imunosuprimovaných pacientů a také v graviditě. U imunokompromitovaných jedinců zejména po transplantaci je prevencí VZV infekce antivirová léčba a vakcinace. Živá oslabená varicellová vakcína je imunogenní a lze s ní očkovat při splnění určitých podmínek i osoby se sníženou obranyschopností.12,13

Podčeleď beta herpes virů (Betaherpesvirinae)

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV neboli HHV-5) je největším známým lidským herpetickým virem. Obsahuje lineární dvouvláknovou DNA, která je zabalena v nukleoproteinovém jádře, obklopeném bílkovinnou hmotou a antigenem pp65. Primární infekce může být získána v jakémkoli věku. Přenos je možný zejména slinami, sexuálním kontaktem, kojením, krevní transfuzí, po transplantaci kostní dřeně nebo po transplantaci solidního orgánu. Vrozená infekce je způsobena vertikálním přenosem z matky na plod. Může se objevit u těhotných žen, které jsou infikovány CMV během prvního trimestru nebo jež prodělaly primoinfekci před početím.

Primoinfekce je častá zejména v průběhu adolescence. Promořenost světové populace kolísá od 40 % do 100 %, přičemž procento infikovaných osob stoupá s věkem. Se stoupající incidencí a prevalencí infekce je spojena rovněž nízká socioekonomická úroveň a vyšší hustota obyvatelstva. Běžná hygienická opatření podstatně snižují riziko přenosu infekce.

Po primární infekci virus přetrvává v těle zejména v leukocytech, buňkách myeloidní linie a endoteliálních buňkách, odkud se může rozvinout rekurentní infekce. Reaktivace CMV nákazy je způsobena zejména imunosupresí (HIV infekce, imunosupresivní léčba).4 Rekurentní infekce je definována jako nová CMV infekce u pacienta s předchozím prodělaným dokumentovaným CMV infektem, u kterého nebyl během aktivního sledování virus detekován v intervalu minimálně čtyř týdnů. Rekurentní infekce může vzniknout reaktivací latentního viru (endogenní) nebo reinfekcí (exogenní). Reinfekce je definována detekcí jiného druhu CMV než toho, který způsobil původní infekci, a může být prokázána sekvenováním specifického regionu virového genomu.

Primární infekce stejně jako reaktivace či reinfekce je u imunokompetentních jedinců obvykle asymptomatická, nicméně existují vzácné případy závažných, a dokonce i fatálních CMV infekcí u dříve zcela zdravých dětí a dospělých.14

Imunosuprimovaní pacienti (zejména příjemci orgánů) mají signifikantně vyšší mortalitu i morbiditu, a to jak po primární CMV infekci získané z dárcovských orgánů či krevních produktů, tak po reaktivaci a reinfekci.15 Cytomegalovirová hepatitida je charakterizována přítomností zvýšených hodnot jaterních enzymů, bilirubinu, absencí jiných příčin hepatitidy a detekcí CMV v jaterní biopsii (izolací viru, metodou PCR, imunohistochemicky nebo in situ hybridizací).

Detekce CMV DNA v krvi metodou PCR je nedostatečná, neboť prokáže pouze přítomnost virémie. Požadován je nález CMV v jaterní tkáni. Novorozenecká hepatitida se může manifestovat v terénu růstové retardace a závažné neurologické symptomatologie příznaky, jako např. hepatosplenomegalií, cholestatickým ikterem, trombocytopenií, petechiemi a elevací jaterních enzymů. Ačkoli má hepatitida tendenci spontánně vymizet, může mortalita dosáhnout až 10 % a mohou přetrvávat neurologické příznaky.16

U mladých dospělých může primoinfekce CMV svým klinickým obrazem zahrnujícím febrilie, slabost, faryngitidu, lymfadenopatii a lymfocytózu napodobovat infekční mononukleózu. Odhaduje se, že 79 % případů infekční mononukleózy je způsobeno virem Epsteina-Barrové (EBV) a zbylých 21 % akutní CMV infekcí.

Pacienti s akutní CMV mononukleózou jsou obvykle starší (věk nad 30 let). Febrilie a schvácenost u nich trvají déle, průměrně sedm až osm týdnů. Typické jsou změny v krevním obraze (leukocytóza) a zejména v diferenciálním rozpočtu bílých krvinek, kde nalézáme převahu lymfocytů a monocytů nad granulocyty, eventuálně atypické lymfocyty.

Atypická lymfocytóza může být zpožděna o několik týdnů, ale poté může perzistovat řadu měsíců. U imunokompetentních pacientů s CMV mononukleózou je symptomatická hepatitida vzácná, abnormality v jaterních funkcích se však vyskytují až u dvou třetin akutních CMV infekcí. Výrazná žloutenka je patrná pouze asi u 10 % nemocných a k ikteru může přispívat i hemolytická anémie. Při těchto klinických příznacích je CMV hepatitida vysoce pravděpodobná a diagnóza je potvrzena vysokými koncentracemi protilátek ve třídě IgM a sérokonverzí ve třídě IgG. Vzhledem k nízké senzitivitě u imunokompetentních pacientů má CMV pp65 antigenémie pouze malý diagnostický význam.

Virémie CMV je obvykle nízká a nekoreluje se závažností klinického stavu. V histologii jaterní tkáně prokazujeme infiltraci portálních oblastí mononukleáry společně s obrovskými buňkami, mikroskopickými granulomy a ložisky nekrózy. Buňky tvaru "sovích očí" jsou vzácné, častěji se vyskytují v epiteliích žlučovodů, zatímco v hepatocytech mohou zcela chybět.17

U imunokompromitovaných pacientů s AIDS nebo po transplantaci je CMV hepatitida obvykle manifestací diseminovaného onemocnění. S probíhající primární infekcí je také signifikantně spojena nízká avidita IgG protilátek. Vysoce suspektní pro CMV infekci imunokompetentních jedinců je nález virémie (CMV DNA).

Pro diagnostiku akutní systémové infekce je vhodné provádět přímý průkaz CMV ze vzorků tkáně, bronchoalveolární laváže nebo moči. K diagnostice invazivního onemocnění je nezbytné histopatologické vyšetření vzorku infikované tkáně. V plicích, hepatocytech, Kupfferových buňkách nebo epitelech žlučovodů můžeme histologickým vyšetřením nalézt typické solitární velké intranukleární inkluze, které dávají buňkám vzhled "sovích očí".3 K léčbě systémové CMV infekce se v současnosti užívají antivirotika ganciclovir, foscarnet a cidofovir.

Lékem první volby zůstává nadále ganciclovir. Nezbytné je správné dávkování léků, neboť poddávkování může vést k rozvoji rezistence.

Léčba symptomatické CMV infekce ganciclovirem podávaným intravenózně trvá obvykle dva až čtyři týdny. Riziko relapsu se odhaduje kolem 25-30 %. Pokud je v průběhu ganciclovirové terapie detekována rezistentní forma CMV, je alternativou léčby foscarnet a cidofovir.16

Největší riziko CMV infekce mají séronegativní příjemci transplantátu jater od séropozitivních dárců. Recentní studie ukazují, že po indukční 14denní intravenózní léčbě může být následné perorální podávání gancicloviru stejně účinné pro dlouhodobou profylaxi CMV infekce jako prolongované intravenózní podávání.

Podčeleď gamma herpes virů (Gammaherpesvirinae)

Virus Epsteina-Barrové

Virus Epsteina-Barrové (EBV, HHV-4) je ubikvitní virus, který způsobuje infekční mononukleózu a má vztah k některým nádorovým onemocněním (Burkittův lymfom, nasofaryngeální karcinom, lymfom mozku u imunokompromitovaných pacientů). Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo zdravý nosič viru. Virus se vylučuje slinami. Přenáší se zejména přímým kontaktem (líbáním, u vnímavých dětí sdílením společných předmětů či stravy), méně často krví, ale nakažlivost není vysoká. Vyskytuje se převážně v dětském věku a u mladistvých. Po primární infekci zůstává virus celoživotně v hostiteli. Anamnestické protilátky proti EBV jsou detekovatelné u více než 90 % světové populace.

Virus perzistuje v latentní formě, během níž jeho genom cirkuluje v jádru a je replikován ve formě episomů enzymovým mechanismem hostitelské buňky. Virus Epsteina-Barrové způsobuje až 1 % nádorů celosvětově a 5,6 % všech malignit způsobených infekcí. Většina nádorů způsobených EBV je spojena s latentní infekcí a latentní genovou expresí.3

Ve vyspělých zemích dochází k polovině primárních infekcí do pěti let věku, další vlna infekce pak hrozí v druhé životní dekádě. Většina známek a symptomů akutní EBV infekce (infekční mononukleózy) u imunokompetentních jedinců je způsobena imunitní aktivací, která je zaměřena na lymfocyty B exprimující EBNA (EBNA-expressing B cells) a na EBV transformované mononukleáry.

Infekční mononukleóza je charakterizována febriliemi, bolestmi v krku, lymfadenopatií a splenomegalií, heterofilními protilátkami a mononukleární leukocytózou s atypickými lymfocyty.

Nejtypičtějším projevem je anginózně uzlinová forma, která se projevuje jako povlaková angína se zvětšením uzlin. Lymfadenopatie postihuje zejména krční a podčelistní uzliny, někdy bývá generalizovaná. Ve většině případů, a to až u 80-90 % pacientů, nalézáme přechodně zvýšené jaterní enzymy, které se spontánně normalizují.

U nemocných starších 40 let mohou být hlavními příznaky abdominální bolest, febrilie, elevace jaterních aminotransferáz a alkalické fosfatázy. Žloutenka s jasným obrazem cholestázy může být přítomna v 5-7 % případů. Histopatologie ukazuje minimální otok ("nabobtnání") a "vakuolizaci" hepatocytů a biliárních duktů s pleomorfní lymfocytární a monocytární portální infiltrací, biliární městnání je vzácné.

U imunokompetentních jedinců s infekční mononukleózou je těžká hepatitida vzácná. Většina případů těžkého a letálního poškození jater byla pozorována u imunokompromitovaných pacientů s X-vázanou (Duncanovou) lymfoproliferativní chorobou, která má často za následek fulminantní hepatitidu v době primoinfekce EBV. "Chronická" hepatitida bývá provizorně spojována s primární nebo chronickou EBV infekcí.

Jaterní histologie u těchto pacientů ukazuje portální a intrasinusoidální mononukleárně zánětlivou infiltraci (zejména lymfocyty B a T s ojedinělými plazmatickými buňkami) a tukové změny, bez signifikantní nekrózy nebo strukturálního poškození hepatocytů. Metodou PCR je možné prokázat přítomnost EBV infekce v jaterní tkáni. Nicméně specificita těchto technik může být snížena přítomností cirkulujících lymfocytů nesoucích EBV.

Paradox, že virus perzistuje v lymfocytech infiltrujících játra, a ne v hepatocytech, které postrádají CD21 receptor pro EBV, zůstává neobjasněn. Jelikož dobře nerozumíme mechanismům EBV hepatitidy, postrádáme pro ni také spolehlivá diagnostická kritéria.

Poslední data naznačují, že diagnostika akutní a chronické EBV hepatitidy by měla být založena na kombinaci čtyř parametrů - zvýšených jaterních enzymech, sérologii naznačující aktivní EBV infekci, typických histopatologických změnách a průkazu virového genomu v jaterní tkáni.

K dispozici není kauzální terapie, léčba je především symptomatická (antipyretika, vitaminy, nosní kapky...). Součástí léčby je klidový režim a šetřící strava.

V metaanalýze pěti randomizovaných studií nebyl prokázán signifikantní přínos léčby aciclovirem u mírné, střední ani těžké infekční mononukleózy. Závažné potransplantační hepatitidy způsobené EBV léčíme aciclovirem a ganciclovirem. 3,4,18

V souborném článku jsme chtěli upozornit na možnost závažného postižení jater širokou škálou herpetických virů, a to zejména u imunosuprimovaných pacientů. Dále poukazujeme na současný stav diagnostiky a léčby systémových onemocnění vyvolaných herpetickými viry.

Literatura

1. Beneš J, et al. Infekční lékařství, 1. vyd. Praha: Galén 2009, s. 177.
2. Sherlocková S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2004, s. 267-285.
3. McIntyre N, et al. Textbook of hepatology - from basic science to clinical practice, third edition, Section 9 Viral infections of the liver. Oxford: Blackwell Publishing 2007, s. 957-988.
4. Dostál V, et al. Infektologie. Praha: Karolinum, 2004.
5. Riediger C, Sauer P, Matevossian E, et al. Herpes simplex virus sepsis and acute liver failure. Clin Transplant 2009;23(Suppl 21):37-41
6. Verma A, Dhawan A, Zuckerman M, et al. Neonatal herpes simplex virus infection presenting as acute liver failure: prevalent role of herpes simplex virus type I. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:282-286.
7. Ozokcu L, de Bruijckere LM, Jansen J, et al. Herpes simplex virus hepatitis; rare in immunocompetent patients. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A55.
8. Montalbano M, Slapak-Green GI, Neff GW. Fulminant hepatic failure from herpes simplex virus: post liver transplantation acyclovir therapy and literature review. Transplant Proc 2005;37:4393-4396.
9. Longerich T, Eisenbach C, Penzel R, et al. Reccurent herpes simplex virus hepatitis after liver retransplantation despite acyclovir therapy. Liver Transpl 2005;11:1289-1294.
10. Hackanson B, Zeiser R, Bley TA, et al. Fatal varicella zoster virus encephalitis in two patients following allogenic hematopoietic stem cell transplantation. Clin Transplant 2005;19:566-570.
11. Hyvernat H, Roger P-M, Pereira C, et al. Fatal varicella hepatitis in an asthmatic adult after short-term corticosteroid treatment. Eur J Intern Med 2005;16;361-362.
12. Marešová V. Varicella, klinický průběh a možnosti prevence. Vakcinologie 2007;1:122-122.
13. Roháčová H. Onemocnění vyvolaná virem varicella zoster. Pediatr Prax 2005;6:284-286.
14. Kusne S, Shapiro R, Fung J. Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999;1:187-203.
15. Lautenschlager I. CMV infection, diagnosis and antiviral strategies after liver transplantation. Transpl Int 2009;22:1031-1040.
16. Tezer H, Seçmeer G, Kara A, et al. Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir treatment in immunocompetent children. Turk J Pediatr 2008;50:228-234.
17. Fernández-Ruiz M, Munos-Codoceo C, López-Medrano F, et al. Cytomegalovirus myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult: successful treatment with oral valganciclovir. Intern Med 2008;47:1963-1966.
18. Dienes HP, Drebber U. Current problems of hepatitis. Pathologe 2008;29(Suppl 2):286-289.

Zdroj: Medicína po promoci