Co pomáhá zájmu pacienta?
Hana Brixi píše pro Medical Tribune sérii článků o reformě zdravotnictví, které mohou sloužit jako náměty k povolební diskusi.
1) Řízená konkurence mezi zdravotními zařízeními o kontrakty s informovanými plátci. A dohled plátců na zdravotníky ve věci výběru, kvality i nákladů péče. Informovaným plátcem může být pojišťovna nebo specializovaný úřad. Jeho úlohou je udělovat kontrakty (ať už soukromým, neziskovým nebo státním) zdravotním zařízením podle přísných kritérií kvality, dostupnosti a ceny péče; a také podle těchto kritérií na zdravotní zařízení dohlížet.
Zkušenosti ukazují, že pro standardní péči jedna taková pojišťovna nebo úřad v zemi stačí, a že „monopolní plátce“ je nejúspěšnějším modelem pro kontrolu nákladů ve zdravotnictví.
Monopol v oblasti plateb je totiž velmi efektivní pro nastavení řízené konkurence mezi
zdravotními zařízeními a pro vyjednávání nižších cen. Monopolní platební systém postavený na daních (státním rozpočtu) spíše než pojistných příspěvcích je podle mezinárodních zkušeností v tomto směru nejefektivnější. Dobrým příkladem je Kanada, kde stát financuje zdravotnictví, a kde lékaři, ordinace a nemocnice konkurují o kontrakty a jsou vystaveny tvrdému dohledu.
2) Pomáhá finanční zainteresovanost pacienta. Finanční spoluúčast do úrovně 20% celkových léčebných nákladů - s určitým nominálním stropem na rok a výjimkami pro nízkopříjmové domácnosti - se mezinárodně pokládá za nutnou podmínku pro omezení plýtvání, pro efektivní léčbu a pro zvýšení zájmu o prevenci i celkovou péči o zdraví. Nesprávné nastavení poplatků může mít dalekosáhlé negativní důsledky. Příkladem je zavádění zdravotních poplatků bez přiměřeného zastropování a výjimek pro chudé v rozvojových zemích v 90. letech. Vysoce účinná péče (jako například účinná preventivní péče včetně pravidelných prohlídek
a očkování, zdravotní péče pro děti a včasná léčba chronických onemocnění), která může
odvrátit vážné zdravotní potíže v budoucnosti, by měla být ze spoluúčasti vyňata.
3) Pomáhá zainteresovanost lékařů a plátců na prevenci a zdravotní osvětě. Důležitým cílem zdravotní politiky státu a působení pojišťoven a zdravotníků musí být předcházet budoucím potřebám nákladné léčby. Zdravá životospráva a prevence jsou tou nejefektivnější cestou ke zdraví i k odvrácení finanční krize ve zdravotnictví. Stát a pojišťovny se musí podílet na informovanosti veřejnosti a například nastavit odměňování lékařů tak, aby odráželo i jejich úspěšnost v prevenci a včasné léčbě.
Mezinárodní zkušenosti potvrzují, že systém odměňování zdravotního personálu a zdravotních zařízení (nehledě na to, jestli jsou v soukromém nebo veřejném sektoru) ovlivňuje jejich rozhodování o diagnóze a léčbě. Jsou lékaři zainteresováni na tom, aby zvýšili obsazenost nemocničních lůžek nebo na tom, aby třeba radou pomohli k prevenci, včasné léčbě a odvrácení nebezpečí hospitalizace?
Podle nedávných analýz nemají například zdravotníci v USA zájem na poskytování poradenství a péče, které snižují riziko budoucí hospitalizace. Naopak. Nemocnice, které jsou v oblasti prevence a včasné i návazné léčby méně iniciativní, mají vyšší obsazenost lůžek a tím také vyšší zisk. Odměňování podle objemu výkonů a náročnosti péče nepřímo zvyšuje množství poskytovaných úkonů, míru hospitalizace v nemocnicích a spotřebu nákladných léků, a oslabuje preventivní programy a programy veřejného zdraví a může přispět k podceňování chronických onemocnění a jejich včasné a levné léčby. Způsobuje celkově vyšší náklady na léčbu a celkově vyšší výdaje na zdravotnictví, včetně přímých výdajů z kapes pacientů.
Na opačné straně spektra, kapitace (fixní měsíční úhrada podle počtu pacientů) nebo fixní
plat někdy korelují s nepostačující péčí pro pacienta. Stanovení plateb podle diagnózy sice zkracují dobu hospitalizace ale mají za účinek tendenci posunout diagnózu směrem k těm lépe placeným.
Systém odměňování zdravotníků, který zohledňuje kvalitu (například na základě údajů ve zdravotních záznamech) není také neprůstřelný. Podle zkušeností z USA, např. lékaři, kteří dostávali prémii za účinnou kontrolu cukru v krvi diabetiků, opomínali pacientům před vstupním testem připomenout nutnost odebírat krev ráno nalačno. Rozbor krve tedy u některých zdravých jedinců vykázal zvýšenou hladinu krve, kterou lékař posléze mohl „účinně kontrolovat“.
Empirický výzkum navíc ukazuje, že zdravotníci se často chovají jinak, než by odpovídalo ekonomickým zákonitostem. Je zřejmé, že kromě finančních motivů ovlivňují práci lékařů
také jiné faktory, o kterých je zatím málo dostupných analýz. Motivace zdravotníků a zdravotních zařízení zůstává jednou z nejobtížnějších otázek ve zdravotnictví. A reforma odměňování zdravotníků – odměňování finanční i nefinanční – jednou z nejdůležitějších oblastí zdravotních reforem.
Závěr: Odvahu a nadhled politikům
Hlavním problémem do budoucnosti přesné vyvážení rozsahu standardní a nadstandardní
péče, druhu a výše spoluúčasti, výše nominálního stropu na spoluúčast, a výše daní a
zdravotních příspěvků je rovnicí o mnoha neznámých. I když má několik možných řešení
nalézt je a vybrat v souladu s finanční udržitelností a preferencemi občanů je obtížné. Výběr
řešení bude vyžadovat morálně, ekonomicky a politicky přijatelný kompromis ohledně práva člověka na zdraví a péči. Ostatní záležitosti, včetně nastavení zainteresovanosti pacienta a zdravotníků a řízené konkurence mezi zdravotními zařízeními by měly být rozpracovány odborníky (nejlépe mnoha-oborovým týmem zahrnujícím ekonomy, lékaře, psychology, sociology a další) v
konzultaci s pacienty a širokou veřejností. Podmínkou úspěchu bude pragmatičnost bez
intervence ideologie nebo politiky.
Zdroj: www.tribune.cz